下垂体・視床下部疾患

🧠 全体像：視床下部・下垂体疾患は、ホルモンの「過剰」「欠乏」と、腫瘤による「圧迫」を分けて考える。多系統の欠乏では生命維持に直結する副腎皮質刺激ホルモン adrenocorticotropic hormone, ACTH 副腎皮質刺激ホルモン（adrenocorticotropic hormone, ACTH） adrenocorticotropic hormone, ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） （adrenocorticotropic hormone：ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone））系を先に評価・補充する。

視床下部・下垂体の役割

視床下部は自律神経、体温、食欲・体重、睡眠、情動、性行動、水分恒常性を統合し、放出・抑制ホルモンで下垂体前葉 anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉） を制御する。下垂体後葉posterior pituitary 下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉） は、視床下部で合成されたアルギニンバソプレシン arginine vasopressin (AVP) アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)） arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン） （arginine vasopressin：AVPAVP（arginine vasopressin））とオキシトシンを貯蔵・放出する。

flowchart TD
    A["視床下部"] --> B["放出・抑制ホルモン"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenocorticotropic hormone'>ACTH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>・GH・PRL"]
    D --> E["副腎・甲状腺・性腺・肝／全身・乳腺"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>・オキシトシンを合成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pituitary'>下垂体後葉</span>から放出"]

視床下部障害では、内分泌異常に加えて高体温 hyperthermia高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温）・低体温、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・拒食、肥満・やせ、無飲水・多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、睡眠覚醒障害 disorders of arousal覚醒障害（disorders of arousal） disorders of arousal（覚醒障害）、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、情動・記憶・性行動の変化が組み合わさる。原因には腫瘍、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、手術・放射線、炎症・浸潤性疾患、血管障害、感染、発生異常、遺伝性疾患がある。嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） を伴う先天性GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）欠乏はカルマン症候群 Kallmann syndrome カルマン症候群（Kallmann syndrome） Kallmann syndrome（カルマン症候群） を示唆する。

下垂体腫瘍

下垂体腺腫pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫） は多くが良性で、機能性と非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） に分ける。最大径10 mm未満を微小腺腫 Microadenoma微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫）、10 mm以上を大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） とする。

腫瘤効果

• 頭痛、悪心・嘔吐
• 視交叉圧迫による両耳側半盲 bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）
• 海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） 進展による眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）
• 正常下垂体圧迫による下垂体機能低下
• 下垂体茎圧迫pituitary stalk effect 下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫） によるドパミン抑制解除と高プロラクチン血症 hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）

急激な頭痛、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）、意識障害、低血圧を伴う場合は下垂体卒中 pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy） pituitary apoplexy（下垂体卒中） を疑う。副腎不全を合併し得るため、採血や画像診断で治療を遅らせず、緊急ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）と脳神経外科 neurosurgery脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科）・内分泌科endocrinology 内分泌科（endocrinology）endocrinology（内分泌科） 評価を行う。

評価

1. 症候からホルモン過剰 hormone excess ホルモン過剰（hormone excess） hormone excess（ホルモン過剰） と欠乏の両方を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する。
2. PRL、IGF-1、午前コルチゾール、遊離T4・TSH、LH・FSHと性ステロイドなどを臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて測定する。
3. 造影下垂体MRIcontrast-enhanced pituitary MRI 造影下垂体MRI（contrast-enhanced pituitary MRI）contrast-enhanced pituitary MRI（造影下垂体MRI） で大きさ、視交叉・海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） との関係を確認する。
4. 視交叉に接する病変では正式な視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） を行う。

無症候の小さな非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） 病変はホルモン、視野、MRIMRI（magnetic resonance imaging）を定期追跡できる。視機能障害visual dysfunction視機能障害（visual dysfunction）visual dysfunction（視機能障害）・増大・下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） などを伴う非機能性腺腫 nonfunctioning adenoma 非機能性腺腫（nonfunctioning adenoma） nonfunctioning adenoma（非機能性腺腫） と、プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） 以外の多くの機能性腺腫は経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が治療の中心となる。薬物療法は腫瘍型に応じ、プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） のドパミン作動薬 dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬）、先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） のソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） リガンド・GH受容体拮抗薬GH receptor antagonistGH受容体拮抗薬（GH receptor antagonist）GH receptor antagonist（GH受容体拮抗薬）、クッシング病Cushing disease クッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病） の下垂体標的薬などを用いる。

下垂体機能低下症

下垂体機能低下症hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症） は、腫瘍・圧迫、手術、放射線、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、虚血・出血、自己免疫性下垂体炎autoimmune hypophysitis自己免疫性下垂体炎（autoimmune hypophysitis）autoimmune hypophysitis（自己免疫性下垂体炎）、浸潤性疾患、感染、遺伝性疾患などで起こる。周産期大量出血後のシーハン症候群 Sheehan syndrome シーハン症候群（Sheehan syndrome） Sheehan syndrome（シーハン症候群） も重要である。

⭐ 中枢性副腎不全central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） ではアルドステロン系が通常保たれるため、原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）に比べて高K血症や色素沈着を来しにくい。

補充の順序

flowchart TD
    A["複数の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary hormone'>下垂体ホルモン</span>欠乏を疑う"] --> B["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reserve capacity'>予備能</span>を評価"]
    B --> C["副腎不全を否定できない"]
    C --> D["先に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>を補充"]
    D --> E["その後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levothyroxine, LT4'>レボチロキシン</span>を開始"]
    E --> F["性腺・GH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>系を個別に補充"]

⚠️ 副腎不全を未治療のままレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を開始すると、コルチゾール需要と代謝が増えて副腎クリーゼ adrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis） adrenal crisis（副腎クリーゼ） を誘発し得る。中枢性甲状腺機能低下症ではTSHで用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） せず、遊離T4を基準にする。中枢性副腎不全central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） にフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は通常不要である。

高プロラクチン血症とプロラクチノーマ

高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は性腺刺激ホルモン放出ホルモン gonadotropin-releasing hormone, GnRH 性腺刺激ホルモン放出ホルモン（gonadotropin-releasing hormone, GnRH） gonadotropin-releasing hormone, GnRH（性腺刺激ホルモン放出ホルモン） を抑制し、女性では希発月経 oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea） oligomenorrhea（希発月経）・無月経、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、不妊、男性では性欲低下 decreased libido性欲低下（decreased libido） decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、不妊を来す。長期化すると骨量が低下する。

主な原因は妊娠・授乳、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）、下垂体茎圧迫pituitary stalk effect下垂体茎圧迫（pituitary stalk effect）pituitary stalk effect（下垂体茎圧迫）、原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症）、腎・肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、薬剤である。原因薬には抗精神病薬、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）などのドパミン遮断薬 dopamine receptor blockerドパミン遮断薬（dopamine receptor blocker） dopamine receptor blocker（ドパミン遮断薬）、一部の抗うつ薬、オピオイド、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）などがある。

flowchart TD
    A["PRL高値"] --> B["妊娠・薬剤・甲状腺・腎肝機能を確認"]
    B --> C["必要に応じてmacroprolactinと再検"]
    C --> D["説明できない持続高値"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prolactinoma'>プロラクチノーマ</span>／茎圧迫／他病変を鑑別"]

巨大腫瘍なのにPRLが不釣り合いに低い場合は高濃度によるフック効果 hook effect フック効果（hook effect） hook effect（フック効果） を疑い、希釈測定を依頼する。固定したPRL値だけで腫瘍種を決めない。

プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） の薬物療法の中心はドパミン作動薬 dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬）、通常カベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） で、PRL正常化と腫瘍縮小を目指す。ただし2023年の Pituitary Society 国際コンセンサスは、海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） へ浸潤していない微小腺腫 Microadenoma微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫）・境界明瞭な大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） （Knosp grade 0〜1）では、熟練した下垂体外科医による手術を、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） と並ぶ第一選択肢として薬物療法の開始前に多職種で話し合うべきとしている（強い推奨）。手術で治癒すれば長期の服薬が要らなくなるためである。Knosp grade 2以上で手術での寛解の見込みが低い例ではカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） が第一選択である（強い推奨）¹。薬剤抵抗性drug-resistant薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性）・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）、急速な視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） などでも手術を検討する。

先端巨大症

先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） は、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） 閉鎖後のGH過剰で起こり、多くはGH産生下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） による。成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） 閉鎖前なら巨人症 Gigantism 巨人症（Gigantism） Gigantism（巨人症） となる。

臨床像

• 手足・指輪・靴サイズの増大、眉eyebrow 眉（eyebrow）eyebrow（眉） 弓・下顎突出、鼻・口唇・舌の肥大
• 発汗、脂性肌、皮膚タグ、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）
• 高血圧、心筋症、睡眠時無呼吸症候群sleep apnea syndrome睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome）sleep apnea syndrome（睡眠時無呼吸症候群）
• 耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・糖尿病
• 頭痛、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）
• 結腸ポリープや甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）の増加

診断と治療

flowchart TD
    A["特徴的身体所見・合併症"] --> B["年齢調整IGF-1を測定"]
    B --> C["高値を再確認"]
    C --> D["経口ブドウ糖負荷でGH抑制を評価"]
    D --> E["生化学的に確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transsphenoidal surgery'>経蝶形骨洞手術</span>を中心に治療"]

典型的身体所見があり、IGF-1が年齢基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の1.3倍を超える場合は診断を確認できる。境界例では同一の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） 確認済み測定法でIGF-1を再検し、経口ブドウ糖負荷試験oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test）oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験） を補助的に用いる。GH抑制の判定値 cutoff value 判定値（cutoff value） cutoff value（判定値） は測定法に依存するため、単一の古い固定値を万能に用いない。² 第一選択は切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な腺腫の経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） で、残存・再発例ではソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） リガンド、ペグビソマントpegvisomantペグビソマント（pegvisomant）pegvisomant（ペグビソマント）、カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） や放射線治療を組み合わせる。

多尿：AVP欠乏とAVP抵抗性

中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） は現在、アルギニンバソプレシン欠乏症arginine vasopressin deficiency, AVP-Dアルギニンバソプレシン欠乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D）arginine vasopressin deficiency, AVP-D（アルギニンバソプレシン欠乏症）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） はAVP抵抗性（arginine vasopressin resistance：AVP-R）とも呼ばれる。

24時間尿量、血糖、Na、血清・尿浸透圧を同時に評価し、専門施設では水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） または高張食塩水 hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水）・アルギニンarginine (Arg) アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン） 刺激下のコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） を用いる。重症患者や高Na血症では自己判断の水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） を行わない。

デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） 治療では低Na血症を避けるため最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） を用い、飲水、体重、血清Naと周期的な自由水排泄 aquaresis 自由水排泄（aquaresis） aquaresis（自由水排泄） を個別に調整する。AVP-Rにアスピリンを一律使用する治療は行わない。

抗利尿不適合

不適切抗利尿症候群syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD 不適切抗利尿症候群（syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD）syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD（不適切抗利尿症候群） は、低張性低Na血症hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） にもかかわらずAVP作用が持続する病態である。悪性腫瘍、肺・中枢神経疾患、疼痛・悪心、薬剤などが原因となる。

診断では低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症）、臨床的な正常容量、尿浸透圧の不適切な上昇、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、正常な腎・甲状腺・副腎機能を確認し、利尿薬や低溶質摂取 low solute intake 低溶質摂取（low solute intake） low solute intake（低溶質摂取） などを除外する。

⚠️ Naを速く上げ過ぎると浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） を起こす。初期は症状改善に必要な小幅上昇を目標とし、その後も連続する24時間ごとの補正量を制限する。低K血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、肝疾患、著明な低Na血症では、一般的な補正上限内でも発症し得るため特に慎重に管理する。³

まとめ

• 下垂体疾患はホルモン過剰 hormone excessホルモン過剰（hormone excess） hormone excess（ホルモン過剰）、ホルモン欠乏、腫瘤効果mass effect 腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果） の3軸で整理する。
• 多系統欠乏では副腎系を最優先し、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） をレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） より先に補う。
• プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はカベルゴリン cabergolineカベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン）、先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） は手術を中心に生化学的寛解を目指す。
• 多尿ではAVP-D、AVP-R、原発性多飲症primary polydipsia 原発性多飲症（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲症） を血清・尿浸透圧と専門的負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） で分ける。
• SIADの重症低Na血症は高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） で緊急治療するが、過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） を必ず防ぐ。