不妊症

🧠 全体像：不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）は「女性だけの問題」として捉えると評価が半分で止まる症候である。定義は避妊なしの性交を12か月（女性35歳以上では6か月）続けても妊娠しない状態で、原因は女性因子だけでなく男性因子が単独・寄与を合わせて約半数の症例に関与する。だからこそ評価は「まず女性を調べてから男性へ」ではなく、精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）・排卵の確認・卵管疎通性facultative通性（facultative）facultative（通性）の評価を同時並行で進めるのが標準である。子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）のように単独では軽微に見える病変も、内膜腔の形態を変えて着床を妨げる原因として評価の中で見つかる。

定義と評価開始時期

不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）は、避妊をせず定期的な性交を続けても12か月妊娠しない状態と定義される¹。女性が35歳以上の場合は妊孕能の年齢による生理的な低下を踏まえて評価開始を6か月へ早め、40歳を超える場合はさらに早期の評価が推奨される²。

原因は男女で分けて考える

⭐ 男性因子は単独で約20%、寄与因子として30〜40%——合わせて約半数の症例に関与する³。女性側の排卵・卵管・子宮の検索を先行させ精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）を後回しにすると、評価がここで滞る。

女性因子

男性因子

精路閉塞（精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）など）、内分泌異常（性腺機能低下症hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症））、精巣自体の造精機能障害（Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群）など）に大別される³。

子宮内膜ポリープと不妊：着床障害という機序

💡 子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は内膜腔に突出する限局性病変で、着床の場である内膜局所の環境を機械的・炎症性に乱すことで着床を妨げると考えられている。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）では、IUI（子宮内人工授精）予定の不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）患者215例のうち、ポリープ切除群は診断的子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）＋生検のみの対照群に比べ妊娠のリスク比risk ratioリスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比）が2.1（95%CI 1.5〜2.9）であり、切除群の妊娠の65%は最初のIUI前に成立していた⁴。単独では無症候・軽微な病変でも、切除が妊娠率を改善しうるという点が、他の女性因子と区別してこの病変を扱う理由になる。

治療の方向性：原因に応じて段階を上げる

治療は特定された原因への対応が基本になる。子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）のように外科的に是正できる病変はまず切除し（前述のとおりIUI前の切除が妊娠率を改善する⁴）、原因が排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）・卵管因子・軽度の男性因子にとどまる場合はIUIのような比較的侵襲の低い方法から試み、それで妊娠に至らない場合や卵管閉塞・高度乏精子症oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia）oligozoospermia（乏精子症）のように機械的な障壁が大きい場合は体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精）を含む生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）（ART）へ進む¹。

⭐ 男性因子は「治療可能性」で3群に分けて考える。 精路閉塞や精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）など外科的・内科的に是正できる原因が約18%、低精子数・運動率低下などそれ自体は是正できずARTを要する造精機能低下が約70%、高度の造精機能不全などARTでも児を得られない絶対不妊が約12%とされる³。同じ「男性因子」でも、この3群のどこに位置するかで治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）がまったく変わる。

⚠️ ARTは治療そのものだけでなくアクセスも課題である。 ARTは30年以上前から利用可能で世界中で多数の児が生まれている一方、多くの地域で依然として入手困難・高額であり、原因が特定できても治療に到達できない患者がいることも診療上の視点として持っておく¹。

一次検査：男女同時並行で進める

flowchart TD
    A["避妊なし性交12か月未妊娠<br>（35歳以上は6か月）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='semen analysis'>精液検査</span>"]
    A --> C["排卵の確認<br>（月経歴、必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteal phase'>黄体期</span>プロゲステロン）"]
    A --> D["卵管疎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facultative'>通性</span>・子宮腔の評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysterosalpingography (HSG)'>子宮卵管造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>注入超音波）"]
    B --> E{"異常あり"}
    C --> E
    D --> E
    E -->|"あり"| F["原因に応じた専門的評価へ"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovarian reserve'>卵巣予備能</span>評価・原因不明不妊として管理"]

⚠️ 精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）を省略しない。 女性側の検査だけを先に完了させてから男性側に着手すると、男性因子由来の症例で評価が半年〜1年遅れる。3項目は同時に依頼する。

まとめ

• 不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）は避妊なし性交12か月（女性35歳以上では6か月）で評価を開始する。
• 男性因子は単独・寄与を合わせて約半数の症例に関与し、女性因子（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）・卵管因子・子宮因子・子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症））と同時並行で評価する。
• 子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は着床障害を介して不妊に関与し、無症候の病変でも切除で妊娠率が改善しうる。
• 一次検査は精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）・排卵の確認・卵管疎通性facultative通性（facultative）facultative（通性）/子宮腔の評価を同時に依頼する。
• 治療は原因に応じて段階を上げる（外科的是正・IUI・ART）。男性因子は治療可能性で3群に分かれ、ARTは有効な一方で入手可否そのものが課題になりうる。