先端巨大症・プロラクチノーマ（下垂体腺腫）

🧠 全体像：先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） とプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） は、どちらも下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） の良性腺腫が原因ホルモンを過剰分泌する疾患だが、治療の第一選択が正反対なのが最大の学習ポイントである。先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） は成長ホルモン過剰 growth hormone excess 成長ホルモン過剰（growth hormone excess） growth hormone excess（成長ホルモン過剰） →IGF-1上昇によるもので経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が第一選択、プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はプロラクチン（PRL）過剰によるもので、下垂体腺腫pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫） の中で唯一薬物療法（ドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬））が第一選択となる（近年の国際コンセンサスは、微小腺腫Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫） と境界明瞭な腫瘍〈Knosp grade 0〜1〉では手術も第一選択の選択肢として提示すべきだとしている）。両疾患とも腫瘍サイズが大きくなると視交叉圧迫による両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）や、正常下垂体組織の圧迫による下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）を来しうる点は共通する。

病態

下垂体腺腫という共通の土台

先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）・プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はいずれも下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） の単クローン性腺腫 monoclonal adenoma 単クローン性腺腫（monoclonal adenoma） monoclonal adenoma（単クローン性腺腫） （多くは散発性、まれにMEN-1などの家族性症候群の一部）が原因ホルモンを自律的に分泌することで発症する。腫瘍サイズにより微小腺腫 Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫） （<1 cm）と大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） （≥1 cm）に分け、大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） では周囲構造への圧迫（腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果））がホルモン過剰 hormone excess ホルモン過剰（hormone excess） hormone excess（ホルモン過剰） そのものとは独立した病像を作る。

• プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） は機能性下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） の中で最多で、男女いずれでも全下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） の約50%を占める¹。
• GH産生腺腫（先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） の原因）は機能性腺腫の中で2番目に多い。
• 大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） では正常下垂体実質の圧迫による汎下垂体機能低下症panhypopituitarism汎下垂体機能低下症（panhypopituitarism）panhypopituitarism（汎下垂体機能低下症）、下垂体茎圧迫pituitary stalk effect 下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫） によるドパミン抑制解除で二次性の軽度高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） （“stalk effect”、真のプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） との鑑別が必要）を来しうる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal adenoma'>単クローン性腺腫</span>"] --> B{"分泌するホルモン"}
    B -->|"GH"| C["GH過剰 → 肝でIGF-1産生 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromegaly'>先端巨大症</span>"]
    B -->|"PRL"| D["PRL過剰 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>抑制 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>の症状"]
    A --> E{"腫瘍サイズ"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroadenoma'>大腺腫</span>"| F["視交叉圧迫（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bitemporal hemianopsia'>両耳側半盲</span>）"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroadenoma'>大腺腫</span>"| G["正常下垂体圧迫 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopituitarism'>下垂体機能低下症</span>"]

先端巨大症：GH-IGF-1軸の自律的活性化

GH産生腺腫からのGH過剰分泌は、視床下部からのGHRH・ソマトスタチンによる生理的な負のフィードバックを受けなくなり、律動的なパルス分泌が消失して持続的に高値を示す。GHは肝臓でIGF-1産生を刺激し、全身の骨・軟部組織・内臓の増大、インスリン抵抗性、心血管リスク上昇などIGF-1を介する作用の多くを引き起こす。骨端線閉鎖epiphyseal closure 骨端線閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端線閉鎖） 前に発症すれば巨人症Gigantism巨人症（Gigantism）Gigantism（巨人症）、閉鎖後なら先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）となる。

💡 GHは血中半減期 plasma half-life 血中半減期（plasma half-life） plasma half-life（血中半減期） が短くパルス状 pulsatile パルス状（pulsatile） pulsatile（パルス状） に分泌されるため、単回のGH測定は診断に向かない。IGF-1は肝臓での産生を反映して血中濃度が安定しているため、スクリーニングの中心的指標として使われる。

プロラクチノーマ：ドパミン抑制の欠如とPRL過剰

正常な下垂体では視床下部由来のドパミンがPRL分泌を持続的に抑制している。プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） 細胞はこの抑制系から独立して自律的にPRLを分泌し続ける。PRL過剰は視床下部のGnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）パルス分泌を抑制し、下流のLHLH（luteinizing hormone）・FSHFSH（follicle-stimulating hormone）分泌低下→性腺機能低下 hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下） という機序で症状を来す。

⭐ 高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） の原因はプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） だけではない。妊娠・授乳などの生理的原因、抗精神病薬・メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・一部の抗うつ薬などの薬剤性原因、原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症）、腎不全、下垂体茎圧迫pituitary stalk effect 下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫） （非機能性腺腫nonfunctioning adenoma 非機能性腺腫（nonfunctioning adenoma）nonfunctioning adenoma（非機能性腺腫） による“stalk effect”）を除外して初めてプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） と診断する。

臨床像

先端巨大症の症状

• 手足・指輪・靴サイズの増大、下顎突出（下顎前突症mandibular prognathism下顎前突症（mandibular prognathism）mandibular prognathism（下顎前突症））、額の突出、鼻・口唇・舌の肥大、歯間の開大
• 発汗過多hyperhidrosis発汗過多（hyperhidrosis）hyperhidrosis（発汗過多）、脂性肌、皮膚肥厚skin thickening皮膚肥厚（skin thickening）skin thickening（皮膚肥厚）、多発性軟部組織腫脹（“ソーセージ様 sausage-shaped ソーセージ様（sausage-shaped） sausage-shaped（ソーセージ様） の指”）
• 手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） 様の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状
• 高血圧、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）・心筋症、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） 症候群
• 耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・糖尿病（インスリン抵抗性）
• 大腸ポリープcolorectal polyps大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ）・大腸癌リスク上昇、甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） の増加
• 大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） による頭痛、両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）、下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）

⚠️ 先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） は顔貌 leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌） 変化が緩徐に進行するため患者・家族が気づきにくく、診断が発症から数年〜10年以上遅れることが多い。古い顔写真との比較が診断の助けになることがある。

プロラクチノーマの症状

• 女性（閉経前）：無月経・希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、不妊、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下） — 微小腺腫Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫） の段階で症状が出やすく、診断が早い。
• 男性・閉経後女性：性欲低下 decreased libido性欲低下（decreased libido） decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） （男性）が主体で、月経という早期警告サイン early warning sign 早期警告サイン（early warning sign） early warning sign（早期警告サイン） がないため診断時に大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） であることが多い。
• 長期の高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は性腺ステロイド低下を介して骨量低下を来す。
• 大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） では頭痛、両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） などの腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） 症状で発見されることもある。

両疾患の臨床像の対比

診断

先端巨大症：IGF-1スクリーニング→OGTT-GH確定→MRI

診断は年齢・性別補正した血清IGF-1の測定から始める。IGF-1が正常であれば先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） はほぼ除外できる。典型的な臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） をもつ患者ではIGF-1が年齢基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） （ULNULN, upper limit of normal）の1.3倍を超えれば診断が確定し、結果が判然としない場合に75 g経口ブドウ糖負荷試験 oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test） oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験） （OGTTOGTT, oral glucose tolerance test）中のGH抑制不全を補助的に用いる²。

⭐ GH抑制のカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） は測定アッセイに依存し、測定系の高感度化とともに下がってきた。1999年の第1回コンセンサスはGH谷値 <1 µg/Lを用いたが、2010年の第7回コンセンサスは超高感度 ultrasensitive 超高感度（ultrasensitive） ultrasensitive（超高感度） アッセイを使う場合の生化学的コントロールの基準をGH谷値 <0.4 µg/Lへ引き下げた²。第14回国際コンセンサス会議（2022年イタリア・Stresa開催、2024年公表）は、OGTTを行う場合は75 gを空腹時に負荷して30・60・90・120分でGH谷値をみること、谷値カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） としてBMI <25 kg/m²で<0.4 µg/L、BMI ≥25 kg/m²で<0.2 µg/Lを検討しうることを示すとともに、診断の中心はIGF-1で、随時GHは予後の情報にはなるが診断には必須でないという位置づけを明確にした²。

生化学的に確定した後、造影下垂体MRIcontrast-enhanced pituitary MRI造影下垂体MRI（contrast-enhanced pituitary MRI）contrast-enhanced pituitary MRI（造影下垂体MRI）で腫瘍の局在・大きさ・海綿静脈洞浸潤cavernous sinus invasion 海綿静脈洞浸潤（cavernous sinus invasion）cavernous sinus invasion（海綿静脈洞浸潤） の有無を評価する。視交叉に近接する場合は視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） を追加する。

flowchart TD
    A["特徴的な形態変化・関連疾患（糖尿病、睡眠時無呼吸等）"] --> B["年齢・性別補正した血清IGF-1を測定"]
    B -->|"正常"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromegaly'>先端巨大症</span>は基本的に否定的"]
    B -->|"高値または臨床疑いが強く判然としない"| D["75 g <span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral glucose tolerance test'>OGTT</span>でGH抑制を評価（測定法に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>）"]
    D --> E["生化学的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromegaly'>先端巨大症</span>と確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced pituitary MRI'>造影下垂体MRI</span>で腫瘍の局在・大きさ・進展を評価"]
    F --> G["視交叉近接例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>を追加"]

プロラクチノーマ：PRL測定→除外診断→マクロプロラクチン・フック効果に注意

血清PRLが高値であれば、まず妊娠・授乳、薬剤性、原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症）、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）などの生理的・二次性の原因を問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・検査で除外する。原因薬剤（抗精神病薬など）を独断で中止しないことにも注意する。

• PRL値は腫瘍サイズと概ね相関するが、単一の値だけでプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） や腫瘍サイズを断定しない。
• 症状の割にPRL値が中等度〜軽度上昇にとどまる場合は、生物活性を持たないマクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）（PRLと抗PRL抗体 anti-prolactin antibody 抗PRL抗体（anti-prolactin antibody） anti-prolactin antibody（抗PRL抗体） の複合体）の混在を疑い、PEG沈殿法PEG precipitation method PEG沈殿法（PEG precipitation method）PEG precipitation method（PEG沈殿法） で確認する¹。
• 逆に、画像上明らかな大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） （とくに巨大腺腫 Macroadenoma巨大腺腫（Macroadenoma） Macroadenoma（巨大腺腫））があるのにPRL値が正常〜軽度上昇にとどまる場合は、極端な高濃度で両抗体が飽和してサンドイッチが成立しなくなるフック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）を疑い、検体を1:100に希釈して再測定する¹。現行のアッセイでフック効果 hook effect フック効果（hook effect） hook effect（フック効果） に遭遇することはまれだが、大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） を強く疑う状況では必ず考慮する。

除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） とマクロプロラクチン macroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin） macroprolactin（マクロプロラクチン）・フック効果hook effect フック効果（hook effect）hook effect（フック効果） の確認を経て説明できない持続高値であれば、造影下垂体MRIcontrast-enhanced pituitary MRI 造影下垂体MRI（contrast-enhanced pituitary MRI）contrast-enhanced pituitary MRI（造影下垂体MRI） で腫瘍の有無・大きさを確認する。

flowchart TD
    A["血清PRL高値"] --> B["妊娠・授乳・薬剤・甲状腺機能・腎機能を確認"]
    B --> C["説明できない持続高値"]
    C --> D{"症状・画像とPRL値が不釣り合い"}
    D -->|"軽度高値なのに症状が強い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroprolactin'>マクロプロラクチン</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PEG precipitation method'>PEG沈殿法</span>で確認"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroadenoma'>大腺腫</span>なのにPRLが低い"| F["希釈測定で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hook effect'>フック効果</span>を確認"]
    D -->|"整合的"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced pituitary MRI'>造影下垂体MRI</span>"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary stalk effect'>下垂体茎圧迫</span>／他病変を鑑別"]

治療

先端巨大症：手術第一選択、薬物療法は補助・二次治療

第一選択は経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）による腺腫摘出であり、専門施設では手術で約50%が生化学的コントロールに到達する³。手術で寛解に至らない例、手術不適応例、術後の残存・再発例には薬物療法を追加する。

• ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）（オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、ランレオチドlanreotideランレオチド（lanreotide）lanreotide（ランレオチド））：ソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） を介してGH分泌を抑制する第一選択の薬物療法で、生化学的コントロールと腫瘍縮小の主軸であり続けている³。
• GH受容体拮抗薬GH receptor antagonistGH受容体拮抗薬（GH receptor antagonist）GH receptor antagonist（GH受容体拮抗薬）（ペグビソマントpegvisomantペグビソマント（pegvisomant）pegvisomant（ペグビソマント））：GHの末梢作用そのものを遮断してIGF-1産生を低下させるため、治療効果の判定はIGF-1で行う（腺腫からのGH分泌自体は抑えないので、GH値は効果の指標にならない）。⚠️ かつては腺腫増大の懸念から毎年のMRIMRI（magnetic resonance imaging）が必要とされたが、2023年の第15回国際コンセンサスはペグビソマントpegvisomant ペグビソマント（pegvisomant）pegvisomant（ペグビソマント） 使用を理由とした毎年のMRIはもはや不要とし、撮像間隔は腺腫の大きさと過去の増大傾向に応じて決めるとした³。肝機能はモニタリングし、トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の5倍を超えたら中止する³。
• ドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）（カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン））：一次薬物療法として用いるのはIGF-1がULNの2.0〜2.5倍未満の例か、GH・プロラクチン共分泌腺腫の例に限られ、それ以外ではソマトスタチンアナログ somatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog） somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） として使う³。
• 上記で寛解に至らない場合は放射線治療（定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） など）を検討する。

⚠️ プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） とは対照的に、先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） で薬物療法が置かれるのは主に手術後の補助・二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） の位置である。ただし手術が禁忌・拒否された例や、切除で治癒が見込めない例では一次薬物療法が用いられるため、「薬は必ず手術のあと」ではない³。

プロラクチノーマ：ドパミン作動薬が第一選択

プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） は下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） の中で唯一、薬物療法が第一選択となる腫瘍である。ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） はPRLを正常化するだけでなく腫瘍そのものを縮小させる。

• カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）が第一選択のドパミン作動薬 dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬）。ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）・キナゴリドと比べて有効性が高く、他のドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） に抵抗性・不耐容intolerance 不耐容（intolerance）intolerance（不耐容） であればカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） へ切り替える¹。実地で用いられる用量は週0.5〜3.5 mg（FDAFDA（Food and Drug Administration）承認の上限は週2 mg）で、週1〜2回投与のため服薬を続けやすい¹。
• ブロモクリプチンbromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン） は半減期が短く胎児曝露を減らしうるため、妊娠を希望・計画する患者での位置づけが伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） に重視されてきた。⚠️ しかし2023年のPituitary Society国際コンセンサスでは、安全性データの蓄積を受けて多くの施設がカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） を選ぶようになっており、妊娠希望のためにカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） からブロモクリプチン bromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine） bromocriptine（ブロモクリプチン） へ一律に切り替えるのではなく、カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） を有効最小量で使う方針が多数意見であった（切り替えによってPRLのコントロールを失い、かえって妊孕性に不利になりうるため）¹。
• 手術（経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術））は、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） に抵抗性・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の場合、急速な視機能障害 visual dysfunction視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害）・下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） などの緊急時に検討する。⚠️ ただし2023年の国際コンセンサスは、微小腺腫Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma）Microadenoma（微小腺腫） と境界明瞭な大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） （Knosp grade 0〜1）については、熟練した下垂体外科医による手術が高い治癒率を期待でき長期の薬物療法を避けられるとして、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） と並ぶ第一選択の選択肢として提示すべき（強い推奨）としている。薬物療法が第一選択として推奨されるのは、手術寛解の見込みが低いKnosp grade 2以上の腺腫である¹。

⚠️ カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） は高用量・長期使用（パーキンソン病治療で用いられるような累積投与量 cumulative dose累積投与量（cumulative dose） cumulative dose（累積投与量））で心臓弁膜症 valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease） valvular heart disease（心臓弁膜症） （弁逆流）のリスクが上がることが知られる。プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） で通常用いる用量では弁膜症リスクは低いとされるが、週2.0 mgを超える高用量を長期に使うと見込まれる場合は基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） の心エコーを行い、以後2〜3年ごとに繰り返す（年1回の心エコーは不要というのが多数意見）。⚠️ 週2.0 mg以下でも「無検査」ではない——5〜6年後に1回の心エコーが推奨され（週1.0 mg未満で弁機能障害の徴候がない例では不要という意見もある）、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） を聴取したら用量によらず心エコーを行う¹。高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） 患者6研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） 群で三尖弁逆流 tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation） tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の有病比は1.40（95%CI 1.17〜1.67）と高かったものの、大動脈弁・僧帽弁逆流mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流） の頻度に差はなく、逆流はいずれも心エコー上の所見にとどまり症状を呈した患者はいなかった⁴。

胎児の曝露を減らすため、妊娠が確認された時点でドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） を中止する（強い推奨）。ただし大型の大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） では妊娠中も継続するという選択肢がある。妊娠中は微小腺腫 Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫） なら3か月ごとの臨床評価でよいが、大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） では腫瘍増大・下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） のリスクがあるため毎月診察し、3か月ごとに視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） を行う。増大が疑われればガドリニウム gadolinium ガドリニウム（gadolinium） gadolinium（ガドリニウム） を用いないMRIで確認し、中止していたドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） の再開を検討する。⚠️ 妊娠中の血清PRL値は腫瘍増大の評価に使わない¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>確定"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine agonist'>ドパミン作動薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cabergoline'>カベルゴリン</span>第一選択）を開始"]
    B --> C{"妊娠が判明"}
    C -->|"通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Microadenoma'>微小腺腫</span>"| D["妊娠判明時点で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine agonist'>ドパミン作動薬</span>を中止し経過観察"]
    C -->|"視交叉近接の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroadenoma'>大腺腫</span>など"| E["産科・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrinology'>内分泌科</span>で継続/再開を検討し視野を定期評価"]
    B --> F{"薬物治療への反応"}
    F -->|"抵抗性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intolerance'>不耐容</span>、緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual dysfunction'>視機能障害</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transsphenoidal surgery'>経蝶形骨洞手術</span>を検討"]
    F -->|"良好な反応"| H["PRL正常化・腫瘍縮小を確認しながら維持"]

治療方針の対比

まとめ

• 先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）・プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はいずれも下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） の良性腺腫によるホルモン過剰 hormone excess ホルモン過剰（hormone excess） hormone excess（ホルモン過剰） 症候群で、大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） では両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） や下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症） などの腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） を共通して来しうる。
• 先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） は年齢補正IGF-1でスクリーニングし、典型的な臨床像でIGF-1＞1.3×ULNなら診断確定、判然としない場合に75 g OGTTでのGH抑制不全（測定法・BMIBMI（body mass index）依存のカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ））を補助的に用い、造影MRIで局在を評価する。
• プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） は妊娠・薬剤・甲状腺機能などの二次性高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） を除外し、マクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）と大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） でのフック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）に注意して診断する。
• 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は対照的で、先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） は経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が第一選択（薬物療法は主に補助だが、手術が禁忌・拒否・治癒不能な例では一次薬物療法もある）、プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） （カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン））が第一選択で手術は薬剤抵抗性 drug-resistant薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性）・緊急時が中心である（境界明瞭なKnosp 0〜1の腫瘍では手術も第一選択の選択肢に含まれる）。
• カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） は高用量・長期累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 投与で心臓弁膜症 valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease） valvular heart disease（心臓弁膜症） リスクが上がりうるため、通常のプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） 用量ではリスクは低いものの、週2.0 mgを超える長期使用が見込まれる例では基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） と2〜3年ごとの心エコーを行う。