外科学 · G-11
移植の基本概念・脳死・適応・免疫抑制
Transplantation: basic concepts, brain death, indications, and immunosuppression
🧠 全体像：移植医療は、不可逆的臓器不全に対して臓器機能を置き換える治療である。脳死判定brain death determination脳死判定（brain death determination）brain death determination（脳死判定）・ドナー管理・HLA適合・拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）・腎および膵移植 pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation） pancreas transplantation（膵移植） 手技・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の詳細はG/10 移植の基礎概念（総論common features総論（common features）common features（総論）・脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）・適応・免疫抑制）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 移植の分類と虚血時間 | 自家autologous自家（autologous）autologous（自家）・同系・同種homologous同種（homologous）homologous（同種）・異種heterologous異種（heterologous）heterologous（異種）、および同所性（肝・心・肺）と異所性（腎・膵）を区別する。温阻血時間warm ischemia time 温阻血時間（warm ischemia time）warm ischemia time（温阻血時間） と冷阻血時間 cold ischemia time 冷阻血時間（cold ischemia time） cold ischemia time（冷阻血時間） を最小化する | G/10 移植とは何か・臓器保存と虚血時間 |
| 脳死判定brain death determination 脳死判定（brain death determination）brain death determination（脳死判定） と同意制度 | 不可逆的脳障害の原因確定・交絡因子confounding factor 交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子） 除外・昏睡・脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） 消失・無呼吸テストapnea test 無呼吸テスト（apnea test）apnea test（無呼吸テスト） で判定する1。同意制度には明示的同意 explicit consent 明示的同意（explicit consent） explicit consent（明示的同意） と推定同意 presumed consent 推定同意（presumed consent） presumed consent（推定同意） がある2 | G/10 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） と法的枠組み |
| ドナー管理と心停止後提供 donation after circulatory death心停止後提供（donation after circulatory death） donation after circulatory death（心停止後提供） | 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 下の交感神経嵐 sympathetic storm交感神経嵐（sympathetic storm） sympathetic storm（交感神経嵐）・血管拡張・尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）・低体温を管理する。心停止後提供donation after circulatory death 心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） では循環停止 circulatory arrest 循環停止（circulatory arrest） circulatory arrest（循環停止） 後に一定時間（ASTS推奨は5分間）観察して自己心拍再開 return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC） return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） がないことを確認する3 | G/10 提供者の管理・心停止後提供donation after circulatory death心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） |
| HLA適合と拒絶反応 transplant rejection拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） | 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）・急性T細胞関連・抗体関連・慢性病変を区別し、腎移植生検はBanff分類の病変スコアで評価する4 | G/10 HLA・拒絶の免疫学的基礎 |
| 腎移植・膵移植pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation）pancreas transplantation（膵移植） と他臓器移植 | 腎移植は腸骨窩 iliac fossa 腸骨窩（iliac fossa） iliac fossa（腸骨窩） 腹膜外へ異所性移植 heterotopic transplantation 異所性移植（heterotopic transplantation） heterotopic transplantation（異所性移植） し、静脈・動脈・尿管を再建する。急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）を含む肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） や1型糖尿病に対する膵移植 pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation） pancreas transplantation（膵移植） の適応と再建を理解する | G/10 腎移植・他の臓器の移植 |
| 免疫抑制療法と長期合併症 | 導入（バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ）、ATG）と維持（カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） ＋抗増殖薬 antiproliferative agent 抗増殖薬（antiproliferative agent） antiproliferative agent（抗増殖薬） ±ステロイド）を組み合わせ、日和見感染・悪性腫瘍・糖尿病や腎毒性などの薬剤毒性を監視する | G/10 免疫抑制 |
flowchart TD
A["不可逆的脳障害の原因確定と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confounding factor'>交絡因子</span>除外"] --> B["昏睡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem reflex'>脳幹反射</span>消失・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apnea test'>無呼吸テスト</span>の確認"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ donation'>臓器提供</span>とは独立した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='declaration of death'>死亡宣告</span>"]
C --> D["ドナー管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ procurement'>臓器摘出</span>・冷保存・配分"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>受容者</span>での血管・排泄路再建と再灌流"]
E --> F["導入・維持免疫抑制と拒絶・感染・腫瘍の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-term surveillance'>長期監視</span>"]まとめ
- 脳死判定brain death determination 脳死判定（brain death determination）brain death determination（脳死判定） は臓器提供 organ donation 臓器提供（organ donation） organ donation（臓器提供） の意思決定から独立して行い、法域ごとの基準（ハンガリー規則と米国2023年合同ガイドラインなど）を区別する1。
- ドナー管理、臓器配分、HLAと拒絶反応 transplant rejection拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応）、腎・膵移植pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation）pancreas transplantation（膵移植） の再建法、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の作用点 target 作用点（target） target（作用点） と副作用の詳細はG/10 移植の基礎概念（総論common features総論（common features）common features（総論）・脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）・適応・免疫抑制）を参照する。
出典
- 1.Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guideline（American Academy of Neurology / American Academy of Pediatrics / Child Neurology Society / Society of Critical Care Medicine・2023）脳死判定の前提（深部体温36度以上、成人は収縮期血圧100 mmHg以上かつ平均血圧75 mmHg以上、鎮静薬は半減期の5倍以上の経過）、無呼吸テストの陽性基準（呼吸なし、pH 7.30未満、PaCO2 60 mmHg以上かつ基礎値より20 mmHg以上上昇）、成人は診察1回・小児は12時間以上あけた2回、判定医は訓練を受けていれば神経内科医に限定されないこと、補助検査は臨床評価を安全に完遂できないときに限る（推奨は4血管造影・核医学・成人の経頭蓋ドプラで、脳波・CT血管造影・MRIは非推奨）閲覧 2026-10-12
- 2.Comparison of organ donation and transplantation rates between opt-out and opt-in systems（Kidney International（2023年にcorrigendumが公表されている）・2019）死後の臓器提供における同意方式は国により、本人の明示的同意を要するオプトイン（明示的同意）方式と、拒否の意思表示がない限り同意とみなす推定同意（オプトアウト）方式に分かれ、各国をいずれかに分類したこと。閲覧 2026-08-26
- 3.ASTS Position Statement on a 5-Minute Observation Period（American Society of Transplant Surgeons・2024）循環死後提供（donation after circulatory death）では、自己心拍再開（オートレサシテーション）が起こらないことを確認するため、循環停止後5分間の観察時間を置くことを推奨していること。閲覧 2026-08-26
- 4.A 2018 Reference Guide to the Banff Classification of Renal Allograft Pathology（Transplantation (Roufosse C, et al.)・2018）腎移植の拒絶反応は、糸球体炎・間質炎・尿細管炎・動脈内膜炎・傍尿細管毛細血管炎・C4d染色などの生検所見（病変スコア）を組み合わせて、抗体関連拒絶・境界病変・T細胞関連拒絶などの診断カテゴリーへ分類するBanff分類で標準化されていること。閲覧 2026-08-26