妊娠糖尿病

🧠 全体像：妊娠後半になると胎盤ホルモンが母体のインスリン抵抗性を生理的に高める。膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） がこの負荷を代償しきれないと妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） （GDM）が成立する。ここで理解の幹になるのは「インスリンは胎盤をほとんど通過しないが、ブドウ糖は通過する」という一点である。母体高血糖→胎児への糖負荷→胎児自身の高インスリン血症 hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症）、という順序で考えると、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）・肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）・新生児低血糖neonatal hypoglycemia 新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖） という一見バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラな合併症がすべて「胎児の高インスリン血症 hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症）」という単一の結果から説明できる。診断は妊娠24〜28週のスクリーニングが軸、治療は生活療法が基本でインスリンが第一選択の薬物療法、そしてGDMは分娩で終わる病気ではなく将来の2型糖尿病の予告でもある、という3点を押さえれば全体が繋がる。

概要

妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） （GDM）は、妊娠中に初めて発見された、明らかな妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） の基準を満たさない高血糖である。妊娠初期にすでに非妊娠時の糖尿病診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （HbA1c 6.5%以上、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） 126 mg/dL以上など）を満たす場合は、GDMではなく糖尿病合併妊娠 pregestational diabetes in pregnancy 糖尿病合併妊娠（pregestational diabetes in pregnancy） pregestational diabetes in pregnancy（糖尿病合併妊娠） （妊娠前から糖尿病があったと推定される病態）として扱う¹。

• 頻度は診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・集団によって幅があるが、全妊娠の一定割合（地域差はあるがおおむね数%〜十数%程度。米国では従来の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で5.8〜9.2%と推定され、より包括的な基準ではさらに高くなる²）に生じ、妊娠中に最も頻度の高い代謝合併症の一つである。
• 危険因子：肥満（高BMIBMI（body mass index））、35歳以上の高年妊娠 advanced maternal age (pregnancy)高年妊娠（advanced maternal age (pregnancy)） advanced maternal age (pregnancy)（高年妊娠）、GDM既往、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） 出産の既往、2型糖尿病の家族歴、多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） （PMOS）、特定の人種・民族背景、原因不明の死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） 既往などが挙げられる。
• 実用上、栄養療法・運動のみで血糖目標を達成できるものをA1 GDM、インスリンなど薬物療法を要するものをA2 GDMと呼ぶ。かつてのWhite分類 White classification White分類（White classification） White classification（White分類） （B〜H、発症年齢・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・血管合併症vascular complication 血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症） で妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） を層別化する歴史的体系）は現在は用いず、糖尿病の病型・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） 状況・腎/眼/心血管合併症cardiovascular complication 心血管合併症（cardiovascular complication）cardiovascular complication（心血管合併症） の有無を直接評価する。

病態

胎盤が産生するヒト胎盤性ラクトゲン human placental lactogen (hPL) ヒト胎盤性ラクトゲン（human placental lactogen (hPL)） human placental lactogen (hPL)（ヒト胎盤性ラクトゲン） （hPL）、胎盤性成長ホルモンplacental growth hormone胎盤性成長ホルモン（placental growth hormone）placental growth hormone（胎盤性成長ホルモン）、プロゲステロン、コルチゾールなどのホルモンは、妊娠後半にかけて母体のインスリン抵抗性を生理的に増大させる。これは本来、母体の血中ブドウ糖を胎児に優先的に供給するための適応的 adaptive 適応的（adaptive） adaptive（適応的） な変化である。膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） がインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） を増やしてこの抵抗性を代償できれば正常耐糖能 normal glucose tolerance 正常耐糖能（normal glucose tolerance） normal glucose tolerance（正常耐糖能） が保たれるが、代償能力を超えると母体高血糖、すなわちGDMが成立する。

flowchart TD
    A["胎盤ホルモン増加（hPL・胎盤性GH・プロゲステロン・コルチゾール）"] --> B["母体インスリン抵抗性の生理的増大"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic beta cell'>膵β細胞</span>が代償できるか"}
    C -->|"できる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal glucose tolerance'>正常耐糖能</span>を維持"]
    C -->|"できない"| E["母体高血糖（GDM）"]
    E --> F["ブドウ糖が胎盤を通過し胎児へ移行"]
    F --> G["胎児高血糖 → 胎児<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic beta cell'>膵β細胞</span>の刺激"]
    G --> H["胎児<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
    H --> I["インスリンの成長促進作用 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrosomia'>巨大児</span>・胎児性脂肪蓄積"]
    H --> J["出生後も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>が持続"]
    J --> K["臍帯遮断後の糖供給停止 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal hypoglycemia'>新生児低血糖</span>"]

💡 病態の核心は「インスリン自体は胎盤をほとんど通過しないが、ブドウ糖は通過する」という非対称性にある。母体のインスリンをいくら増やしても胎児には届かないため、母体高血糖が続く限り胎児は自分自身のβ細胞を働かせてブドウ糖を処理し続けるしかない。この胎児側 fetal part 胎児側（fetal part） fetal part（胎児側） の高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） が、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）・肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）・新生児低血糖neonatal hypoglycemia 新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖） という臨床像すべての共通の原因である。

一方、GDMとは区別すべき妊娠前糖尿病pregestational diabetes妊娠前糖尿病（pregestational diabetes）pregestational diabetes（妊娠前糖尿病）（既存の1型・2型糖尿病を有する妊婦）では、器官形成期organogenesis 器官形成期（organogenesis）organogenesis（器官形成期） （妊娠初期）にすでに高血糖にさらされているため、自然流産spontaneous abortion 自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産） や先天奇形 congenital defects 先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形） のリスクが上昇する。GDMは通常インスリン抵抗性が顕在化する妊娠中期以降に発症するため、器官形成期organogenesis 器官形成期（organogenesis）organogenesis（器官形成期） の高血糖という問題は基本的に生じない。この違いは病態・リスクの理解上重要である。

臨床像・母児への影響

GDM自体は多くの場合無症候であり、口渇・多尿などの典型的高血糖症状を欠くことが多い。臨床的な重要性は自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状ではなく、母児への合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） にある。

⚠️ 「GDMは血糖値だけの問題」と捉えないこと。血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） が不良なほど巨大児 macrosomia巨大児（macrosomia） macrosomia（巨大児）・肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）・新生児低血糖neonatal hypoglycemia 新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖） のリスクが直線的に上がるため、母体の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状の有無にかかわらず、診断確定後は一貫した血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） と胎児モニタリングが必要になる。

診断

未診断の糖尿病を妊娠初期（15週未満が目安）に評価したうえで陰性であれば、妊娠24〜28週に全例スクリーニングを行う¹²。GDM既往、肥満、PMOS、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） 出産の既往、糖尿病家族歴などがある場合は高リスク群として扱う。

flowchart TD
    A["妊娠初期：未診断糖尿病のリスク評価"] --> B{"糖尿病域か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregestational diabetes in pregnancy'>糖尿病合併妊娠</span>として管理"]
    B -->|"いいえ／未評価"| D["妊娠24〜28週にGDMスクリーニング"]
    D --> E{"施設プロトコルは1段階法か2段階法か"}
    E -->|"1段階法"| F["空腹時75 g <span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral glucose tolerance test'>OGTT</span>を1回施行"]
    F --> G{"空腹時92／1時間180／2時間153 mg/dL のいずれか1項目以上か"}
    G -->|"はい"| H["GDMと診断"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal glucose tolerance'>正常耐糖能</span>"]
    E -->|"2段階法"| J["非空腹時50 g GCTで1時間値をスクリーニング"]
    J --> K{"1時間値が施設<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>以上か"}
    K -->|"いいえ"| I
    K -->|"はい"| L["空腹時100 g、3時間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral glucose tolerance test'>OGTT</span>を施行"]
    L --> M{"空腹時95／1時間180／2時間155／3時間140 mg/dL のうち2項目以上か"}
    M -->|"はい"| H
    M -->|"いいえ"| I

1段階法（IADPSG基準）

空腹時に75 g経口ブドウ糖負荷試験 oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test） oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験） （OGTTOGTT, oral glucose tolerance test）を1回行い、次のいずれか1項目以上を満たせばGDMと診断する¹。

2段階法（Carpenter–Coustan基準）

1. 非空腹時50 gブドウ糖負荷試験 glucose tolerance test ブドウ糖負荷試験（glucose tolerance test） glucose tolerance test（ブドウ糖負荷試験） （GCT）で1時間値をスクリーニングする。
2. 施設カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） （多くは130〜140 mg/dL）以上であれば、空腹時100 g、3時間OGTTを行う。

3時間OGTTでは、次の4項目のうち2項目以上を満たせばGDMと診断する（Carpenter–Coustan基準Carpenter-Coustan criteriaCarpenter–Coustan基準（Carpenter-Coustan criteria）Carpenter-Coustan criteria（Carpenter–Coustan基準））³²。

⭐ 「両方認められている」のはADA（米国糖尿病学会）の立場であって、ACOGの立場ではない。 ADAは1段階法・2段階法のいずれも認めるが、ACOG（米国産科婦人科学会）が支持しているのは2段階法である（ただしACOGは2項目でなく1項目の異常値でも診断に用いうるとする）²³。実務上は地域・施設単位で統一プロトコルを用いる。IADPSGが提唱した1段階法は診断されるGDM症例数を増やす（1項目の異常で診断できるため、頻度は5〜6%から15〜20%へ増えると見込まれた）一方³、2段階法（Carpenter–Coustan基準Carpenter-Coustan criteriaCarpenter–Coustan基準（Carpenter-Coustan criteria）Carpenter-Coustan criteria（Carpenter–Coustan基準））は米国で広く使われてきた実績があるという性質の違いがあり²、「どちらか一方だけが正しい」わけではない。

治療

血糖目標

この下限つきの範囲は、1型・2型糖尿病合併妊娠およびインスリン治療中のGDMに対する目標であり、栄養療法のみで管理しているGDMでは下限を設けず空腹時95未満・食後1時間140未満・食後2時間120未満が目標となる⁴。低血糖を起こさずに達成できる範囲で個別化する。HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）は妊娠前であれば6.5%未満を、妊娠中は低血糖なく達成できるなら6%未満を目指し、達成のために低血糖が頻発するなら7%未満まで緩和する⁴。

生活療法（第一選択）

• 管理栄養士registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士） と共同で、十分なエネルギー・蛋白質・微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） を確保しつつ食後高血糖 postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia） postprandial hyperglycemia（食後高血糖） を抑える食事計画を立てる。極端な炭水化物制限 carbohydrate restriction 炭水化物制限（carbohydrate restriction） carbohydrate restriction（炭水化物制限） は行わず、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）・豆類・野菜・果物・良質な蛋白質と脂質を組み合わせる。
• 禁忌がなければ中等度の運動（食後の歩行など）を週150分程度、実行可能な形で継続する⁴。
• 空腹時・食後血糖postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose）postprandial blood glucose（食後血糖） を自己測定し、目標達成度 achievements 達成度（achievements） achievements（達成度） を確認しながら食事内容を調整する。

薬物療法

生活療法のみで血糖目標に到達しない場合（A2 GDM）に薬物療法を追加する。米国ではインスリンがGDMに対する第一選択の薬物療法であり、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） とグリブリド glyburide グリブリド（glyburide） glyburide（グリブリド） は単独でも併用でも第一選択とすべきでないとされる（いずれも胎盤を通過し、血糖目標の達成に不十分でありうるため）⁴。

⚠️ メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）・グリブリドglyburide グリブリド（glyburide）glyburide（グリブリド） はいずれも胎盤を通過する経口血糖降下薬 oral hypoglycemic agent (OHA) 経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)） oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬） であり、GDMに対する安易な第一選択とすべきではない。生活療法で不十分な場合の薬物療法は、児への直接曝露がないインスリンを基本線としつつ、本人の希望・注射への抵抗感・費用なども踏まえて個別に判断する。

分娩管理・産後フォロー

胎児モニタリングと分娩時期

• 食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） のみで良好に管理され合併症のないGDMと、薬物療法を要する・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） 不良・胎児発育異常を伴うGDMとでは、胎児モニタリングを開始する時期を分けて考える。
• 超音波で胎児発育・羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） を評価するが、推定体重estimated weight 推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重） には相応の誤差があることを踏まえて解釈する。
• 推定胎児体重estimated fetal weight (EFW) 推定胎児体重（estimated fetal weight (EFW)）estimated fetal weight (EFW)（推定胎児体重） が4,500 g以上になると肩甲難産 shoulder dystocia 肩甲難産（shoulder dystocia） shoulder dystocia（肩甲難産） のリスクが上昇するため、予定帝王切開elective cesarean section 予定帝王切開（elective cesarean section）elective cesarean section（予定帝王切開） を相談することがあるが、推定誤差と本人の希望を共有したうえで方針を決定する。分娩様式は血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）・産科的条件に応じて個別に決める。

分娩中・新生児管理

• 分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） は母体血糖を測定し、必要に応じてブドウ糖・インスリンを調整して、新生児の反応性低血糖 reactive hypoglycemia 反応性低血糖（reactive hypoglycemia） reactive hypoglycemia（反応性低血糖） を防ぐ。
• 新生児は低血糖、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） を念頭に監視し、早期授乳と施設プロトコルに沿って対応する。

産後フォロー

flowchart TD
    A["分娩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placental delivery'>胎盤娩出</span>"] --> B["胎盤ホルモンの急減 → インスリン抵抗性が急速に改善"]
    B --> C["GDMでは通常、薬物療法が不要になる"]
    C --> D["産後4〜12週に75 g <span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral glucose tolerance test'>OGTT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose tolerance'>耐糖能</span>を再評価"]
    D --> E{"正常か"}
    E -->|"はい"| F["その後も1〜3年ごとに2型糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prediabetes'>前糖尿病</span>を生涯スクリーニング"]
    E -->|"いいえ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prediabetes'>前糖尿病</span>・糖尿病域）"| G["糖尿病または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prediabetes'>前糖尿病</span>として管理を開始"]

• 胎盤娩出placental delivery 胎盤娩出（placental delivery）placental delivery（胎盤娩出） によりインスリン抵抗性が急速に改善するため、産褥期puerperium 産褥期（puerperium）puerperium（産褥期） には血糖値・インスリン必要量を直ちに再評価する。GDMでは分娩後、通常は薬物療法が不要になる。
• GDM既往者は産後4〜12週に75 g OGTTを行い、耐糖能glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance）glucose tolerance（耐糖能） を再評価する⁴。
• その後も生涯にわたり、1〜3年ごとに2型糖尿病・前糖尿病Prediabetes 前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病） のスクリーニングを継続する⁴。GDMは分娩で「治る」病気ではなく、将来の2型糖尿病リスクを可視化した出来事として捉える。
• 母乳育児breastfeeding (infant feeding practice) 母乳育児（breastfeeding (infant feeding practice)）breastfeeding (infant feeding practice)（母乳育児） は母児双方に利益があり、母体の低血糖を防ぐために食事・インスリン量を調整する。
• 次回妊娠前の血糖評価、体重管理、避妊計画についても相談する。

まとめ

• GDMは妊娠後半のインスリン抵抗性増大に膵β細胞 pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell） pancreatic beta cell（膵β細胞） の代償が追いつかなくなった状態であり、明らかな妊娠前糖尿病 pregestational diabetes 妊娠前糖尿病（pregestational diabetes） pregestational diabetes（妊娠前糖尿病） を除外したうえで診断する。
• 病態の核心は「インスリンは胎盤を通過しないがブドウ糖は通過する」ことで、母体高血糖→胎児高血糖→胎児高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） という順序が巨大児 macrosomia巨大児（macrosomia） macrosomia（巨大児）・肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）・新生児低血糖neonatal hypoglycemia 新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖） を統一的に説明する。
• 診断は妊娠24〜28週のスクリーニングが基本で、1段階法（75 g OGTT、1項目以上：空腹時92／1時間180／2時間153 mg/dL）と2段階法（50 g GCT→100 g、3時間OGTT、Carpenter–Coustan基準Carpenter-Coustan criteria Carpenter–Coustan基準（Carpenter-Coustan criteria）Carpenter-Coustan criteria（Carpenter–Coustan基準） で2項目以上：空腹時95／1時間180／2時間155／3時間140 mg/dL）がある。両方を認めるのはADAで、ACOGは2段階法を支持する。日本の妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は1段階法と同一（75 g OGTTで空腹時92／1時間180／2時間153 mg/dL の1点以上）である。
• 治療は生活療法（食事・運動・自己血autologous blood 自己血（autologous blood）autologous blood（自己血） 糖測定）が基本で、血糖目標未達時の薬物療法はインスリンが第一選択。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）・グリブリドglyburide グリブリド（glyburide）glyburide（グリブリド） は胎盤を通過するため安易な第一選択とはしない。
• 推定胎児体重estimated fetal weight (EFW) 推定胎児体重（estimated fetal weight (EFW)）estimated fetal weight (EFW)（推定胎児体重） 4,500 g以上では肩甲難産 shoulder dystocia 肩甲難産（shoulder dystocia） shoulder dystocia（肩甲難産） リスクを踏まえて分娩様式を相談し、分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）・新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） は低血糖を中心にモニタリングする。
• GDMは分娩後に消失しても将来の2型糖尿病リスクの表れであり、産後4〜12週の75 g OGTTと、その後生涯にわたる定期スクリーニングが不可欠である。