不妊症の検査と治療

🧠 全体像：不妊症 infertility 不妊症（infertility） infertility（不妊症） の基本評価は、男性の精液、女性の排卵、子宮腔、卵管通過性を効率よく確認する。古い頸管粘液 cervical mucus 頸管粘液（cervical mucus） cervical mucus（頸管粘液） 試験や「黄体機能を単回プロゲステロン値で採点する」方法は用いず、原因と年齢に応じてタイミング法、子宮内精子注入intrauterine insemination (IUI)子宮内精子注入（intrauterine insemination (IUI)）intrauterine insemination (IUI)（子宮内精子注入）、体外受精in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） へ段階的に進む。

1. 男性因子の評価

精液検査

• 通常2〜7日の禁欲後に全量を採取し、液量、精子濃度sperm concentration精子濃度（sperm concentration）sperm concentration（精子濃度）、総数、運動率、形態を評価する。
• 結果は個人内変動が大きいため、異常なら再検し、男性不妊male infertility 男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊） 専門医へつなぐ。WHOWHO（World Health Organization）ガイドラインも精液検査 semen analysis 精液検査（semen analysis） semen analysis（精液検査） をいつ再検すべきかについて個別の推奨を置いている。¹
• 白血球増加leukocytosis 白血球増加（leukocytosis）leukocytosis（白血球増加） は感染・炎症を示唆するが、顕微鏡の白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） だけで感染を確定しない。
• 勃起・射精障害ejaculatory dysfunction 射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害） があれば、薬剤、血管・神経、内分泌、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） を評価する。夜間陰茎勃起nocturnal penile tumescence 夜間陰茎勃起（nocturnal penile tumescence）nocturnal penile tumescence（夜間陰茎勃起） 検査は選択例に限られ、初回不妊評価の定型検査ではない。

2. 排卵の評価

• 21〜35日の規則的周期がある非多毛 hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） 女性では、通常は追加の排卵確認を要しない。評価は最も侵襲の少ない方法から系統的に進める。²
• 尿中LHLH（luteinizing hormone）サージは排卵の1〜2日前を予測するが、PMOSでは偽陽性がありうる。
• 血清プロゲステロンは「22日目」と固定せず、予想月経の約1週間前に測る。3 ng/mLを超える値は最近の排卵を支持する。ただしこれは補助的な確認であって、全例に行う検査ではない。
• 単回値は拍動性分泌 pulsatile secretion 拍動性分泌（pulsatile secretion） pulsatile secretion（拍動性分泌） の影響を受け、黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） の「質」や妊娠可能性を判定できない。

⚠️ 5 ng/mL・10 ng/mLという固定値や、短い黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） を不妊原因として単独治療する考え方は現在の標準評価ではない。

3. 子宮と卵管の評価

HSGでは、造影された子宮腔から左右卵管が描出され、腹腔内への造影剤流出が卵管開通を示す。

4. 卵巣予備能

• 抗ミュラー管ホルモンanti-Müllerian hormone (AMH)抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone (AMH)）anti-Müllerian hormone (AMH)（抗ミュラー管ホルモン）、胞状卵胞数antral follicle count, AFC胞状卵胞数（antral follicle count, AFC）antral follicle count, AFC（胞状卵胞数）、月経初期FSHFSH（follicle-stimulating hormone）・エストラジオールを治療計画の補助に用いる。
• 卵巣予備能ovarian reserve 卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能） 検査は卵子 ovum 卵子（ovum） ovum（卵子） 数や刺激への反応を推定するもので、自然妊娠できるかを単独で判定する検査ではない。年齢が最も強い予後因子であり、AMHAMH（anti-Müllerian hormone）が低いことだけを理由に治療を控える根拠はない。

現在は定型的に行わない検査

• 頸管粘液cervical mucus 頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液） の伸展性 distensibility伸展性（distensibility） distensibility（伸展性）、シダ状結晶ferningシダ状結晶（ferning）ferning（シダ状結晶）、pHを測る検査
• 性交後試験postcoital test性交後試験（postcoital test）postcoital test（性交後試験）
• 無症状者への診断的腹腔鏡 diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy） diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） （疑う症状・所見があるときに限る）
• 子宮内膜生検endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜生検） による黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） 評価

頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）・性交後試験postcoital test 性交後試験（postcoital test）postcoital test（性交後試験） は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） で再現性が低く、妊娠不能を予測せず治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） もほとんど変えないため、歴史的検査と位置付ける。

治療法

💡 原因別の段階づけ。

• 無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）：排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） とタイミング法が最初の適切な選択。³
• 原因不明不妊unexplained infertility原因不明不妊（unexplained infertility）unexplained infertility（原因不明不妊）：第一選択は卵巣刺激を併用したIUIである。⁴ 3〜4周期を試み、妊娠に至らなければ体外受精 in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)） in vitro fertilization (IVF)（体外受精） を検討する。³
• 重度男性因子・外科的採精を要する症例：体外受精 in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)） in vitro fertilization (IVF)（体外受精） ＋ICSIの適応が強まる。³
• 卵管閉塞tubal occlusion 卵管閉塞（tubal occlusion）tubal occlusion（卵管閉塞） や高度病変：IUIではなく体外受精 in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)） in vitro fertilization (IVF)（体外受精） が中心となる。³

⚠️ 「原因不明ならとにかく早くIVF」ではない。 無作為化試験4件・934人の個別患者データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、妊娠までの時間を考慮した累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 生児出生率 live birth rate 生児出生率（live birth rate） live birth rate（生児出生率） が体外受精in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） 50.3%対IUI-OS 43.2%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.19（95%信頼区間0.81〜1.74）と有意差が無かった。多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） 率にも差は無い。体外受精in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） のほうが速く生児出生 live birth 生児出生（live birth） live birth（生児出生） に至るという確かな根拠は無く、費用と当事者の希望を含めて決める。ただし38〜40歳超では年齢による時間損失を避けるため、より早い体外受精 in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)） in vitro fertilization (IVF)（体外受精） を検討する。⁵³

flowchart TD
    A["両者の同時評価"] --> B["精液・排卵・子宮腔・卵管"]
    B --> C{"原因を同定できたか"}
    C -->|"はい"| D["原因治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulation induction'>排卵誘発</span>・手術"]
    C -->|"いいえ／軽度"| E["年齢・不妊期間・希望を評価"]
    E --> F["タイミング法またはIUI"]
    D --> G{"妊娠成立／治療効果"}
    F --> G
    G -->|"不成立"| H["IVF／必要時ICSI"]

まとめ

• 基本評価は精液、排卵、子宮腔、卵管通過性であり、両者を並行して調べる。
• 血清プロゲステロン3 ng/mL超は最近の排卵を支持するが、単回値で黄体機能の質は判定できない。
• 頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）・性交後試験postcoital test 性交後試験（postcoital test）postcoital test（性交後試験） は歴史的検査で、現在は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に推奨されない。治療は原因別に段階づけ、原因不明不妊unexplained infertility 原因不明不妊（unexplained infertility）unexplained infertility（原因不明不妊） の第一選択は卵巣刺激併用IUIで、体外受精in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） がこれより速いという確かな根拠は無い。