排卵障害にもとづく不妊症

🧠 全体像：排卵障害 ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害） にもとづく不妊症 infertility 不妊症（infertility） infertility（不妊症） は、「排卵していない」という一つの現象の背後に視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性）・下垂体性・卵巣性ovarian卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性）という性質の異なる原因が並ぶ病態である。WHOWHO（World Health Organization）はHPO（視床下部-下垂体-卵巣）軸機能異常による無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） を実用的に分類しており、最も頻度が高く治療反応性も良いのは正ゴナドトロピン性無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） （WHO Group II、多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）が代表）である¹。どの群に属するかで治療の組み立て方がまったく変わる——自前のゴナドトロピン分泌が保たれている群では経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で排卵を誘発できるが、視床下部・下垂体そのものが機能していない群やゴナドトロピンが既に高値の卵巣不全の群では、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） だけでは対応できない。

WHOによる分類

WHOはHPO軸機能異常による無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） を、ゴナドトロピン・エストロゲン分泌の状態で3つの群に大別する¹。

⚠️ 同じ「無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）」でも、視床下部・下垂体の機能そのものが保たれているかどうかで治療の選択肢が変わる。 自前のゴナドトロピン分泌が保たれている群（PMOSなど）は経口の排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） 薬に反応しやすいが、視床下部・下垂体の機能が失われている群では経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） でHPO軸を「動かす」余地が乏しく、拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）やゴナドトロピン製剤による直接刺激が必要になる¹。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulatory dysfunction'>排卵障害</span>を疑う病歴<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligomenorrhea'>希発月経</span>・無月経、不妊期間"] --> B["排卵の有無を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal body temperature'>基礎体温</span>表"]
    B --> D["尿中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>キット"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>による卵胞モニタリング"]
    C --> F["排卵の有無・時期を推定"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["原因検索<br>ゴナドトロピン・エストロゲン・プロラクチンなど内分泌検査"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>の3分類のいずれかに位置づける"]

排卵の確認には、基礎体温basal body temperature 基礎体温（basal body temperature）basal body temperature（基礎体温） 表・尿中LHLH（luteinizing hormone）キット・経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） による卵胞モニタリングを用いる¹。月経歴による排卵の確認は不妊症 infertility 不妊症（infertility） infertility（不妊症） 評価の初期評価の柱の一つでもある²。原因の絞り込みには、ゴナドトロピン（LH・FSHFSH（follicle-stimulating hormone））・エストラジオール・プロラクチンなどの内分泌検査を組み合わせ、上記のWHO分類のどこに位置するかを判断する。

代表的な原因疾患

• 多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） （PMOS）：正ゴナドトロピン性無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） の代表で、排卵誘発ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発） の対象として最も頻度が高い¹。
• 機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）：ストレス・体重減少・過剰運動excessive exercise 過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動） などを背景とする視床下部性 hypothalamic 視床下部性（hypothalamic） hypothalamic（視床下部性） の無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） で、まず基礎疾患・エネルギーバランスの是正が治療の出発点になる。

治療

治療はWHOの分類のどこに位置するかで組み立てが変わるが、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） に反応しうる正ゴナドトロピン性無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） （PMOSなど）では以下の段階を踏む。

⭐ 2023年の国際PCOSガイドラインは、他の不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子） を持たないPMOSの無排卵性不妊 anovulatory infertility 無排卵性不妊（anovulatory infertility） anovulatory infertility（無排卵性不妊） 女性における排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） の第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） をレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール） とする（強い推奨、エビデンスの質：高）。 クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） よりレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール） を優先する推奨も同時に示されている³。⚠️ この「第一選択はレトロゾール letrozoleレトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール）」という推奨は、PMOSに伴う無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） で他に不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子） が無い女性についてのものであり、視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性）・卵巣性ovarian 卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性） の無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） など他の原因に基づく排卵障害 ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害） にそのまま広げて読まない。

まとめ

• 排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） にもとづく不妊症 infertility 不妊症（infertility） infertility（不妊症） は、WHOの分類で視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性）・下垂体性（低ゴナドトロピン性hypogonadotropic低ゴナドトロピン性（hypogonadotropic）hypogonadotropic（低ゴナドトロピン性）・低エストロゲン性）、卵巣性ovarian卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性）・正ゴナドトロピン性（PMOSが代表、最多かつ最も治療反応性が良い）、卵巣性ovarian卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性）・高ゴナドトロピン性Hypergonadotropic高ゴナドトロピン性（Hypergonadotropic）Hypergonadotropic（高ゴナドトロピン性）（早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI) 早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全） など）に大別される。
• 診断は基礎体温 basal body temperature 基礎体温（basal body temperature） basal body temperature（基礎体温） 表・尿中LHキット・経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） での卵胞モニタリングで排卵の有無を確認し、内分泌検査でWHO分類上の位置づけを絞り込む。
• 治療は原因により大きく異なる。PMOSに伴う無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） で他に不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子） が無い場合はレトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール）が第一選択（クロミフェンclomifeneクロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン）は代替・併用）で、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） 抵抗例や視床下部性 hypothalamic視床下部性（hypothalamic） hypothalamic（視床下部性）・下垂体性の無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） にはゴナドトロピン療法 gonadotropin therapyゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy） gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法）・拍動性GnRH療法pulsatile GnRH therapy 拍動性GnRH療法（pulsatile GnRH therapy）pulsatile GnRH therapy（拍動性GnRH療法） が必要になる。
• 代表的な原因疾患として多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）と機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）があり、後者はまずエネルギーバランスの是正が出発点になる。