1型糖尿病

🧠 全体像：1型糖尿病は、自己免疫によって膵β細胞 pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell） pancreatic beta cell（膵β細胞） が失われ、生命維持に必要なインスリンが絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） に不足する疾患である。自己抗体陽性の無症候期から顕性糖尿病 overt diabetes 顕性糖尿病（overt diabetes） overt diabetes（顕性糖尿病） まで段階的に進み、発症後は基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を切らさず、食事・運動・体調に合わせて追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） を調整する。

定義

1型糖尿病は、主に自己免疫性β細胞破壊によって内因性インスリン分泌 endogenous insulin secretion 内因性インスリン分泌（endogenous insulin secretion） endogenous insulin secretion（内因性インスリン分泌） が高度に低下する糖尿病である。小児だけでなく成人にも発症し、成人では進行が緩徐なこともある。

年齢、体格、DKADKA（diabetic ketoacidosis）の有無だけで病型を決めない。肥満を伴う1型糖尿病、DKAを来す2型糖尿病、単一遺伝子糖尿病monogenic diabetes単一遺伝子糖尿病（monogenic diabetes）monogenic diabetes（単一遺伝子糖尿病）、膵疾患関連糖尿病pancreatogenic diabetes 膵疾患関連糖尿病（pancreatogenic diabetes）pancreatogenic diabetes（膵疾患関連糖尿病） もあるため、臨床像、自己抗体、Cペプチドを統合する。

病態と自然史

HLAHLA（human leukocyte antigen）-DR・DQなどの遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） に環境因子が重なり、自己反応性T細胞autoreactive T cell 自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞） を中心とする免疫応答がβ細胞を破壊する。膵島自己抗体islet autoantibodies 膵島自己抗体（islet autoantibodies）islet autoantibodies（膵島自己抗体） は病態の実行因子というより、膵島自己免疫islet autoimmunity 膵島自己免疫（islet autoimmunity）islet autoimmunity（膵島自己免疫） が進行していることを示す重要な指標である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoreactive T cell'>自己反応性T細胞</span>によるβ細胞障害"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='islet autoantibodies'>膵島自己抗体</span>が出現"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin secretion'>インスリン分泌</span>能が進行性に低下"]
    E --> F["糖取り込み低下・糖新生亢進"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketogenesis'>ケトン体産生</span>亢進"]
    F --> H["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span>・脱水"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic ketoacidosis, DKA'>糖尿病性ケトアシドーシス</span>"]

インスリン欠乏absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏） 下では、血中に糖があっても筋・脂肪組織は飢餓状態 starvation 飢餓状態（starvation） starvation（飢餓状態） となる。糖新生、グリコーゲン分解glycogenolysisグリコーゲン分解（glycogenolysis）glycogenolysis（グリコーゲン分解）、脂肪分解lipolysis 脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解） が進み、高血糖とケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） が同時に生じる。

⚠️ 抗GAD65抗体 GAD65 antibody GAD65抗体（GAD65 antibody） GAD65 antibody（GAD65抗体） は神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） とも共有される。 高力価の同抗体はスティッフパーソン症候群stiff person syndromeスティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群）・小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）・辺縁系脳炎limbic encephalitis 辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎） でも検出され、逆にこれらの神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） 患者には1型糖尿病の合併が多い。⭐ 糖尿病スクリーニングで見つかる低〜中等度の陽性は神経症状を説明しない——抗GAD65抗体 GAD65 antibodyGAD65抗体（GAD65 antibody） GAD65 antibody（GAD65抗体）の項で力価の水準を確かめる。

病期

複数の自己抗体が持続する第1・2期は第3期へ進行するリスクが高い。専門施設では代謝状態 metabolic state 代謝状態（metabolic state） metabolic state（代謝状態） を追跡し、適格例に発症遅延治療 disease-delaying therapy 発症遅延治療（disease-delaying therapy） disease-delaying therapy（発症遅延治療） や臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を検討する。

単独でも確認されたIA-2抗体 IA-2 antibody IA-2抗体（IA-2 antibody） IA-2 antibody（IA-2抗体） 陽性は進展リスクが高いため、複数抗体陽性に準じて代謝状態 metabolic state 代謝状態（metabolic state） metabolic state（代謝状態） を監視する。

臨床像

• 多尿、夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） の再出現、口渇、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、脱水。
• 体重減少、倦怠感、多食polyphagia多食（polyphagia）polyphagia（多食）、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）。
• 霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、創傷治癒遅延。
• 悪心、嘔吐、腹痛、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、意識変容はDKAを示唆する。

成人発症例では症状が緩徐で、当初2型糖尿病と誤分類されることがある。一方、小児では短期間でDKAへ進むことがあるため、夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） 再発と体重減少を見逃さない。

診断

糖尿病の確認

明白な高血糖がない無症候者では、同日または別日の2つ目の異常結果で確認する。強い症状やクリーゼがある場合は、確認検査confirmatory test 確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査） のために治療を遅らせない。

HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）は溶血、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・輸血、妊娠、透析、赤血球寿命異常altered red blood cell lifespan赤血球寿命異常（altered red blood cell lifespan）altered red blood cell lifespan（赤血球寿命異常）、一部のヘモグロビン異常 hemoglobin variant ヘモグロビン異常（hemoglobin variant） hemoglobin variant（ヘモグロビン異常） で実際の血糖と乖離し得る。

病型の確認

flowchart TD
    A["新規糖尿病＋1型を疑う臨床像"] --> B["GAD抗体を測定"]
    B --> C{"陽性か"}
    C -->|"陽性"| D["自己免疫性1型を支持"]
    C -->|"陰性でも疑いが残る"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IA-2 antibody'>IA-2抗体</span>・ZnT8抗体を追加"]
    E --> F["同時血糖を伴うCペプチドを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contextualization'>文脈化</span>"]
    F --> G["2型・単一遺伝子・膵疾患関連を再評価"]
    D --> H["必要なインスリンを直ちに開始"]
    G --> H

GAD抗体を第一に、必要に応じIA-2抗体 IA-2 antibodyIA-2抗体（IA-2 antibody） IA-2 antibody（IA-2抗体）、ZnT8抗体、インスリン未投与ならインスリン自己抗体 insulin autoantibody インスリン自己抗体（insulin autoantibody） insulin autoantibody（インスリン自己抗体） を調べる。自己抗体陰性の1型糖尿病もあるため、陰性だけで除外しない。

Cペプチドは内因性インスリン分泌 endogenous insulin secretion 内因性インスリン分泌（endogenous insulin secretion） endogenous insulin secretion（内因性インスリン分泌） の指標で、同時血糖、食事、腎機能、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） と合わせて解釈する。高血糖緊急症hyperglycemic emergency 高血糖緊急症（hyperglycemic emergency）hyperglycemic emergency（高血糖緊急症） の直後や発症早期の値だけでインスリンを中止しない。

糖尿病性ケトアシドーシス

DKAは高血糖、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスの組合せである。感染、インスリン中断、ポンプ・注入セット障害、未診断の1型糖尿病が主な誘因となる。

治療ではABCDE評価、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、持続静注インスリン、K補充を並行し、血糖だけでなく血中ケトン、pH、HCO3⁻、Na、K、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） を反復する。血糖が先に低下したらブドウ糖を追加し、ケトアシドーシスketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス） が解消するまでインスリンを継続する。

小児ではインスリンの初回大量静注を避け、脳障害を疑う頭痛、徐脈、意識低下があれば画像を待たず緊急治療する。

長期治療

インスリンと血糖モニタリング

1型糖尿病では、基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン） 療法または持続皮下インスリン注入 continuous subcutaneous insulin infusion, CSII 持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII） continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入） が必須である。利用可能で安全に運用でき、本人の希望・能力に合う場合は、自動インスリン投与automated insulin delivery, AID 自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID）automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与） を優先し、持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM 持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング） と組み合わせる。

運動、月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）、感染、摂取量、腎機能、成長・思春期で必要量は変わる。本人・家族が炭水化物量、補正係数、運動時調整、機器トラブル時の注射代替を理解できるよう教育する。

治療目標

目標は個別化するが、多くの非妊娠成人ではHbA1c 7%未満、CGMの70〜180 mg/dLにある時間70%超が一つの目安となる。70 mg/dL未満の時間を4%未満、54 mg/dL未満を1%未満に抑え、低血糖リスクが高ければ安全側へ調整する。

低血糖とシックデイ

• 低血糖の症状、速効性fast-acting 速効性（fast-acting）fast-acting（速効性） 糖質による治療、再測定、重症時のグルカゴンを本人と周囲へ教育する。
• シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） でも基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を止めず、血糖とケトンを頻回測定し、水分を確保する。
• 持続する嘔吐、ケトン上昇、呼吸異常、意識変容、補正に反応しない高血糖では早期受診する。
• ポンプでは作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） の短いインスリンしか使わないため、送達停止から短時間でDKAへ進み得る。

合併症とフォロー

網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）、腎症、神経障害、心血管リスクを罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） と年齢に応じて評価する。血圧、脂質、喫煙、運動、栄養、足病変foot lesion足病変（foot lesion）foot lesion（足病変）、歯科・心理社会面も継続的に確認する。

自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease 自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患） は診断後早期から反復評価し、セリアック病は症状・徴候や小児の推奨時期に応じてスクリーニングする。悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）、原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）、白斑vitiligo 白斑（vitiligo）vitiligo（白斑） などの併存も臨床像に応じて考える。

まとめ

• 1型糖尿病は自己免疫性β細胞破壊による絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） インスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） を中心とする。
• 第1期・第2期の無症候性自己免疫から、第3期の顕性糖尿病 overt diabetes 顕性糖尿病（overt diabetes） overt diabetes（顕性糖尿病） へ進行する。
• 診断は糖尿病を確認した後、自己抗体と文脈化 contextualization 文脈化（contextualization） contextualization（文脈化） したCペプチドで病型を評価する。
• 基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） を切らさず、CGM・AIDまたは基礎・追加療法を生活に合わせて調整する。
• DKAと重症低血糖を防ぐ教育、合併症・併存自己免疫疾患の追跡までが治療である。