高プロラクチン血症

🧠 全体像：高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は「視床下部ドパミンによるプロラクチン分泌のトニックな抑制が外れる」という1つの機序が、生理的（妊娠・授乳・ストレス）・病的（プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）、下垂体茎圧迫pituitary stalk effect下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫）、甲状腺機能低下症、腎不全）・薬剤性（ドパミン受容体遮断薬dopamine receptor blocking agentドパミン受容体遮断薬（dopamine receptor blocking agent）dopamine receptor blocking agent（ドパミン受容体遮断薬））という3系統の原因から生じる状態である。精神科臨床での最頻出シナリオは抗精神病薬による薬剤性で、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）との違いを見分けることが診断の分かれ目になる。

病態生理

プロラクチンは下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） の乳汁分泌細胞 lactotroph 乳汁分泌細胞（lactotroph） lactotroph（乳汁分泌細胞） （ラクトトロフlactotrophラクトトロフ（lactotroph）lactotroph（ラクトトロフ））から分泌され、視床下部のドパミン（プロラクチン抑制因子 repressor抑制因子（repressor） repressor（抑制因子））によって常時トニックに抑制されている。他の下垂体前葉ホルモン anterior pituitary hormone 下垂体前葉ホルモン（anterior pituitary hormone） anterior pituitary hormone（下垂体前葉ホルモン） と違い、プロラクチンだけは「刺激ホルモンが無いと出ない」のではなく「抑制が外れると出る」という逆の制御を受ける。

flowchart TD
    A["視床下部のドパミン<br>（結節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infundibulum'>漏斗</span>系）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>のD2受容体を刺激"]
    B --> C["プロラクチン分泌をトニックに抑制"]
    D["妊娠・授乳・ストレス"] --> E["生理的にプロラクチンが上昇"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary tumor'>下垂体腫瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary stalk effect'>下垂体茎圧迫</span>"] --> G["ドパミンが下垂体に届かない"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine receptor blocking agent'>ドパミン受容体遮断薬</span><br>（抗精神病薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>等）"] --> I["D2受容体でドパミンの<br>作用が遮断される"]
    G --> J["プロラクチン分泌の抑制が外れる"]
    I --> J
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperprolactinemia'>高プロラクチン血症</span>"]

💡 下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） の圧迫は「抑制の遮断」であって「腫瘍そのものの分泌」ではない。 非機能性腺腫nonfunctioning adenoma 非機能性腺腫（nonfunctioning adenoma）nonfunctioning adenoma（非機能性腺腫） や頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）が下垂体茎 pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk） pituitary stalk（下垂体茎） を圧迫すると、ドパミンが下垂体に届かなくなり、腫瘍自体はプロラクチンを産生していなくても二次的に高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） が生じる。これは腫瘍細胞そのものがプロラクチンを分泌するプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）と機序が異なる。

原因

⭐ 薬剤性とプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） は、値の高さだけでは区別できない場合がある。 薬剤性は通常25〜100 μg/Lにとどまるが、リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）・メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・フェノチアジンphenothiazine フェノチアジン（phenothiazine）phenothiazine（フェノチアジン） 系では200 μg/Lを超えることがあり、これは大型プロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） の値域と重なる¹。値だけで判断せず、薬剤の使用歴の聴取と画像評価を組み合わせる。

症状

プロラクチンの上昇は、性腺刺激ホルモン放出ホルモンgonadotropin-releasing hormone, GnRH 性腺刺激ホルモン放出ホルモン（gonadotropin-releasing hormone, GnRH）gonadotropin-releasing hormone, GnRH（性腺刺激ホルモン放出ホルモン） （GnRHGnRH, gonadotropin-releasing hormone）の律動的分泌 pulsatile secretion 律動的分泌（pulsatile secretion） pulsatile secretion（律動的分泌） を抑制し、低ゴナドトロピン性hypogonadotropic 低ゴナドトロピン性（hypogonadotropic）hypogonadotropic（低ゴナドトロピン性） の性腺機能低下 hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下）を引き起こす。

• 女性：無月経・希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、不妊
• 男性：勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、不妊、まれに女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）・乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）
• 性別共通：長期の性腺機能低下 hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下） による脊椎骨密度の約25%低下（骨粗鬆症のリスク）¹
• 構造性病変（腫瘍）がある場合は頭痛・視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） が加わる

⚠️ 無症候の患者もいる。 抗精神病薬服用中の患者では、プロラクチン値が上昇していても自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状を訴えないことが多く、症状の有無ではなく定期的な検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の確認が見逃しを防ぐ。

診断

単回の血清プロラクチンserum prolactin血清プロラクチン（serum prolactin）serum prolactin（血清プロラクチン）測定で診断が確定し、動的検査dynamic (stimulation) testing 動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査） （負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験））は不要である。ただし採血手技自体のストレスで軽度上昇しうるため、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） でなければ再検を検討する¹。

⭐ マクロプロラクチン血症macroprolactinemia マクロプロラクチン血症（macroprolactinemia）macroprolactinemia（マクロプロラクチン血症） は「見かけ上の異常」であることが多い。 生物活性の低い高分子型プロラクチン（big prolactin・big-big prolactin）が主体を占め、高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） 全体の約40%に及ぶ。免疫測定では高値に出るが症状を伴わないことが多く、不要な画像検査・治療を避けるために鑑別する価値がある¹。

評価では、薬剤使用歴、腎不全、甲状腺機能低下症、傍鞍上腫瘍の4つを除外したうえで、画像評価（下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI））に進む¹。

抗精神病薬による高プロラクチン血症

抗精神病薬は下垂体への投射を持つ漏斗下垂体系tuberoinfundibular system 漏斗下垂体系（tuberoinfundibular system）tuberoinfundibular system（漏斗下垂体系） （結節漏斗 infundibulum 漏斗（infundibulum） infundibulum（漏斗） 系）経路のD2受容体も遮断するため、精神症状の改善とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） にプロラクチンが上昇する。典型的な第一世代抗精神病薬 first-generation antipsychotics 第一世代抗精神病薬（first-generation antipsychotics） first-generation antipsychotics（第一世代抗精神病薬） で40〜90%、リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）で50〜100%と高頻度にみられる一方、アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）はD2部分作動 D2 partial agonism D2部分作動（D2 partial agonism） D2 partial agonism（D2部分作動） 薬であるためプロラクチンへの影響が比較的小さい¹。

管理は、①原因薬の減量、②プロラクチンに影響の少ない薬剤への変更、③アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）の併用、④症候性で変更が困難な場合はドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） （カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）・ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン））の追加、という順で検討する。⚠️ 精神症状の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） リスクと天秤にかける。 抗精神病薬の変更・減量は精神症状のコントロールを崩しうるため、プロラクチン値だけを見て機械的に変更しない。モニタリングの頻度は、症状が安定するまで受診ごと、以降はプロラクチンを上げる薬剤を使っている場合に限り少なくとも年1回とされる²。

治療

まとめ

• 高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は、視床下部ドパミンによるプロラクチン分泌のトニックな抑制が外れることで生じる。プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） （腫瘍による産生）と下垂体茎圧迫 pituitary stalk effect 下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect） pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫） （抑制の遮断）は機序が異なる。
• 原因は生理的・病的（構造性・全身性）・薬剤性・特発性に分かれる。薬剤性は通常25〜100 μg/Lだが、一部の抗精神病薬・制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） では200 μg/L超に達し、プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） の値域と重なりうる。
• 単回の血清プロラクチン serum prolactin 血清プロラクチン（serum prolactin） serum prolactin（血清プロラクチン） 測定で診断できる。500 μg/L超はマクロプロラクチノーマ Prolactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ）、250 μg/L超は通常プロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） を示唆するが、薬剤性の除外が必須。フック効果hook effect フック効果（hook effect）hook effect（フック効果） （希釈再検）とマクロプロラクチン血症 macroprolactinemia マクロプロラクチン血症（macroprolactinemia） macroprolactinemia（マクロプロラクチン血症） （約40%を占める）の鑑別も忘れない。
• 症状は低ゴナドトロピン性 hypogonadotropic 低ゴナドトロピン性（hypogonadotropic） hypogonadotropic（低ゴナドトロピン性） 性腺機能低下 hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下） （無月経・乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）・不妊・勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全））と長期の骨密度低下。抗精神病薬服用中は無症候のことも多く、症状ではなく定期検査で拾う。
• 治療は病的なら第一選択がドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） （カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） 優先）、薬剤性なら減量・変更・アリピプラゾールaripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール） 併用・ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） 追加の順で、精神症状再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） のリスクと天秤にかける。無症候性微小腺腫 Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫） は経過観察でよい。