移植の基本概念・脳死・適応・免疫抑制

🧠 全体像：移植医療は、不可逆的臓器不全に対して臓器機能を置き換える治療である。成功には「適切な候補選択、ドナー・レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） 適合、拒絶予防、感染・悪性腫瘍・薬剤毒性の監視」が必要で、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 判定と臓器提供の意思決定は明確に分離する。

移植の種類

腎、肝、心、肺、膵、小腸などの固形臓器と、造血幹細胞・組織移植を区別する。

脳死／神経学的基準による死

脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）／神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 基準による死（brain death/death by neurologic criteria：BD/DNC）は、既知の不可逆的脳障害により、昏睡、脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） 消失、自発呼吸消失が確認された死である。

前提条件

• 不可逆的な脳障害の原因が確立している
• 低体温、低血圧、鎮静薬・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）・中毒、重い代謝異常など交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） を除外
• 検査を安全かつ標準化して実施できる

臨床判定

flowchart TD
    A["不可逆的脳障害の原因を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confounding factor'>交絡因子</span>を除外"]
    B --> C["昏睡と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>を評価"]
    C --> D["瞳孔・角膜・眼球・咽頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apnea test'>無呼吸試験</span>で自発呼吸消失を確認"]
    E --> F["法令・施設手順に従いBD/DNCを宣告"]

画像検査で脳障害を示すこと自体は、臨床判定の代わりにならない。補助検査は、臨床診察または無呼吸試験 apnea test 無呼吸試験（apnea test） apnea test（無呼吸試験） を完遂 completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂）・解釈できない場合などに限定し、検査法は法域と最新指針に従う。例えば2023年のAAN/AAP/CNS/SCCM指針では、脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） は脳幹機能を評価できないため補助検査として許容されず、脳血流cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流） を評価する所定の検査が選択される。補助検査を一律に追加するのではなく、その法域で認められた方法を必要時に用いる。

⚠️ BD/DNCの判定は臓器提供の有無と独立して行う。判定者の資格、必要な診察回数、補助検査は国・地域の法令に従う。

💡 国によって具体的な基準は異なる。 例えば米国の現行ガイドライン（2010年AAN成人版・2011年小児版を置き換えた2023年合同ガイドライン）では、成人は最低1回の診察でBD/DNCと判定でき、小児は2名の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がそれぞれ独立して行う診察を最低12時間あけて2回必要とする。判定者は神経内科医に限定されず、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 医なども担いうる。補助検査は診察項目のいずれかを安全に評価できない場合に限って用いる¹。

💡 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 後提供（DBD）と循環死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 提供（DCD）は同じデッドドナー・ルールの下でも手順が異なる。 DBDでは脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） の判定をもって死亡しているため心停止を待つ必要はないが、DCDでは生命維持を中止した後の心停止を待ち、自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） （オートレサシテーション）が起こらないことを確認するため、循環停止後に一定の観察時間を置く。米国移植外科学会は5分間の観察時間を推奨している²。

💡 死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 提供の同意方式も国によって異なる。 本人の明示的同意を要するオプトイン方式と、拒否の意思表示がない限り同意とみなす推定同意（オプトアウト）方式があり、どちらを採るかは国ごとに異なる³。

移植適応の概念

単一の診断名やNYHANYHA（New York Heart Association）分類だけで決めず、不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）、予測生存、全身状態、感染・悪性腫瘍、依存症、服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） 可能性、他治療other treatments 他治療（other treatments）other treatments（他治療） との比較を移植チームで評価する。

適合性と配分

• ABO血液型ABO blood groupABO血液型（ABO blood group）ABO blood group（ABO血液型）、HLAHLA（human leukocyte antigen）、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA) ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体） を臓器別に評価する。
• HLA適合の重要度は腎・造血幹細胞などで特に高い。
• 臓器配分は緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）、待機elective 待機（elective）elective（待機） 時間、適合性、予測利益など透明な制度に従う。
• 生体ドナーliving donor 生体ドナー（living donor）living donor（生体ドナー） は独立した評価、十分な同意、強制・金銭的誘因の排除、長期追跡が必要である。

拒絶反応

「急性＝常に術後数週」と固定せず、移植後いつでも起こり得る。

💡 腎移植では拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） がBanff分類で標準化されている。 生検所見（糸球体炎・間質炎・尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎）・動脈内膜炎などの病変スコア）を組み合わせ、抗体関連拒絶・境界病変・T細胞関連拒絶などの診断カテゴリーへ分類する⁴。

免疫抑制

主要な合併症

• 日和見感染、CMVCMV（cytomegalovirus）などのウイルス再活性化 viral reactivationウイルス再活性化（viral reactivation） viral reactivation（ウイルス再活性化）
• 移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）、皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） など
• カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） による腎毒性、神経毒性、高血圧
• 糖尿病、脂質異常、骨疾患
• 骨髄抑制、創傷治癒障害、薬物相互作用

予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、感染予防薬、がん検診、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）、腎機能・代謝を継続監視する。発熱時は感染と拒絶の双方を考え、自己判断で免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を中断しない。

まとめ

• 移植は候補選択、適合、配分、免疫抑制、長期監視long-term surveillance 長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視） から成る。
• BD/DNCは臓器提供と独立し、臨床診察と無呼吸試験 apnea test 無呼吸試験（apnea test） apnea test（無呼吸試験） を軸に判定する。
• 補助検査は臨床診察・無呼吸試験apnea test 無呼吸試験（apnea test）apnea test（無呼吸試験） を完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） できない場合などに限定し、法域で認められた方法を用いる。
• 拒絶は抗体関連とT細胞関連を含み、時期だけで分類しない。
• 感染、悪性腫瘍、薬剤毒性を拒絶予防と同時に管理する。