甲状腺疾患の症状・診断・治療

🧠 全体像：甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） は、まずTSHと遊離T4で機能を判定し、次に「合成亢進」か「貯蔵ホルモンの漏出」かを分ける。甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） はホルモン作用過剰の総称で、甲状腺機能亢進症は甲状腺自身の合成・分泌増加を意味する。

甲状腺機能検査の読み方

⭐ T3単独上昇のT3中毒症 T3 thyrotoxicosis T3中毒症（T3 thyrotoxicosis） T3 thyrotoxicosis（T3中毒症） があるため、TSH低値で遊離T4が正常でもT3を確認する。抗体検査と画像は目的を明確にして追加し、全例へ機械的に行わない。

基準値と読み方の落とし穴

• TSHの基準は検査法で異なり、おおよそ0.35〜4.5 mIU/L、遊離T4は約9〜23 pmol/L、遊離T3free T3 遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） は約2.6〜5.7 pmol/Lである。多くの場合はTSHだけで機能を評価でき、TSHが異常か疾患を疑うときに遊離T4・T3を加える。
• 妊娠初期は、hCG（TSHと共通のα鎖 alpha chain α鎖（alpha chain） alpha chain（α鎖） をもつ）のTSH様作用でTSHが下がるため、妊娠特異的な基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） で読む（数値と治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） は甲状腺機能亢進症・低下症の薬物療法が正本）。
• 中枢性甲状腺機能低下症central hypothyroidism中枢性甲状腺機能低下症（central hypothyroidism）central hypothyroidism（中枢性甲状腺機能低下症）では、低い遊離T4にTSHが低値〜正常にとどまる例が多い（資料では84%でTSHが正常）。TSHだけで見落とすため、遊離T4を必ず測る。¹
• 自己抗体はTRAb（刺激型）、抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）、抗サイログロブリン抗体anti-thyroglobulin antibody 抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体） を使い分ける。

抗TPO・抗Tg抗体anti-thyroglobulin antibody 抗Tg抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗Tg抗体） は自己免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis） autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎） を支持するが、健常人にも陽性があり、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） でも半数以上が陽性になる。バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） に最も特異的なのはTRAbである。

一般検査の手がかり

TSH低値・高値の鑑別

flowchart TD
    A["TSH低値"] --> B{"遊離T4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free T3'>遊離T3</span>"}
    B -->|"高値、または正常（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>）"| C["TRAb・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-TPO antibody'>抗TPO抗体</span>・超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    B -->|"遊離T4は上限付近、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free T3'>遊離T3</span>は正常〜低下"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-thyroidal illness'>非甲状腺疾患</span>"]
    B -->|"遊離T4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free T3'>遊離T3</span>ともに下限付近へ低下"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central hypothyroidism'>中枢性甲状腺機能低下症</span>"]
    C --> F["TRAb陽性、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusely increased uptake'>びまん性高集積</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>"]
    C --> G["TRAb陰性、抗TPO陽性、びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopenic (cold) area'>低集積</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hashimoto thyroiditis'>橋本病</span>の初期（破壊性）"]
    C --> H["TRAb陰性、結節あり、高集積の結節<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic adenoma'>中毒性腺腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic multinodular goiter'>中毒性多結節性甲状腺腫</span>"]

flowchart TD
    A["TSH高値"] --> B{"遊離T4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free T3'>遊離T3</span>"}
    B -->|"低下、または正常（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>）"| C["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-TPO antibody'>抗TPO抗体</span>・超音波"]
    B -->|"高値"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TSH-secreting tumor'>TSH産生腫瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance to thyroid hormone'>甲状腺ホルモン抵抗性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='assay interference'>測定干渉</span><br>（中枢性の甲状腺機能亢進症）"]
    C --> E["抗TPO陽性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic thyroiditis'>慢性甲状腺炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hashimoto thyroiditis'>橋本病</span>"]
    C --> F["全摘・頸部照射・RAI・薬剤<br>医原性の機能低下症"]

非甲状腺疾患症候群

重い全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） （感染・炎症、悪性腫瘍、肝・腎疾患、循環器疾患、外傷・手術、摂取カロリーの不足、急性の生命危機）の最中に、甲状腺そのものに病気がなくても甲状腺機能検査thyroid function tests 甲状腺機能検査（thyroid function tests）thyroid function tests（甲状腺機能検査） が動く状態である。入院患者の20〜50%にみられるとされる。

💡 なぜ起こるか。 急性期は、末梢での甲状腺ホルモンの不活性化の亢進が主体で、T4が不活性な逆T3 reverse T3 逆T3（reverse T3） reverse T3（逆T3） へ、T3がさらに分解される方向へ傾き、摂取カロリーの低下も関与する。炎症性サイトカインinflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） （IL-1・IL-6・TNF-α）や糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） もTSH分泌を抑える。重症が遷延すると、視床下部のTRH発現の低下などでT3に加えてT4・TSHも下がる。急性期の変化はエネルギー消費 energy expenditure エネルギー消費（energy expenditure） energy expenditure（エネルギー消費） を抑える適応と考えられるが、遷延すると有害かもしれない。それでもT3やT4の補充で患者中心の転帰が良くなった証拠はなく、原則として甲状腺ホルモンは補充しない。²

⚠️ 診断の落とし穴：重症疾患中は「TSHが上がっていない」ことで低下症を除外できず、亢進症の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） も修飾される。病歴・甲状腺腫・眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）・抗体が手掛かりになり、回復後に再検して判断する。もともと機能低下症でレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を内服していた例は、入院中も継続する。²

⚠️ 授業資料との差：資料の「ドパミン拮抗薬dopamine antagonist ドパミン拮抗薬（dopamine antagonist）dopamine antagonist（ドパミン拮抗薬） がTSHを下げる」は、ドパミン作動薬の誤記と考えられる（ドパミンはTSH分泌を抑え、拮抗薬では下がらない）。

甲状腺中毒症

授業の概念図は、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を「必要以上の甲状腺ホルモンが引き起こす生化学的反応と病態の変化」と定義し、外因性のホルモン摂取と卵巣甲状腺腫 Struma ovarii 卵巣甲状腺腫（Struma ovarii） Struma ovarii（卵巣甲状腺腫） を甲状腺機能亢進症に含めない（取り消し線を引いた等号）。機能亢進症の側にはバセドウ病 Graves diseaseバセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）、自律性autonomic 自律性（autonomic）autonomic（自律性） にホルモンを産生する結節性腺腫、甲状腺の炎症、TSH産生下垂体腺腫TSH-secreting pituitary adenoma (TSHoma)TSH産生下垂体腺腫（TSH-secreting pituitary adenoma (TSHoma)）TSH-secreting pituitary adenoma (TSHoma)（TSH産生下垂体腺腫）、高分化甲状腺癌 thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌） を並べるが、炎症では貯蔵ホルモンの漏出が起こるだけで合成は亢進しない（下の原因の表）。

症状・所見

• 暑がり、発汗、体重減少、食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）、頻回便
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頻脈、収縮期高血圧systolic hypertension収縮期高血圧（systolic hypertension）systolic hypertension（収縮期高血圧）、狭心症、心房細動、心不全
• 振戦、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、骨量低下
• 不安、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、不眠、情緒不安定emotional lability情緒不安定（emotional lability）emotional lability（情緒不安定）
• 希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）・無月経、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、不妊
• 皮膚・爪：脱毛、毛髪が細くなる、爪の軟化と剥離（Plummer爪）、色素異常pigmentary abnormality (dyspigmentation)色素異常（pigmentary abnormality (dyspigmentation)）pigmentary abnormality (dyspigmentation)（色素異常）
• 心血管：心房細動は約10〜20%、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） が目立つようになり、続けば心筋症に至る。気管の圧迫や呼吸筋力 respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength） respiratory muscle strength（呼吸筋力） の低下で息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） も来す
• 消化管・代謝：食欲が保たれたまま体重が減る（増える例もある）、軟便で回数が増える（下痢はまれ）、重症では悪心・嘔吐・肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） の上昇。コレステロールは下がりHDLは上がり、インスリン分泌insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌） と抵抗性がともに高まって耐糖能 glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance） glucose tolerance（耐糖能） が悪化する
• 骨・血液：骨代謝 bone metabolism 骨代謝（bone metabolism） bone metabolism（骨代謝） が亢進して皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） が傷害され脆くなり、軽度の高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） を伴うことがある。赤血球産生Erythropoiesis 赤血球産生（Erythropoiesis）Erythropoiesis（赤血球産生） は増えるが血漿量 plasma volume 血漿量（plasma volume） plasma volume（血漿量） も増える
• 精神・神経：不眠、思考奔逸、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） の低下、認知症のリスク上昇、手や全身の細かい振戦。重症では精神病様の像になる
• 眼：眼がぎらつく、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） が少ない、下方視で上眼瞼と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の間に白い帯が見える
• 眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） は原因を問わず起こり得るが、浸潤性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） と前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫） はバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） に特徴的
• 高齢者では振戦や興奮が乏しく、体重減少、心房細動、抑うつ・無気力lethargy 無気力（lethargy）lethargy（無気力） だけのこともある
• 授業の症状一覧には、微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） （高熱はまれ）、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・多尿・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、神経過敏nervousness神経過敏（nervousness）nervousness（神経過敏）・落ち着きのなさ、クリーゼでの嘔吐・腹痛・集中困難difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難）・見当識障害disorientation 見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害） も挙げられている
• 甲状腺腫・結節による症状は、触れる結節、頸囲の増大、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）・喘鳴、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、嗄声、頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） である

原因を分ける

サイログロブリン抗体thyroglobulin antibody, TgAb サイログロブリン抗体（thyroglobulin antibody, TgAb）thyroglobulin antibody, TgAb（サイログロブリン抗体） はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） 測定を妨害し得る。外因性甲状腺ホルモン摂取の鑑別に使うのはTgそのものであり、TgAbを同義に扱わない。

甲状腺超音波thyroid ultrasonography 甲状腺超音波（thyroid ultrasonography）thyroid ultrasonography（甲状腺超音波） は結節・構造と血流の評価に有用だが、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の原因診断の決め手ではない。甲状腺炎では疼痛とESR・CRPが手掛かりになる。

flowchart TD
    A["TSH低値"] --> B["遊離T4・T3を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を確認"]
    C --> D["TRAb、病歴、診察"]
    D --> E["原因が不明なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    E --> F["びまん性高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>"]
    E --> G["局所高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>"]
    E --> H["低摂取：甲状腺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous hormone'>外因性ホルモン</span>"]

潜在性甲状腺機能亢進症

TSHが低下し、遊離T4とT3が正常な状態である。ETA 2015はTSHが0.1 mIU/L未満をgrade 2、0.1〜0.39 mIU/Lをgrade 1に分ける。65歳超のgrade 2は、冠動脈疾患死、心房細動、心不全、骨折、死亡の増加と関連するため治療の適応となる。65歳超のgrade 1も心房細動のリスクから治療を考慮してよい。65歳未満でも症状のあるgrade 2の治療は妥当だが、無症状のgrade 1を治療する根拠はなく、顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 化のリスクも低いため無治療で経過観察する。³ 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は無く、根拠はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） と前向きコホートである。影響は心血管、骨粗鬆症、認知症、生存に及ぶ。

⚠️ 授業資料との差：資料は潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 亢進症を「0.1 < TSH < 0.45 mIU/L」と書くが、これは基準下限（約0.4）未満という意味で、ETAのgrade 1（0.1〜0.39 mIU/L）と実質的に同じ範囲である。基準下限は検査法で動くため、施設の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を併せて見る。

アミオダロン誘発性甲状腺中毒症

アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） はヨウ素を大量に含み（重量の約37%。200 mg錠にヨウ素約75 mg、毎日その約10%、つまり1日約7 mgが遊離する）、投与を受けた患者の約15〜20%が甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） または機能低下症を起こす（授業は機能亢進症の頻度を3〜10%とする）。機序によって治療が正反対になるため、1型と2型を見分ける。⁴ ヨウ素の大量負荷に加えて、末梢でのT4→T3変換の抑制と甲状腺細胞への直接の毒性も関わる。

⚠️ 授業資料との差：資料の「200 mg錠から6 mgのヨウ素」は、錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） の含量ではなく1日に遊離する量の目安として読む（錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） 中のヨウ素は約75 mgで、1日の遊離量は約7 mg）。1日の摂取推奨量が約150 µgであることと比べると桁違いの負荷になる。

混合型や判別が難しい例はチオナミド thionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） で治療し、診断が不確かなら最初からグルココルチコイドを併用する。アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） を続けるかどうかは、心血管リスクに応じて循環器医と内分泌医が共同で個別に決め、心機能が急速に悪化する場合は緊急の甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） が必要になりうる。⁴

バセドウ病

バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）はTSH受容体抗体TSH receptor antibodyTSH受容体抗体（TSH receptor antibody）TSH receptor antibody（TSH受容体抗体）（TRAb）が受容体を刺激する自己免疫疾患である。

三徴と診断

1. びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）
2. 甲状腺機能亢進症
3. 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）

TRAb陽性は診断に有用で、超音波ではびまん性腫大と血流増加 increased blood flow血流増加（increased blood flow） increased blood flow（血流増加）、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） ではびまん性摂取増加を示す。甲状腺ペルオキシダーゼ抗体thyroid peroxidase antibody, TPOAb 甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）thyroid peroxidase antibody, TPOAb（甲状腺ペルオキシダーゼ抗体） やTgAbは自己免疫性を支持するが、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） 特異的ではない。典型例は、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・振戦・体重減少・脱毛を訴える若年者で、軟らかいびまん性の甲状腺腫を触れ、TSHが測定感度未満、遊離T4・T3が著しく高く、TRAb陽性、超音波で両葉の腫大・低エコー域hypoechoic area低エコー域（hypoechoic area）hypoechoic area（低エコー域）・血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） でびまん性の高集積を示す。抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） が陽性でもバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） と矛盾しない。授業の症例は、TSH 0.001 mIU/L未満、遊離T4 51 pmol/L（基準9〜22）、遊離T3free T3遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） 31.2 pmol/L（基準2.6〜5.7）、TRAb 31.3（基準1.75未満）、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 214（基準60未満）、抗Tg抗体anti-thyroglobulin antibody 抗Tg抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗Tg抗体） は正常で、超音波は両葉が腫大して内部不均一・低エコー域hypoechoic area 低エコー域（hypoechoic area）hypoechoic area（低エコー域） があり血流が増加（峡部isthmus 峡部（isthmus）isthmus（峡部） の厚さ12 mm）、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は両葉のびまん性高集積 diffusely increased uptake びまん性高集積（diffusely increased uptake） diffusely increased uptake（びまん性高集積） だった。

国内の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、日本甲状腺学会のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） の診断ガイドラインに従う。以下は2013年版（2016年の小児のガイドラインが再掲したもの）の記述で、同学会は2024年11月21日に改定した（下の⚠️）。臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） は、①頻脈・体重減少・手指振戦・発汗増加などの甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） 所見、②びまん性甲状腺腫 diffuse goiter びまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫） 大、③眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） または特有の眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）。検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） は、①遊離T4・遊離T3free T3 遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） のいずれか一方または両方の高値、②TSH低値（0.1 µU/mL以下）、③TRAb（TBII）陽性または刺激抗体（TSAb）陽性、④放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） （またはテクネチウム technetium, Tcテクネチウム（technetium, Tc） technetium, Tc（テクネチウム））の甲状腺摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 高値とシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） でのびまん性集積。臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） を1つ以上満たし、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） の4つが揃えばバセドウ病 Graves diseaseバセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）、①〜③が揃えば確からしいバセドウ病 Graves diseaseバセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）、①と②があって遊離T4・T3の高値が3か月以上続けばバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） の疑いとする。付記として、遊離T4が正常で遊離T3 free T3 遊離T3（free T3） free T3（遊離T3） のみ高い例がまれにあること、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） があってTRAbまたはTSAbが陽性でも遊離T4とTSHが正常な例を甲状腺機能正常のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） （眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症））と呼ぶこと、高齢者は症状が乏しく甲状腺腫が不明瞭なことが多いこと、遊離T3free T3遊離T3（free T3）free T3（遊離T3）／遊離T4比が無痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 無痛性甲状腺炎（painless thyroiditis） painless thyroiditis（無痛性甲状腺炎） の除外の参考になることが挙げられている。⁵

⚠️ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は2024年に改定されている：日本甲状腺学会の甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） 診断ガイドラインは2024年11月21日に改定され、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） も変わった。検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） は、②が「TSH低値」（0.1 µU/mL以下という数値は書かれない）、④が「放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） （またはテクネシウム）甲状腺摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 高値（または正常）、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） でびまん性」になった。診断の区分は、確実例Definite確実例（Definite）Definite（確実例）（臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） 1つ以上＋検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） 4つ。旧版の「バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）」）、準確実例 Definite確実例（Definite） Definite（確実例）（臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） 1つ以上＋検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） 1・2・3。旧版の「確からしいバセドウ病 Graves diseaseバセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病）」）、疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）（臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） 1つ以上＋検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） 1と2で、遊離T4・遊離T3free T3 遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） 高値が3か月以上続くもの）である。付記には、無痛性甲状腺炎painless thyroiditis 無痛性甲状腺炎（painless thyroiditis）painless thyroiditis（無痛性甲状腺炎） でもTRAbが弱陽性を示すことがあること、摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） は軽症例では基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 内にとどまることがあることが加わった。同じ2024年版には、甲状腺機能低下症・無痛性甲状腺炎painless thyroiditis無痛性甲状腺炎（painless thyroiditis）painless thyroiditis（無痛性甲状腺炎）・慢性甲状腺炎chronic thyroiditis 慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis）chronic thyroiditis（慢性甲状腺炎） （橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病））・亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis 亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎） （急性期）の診断ガイドラインも含まれる。⁶

素因は女性、遺伝、感染、心理的ストレス、ヨウ素が充足していること、喫煙で、経過は個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく不規則である。バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） には、甲状腺の外にも特徴的な合併がある。

治療選択

どの治療でも、禁忌がなければプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）やアテノロール atenolol アテノロール（atenolol） atenolol（アテノロール） などのβ遮断薬で頻脈と振戦を抑える。

チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） は通常プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）より優先し、新規発症のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） では12〜18か月の投与が標準である。⁸ プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） は妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） や甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） など限られた状況で選ぶ。⚠️ プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） が限定されるのは、肝障害の頻度ではなく重さのためである。 肝障害の頻度はチアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） 0.3%、プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） 0.15%とむしろチアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） で高いが、肝不全に至る率はプロピルチオウラシル propylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル） で高い。⁹ 治療法は年齢、妊娠希望、甲状腺腫、眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、再発リスク、患者希望で個別化し、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を一律の第一選択とはしない。

三治療を、適応・禁忌・長所strengths 長所（strengths）strengths（長所） 短所で並べると次のようになる。

放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の準備・活性・退出基準は放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） の実際にまとめた。

⚠️ 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） と甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） の関係は「悪化させ得る」で終わらせず、活動性と重症度で分ける。 ATA 2016は、活動性かつ中等症〜重症または視力を脅かす眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） では放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を行わないことを強く推奨し、手術か抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を優先するとしている。軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） で放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を選ぶ場合はグルココルチコイド併用（検証されている用法はプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.4〜0.5 mg/kg/日を投与1〜3日後から1か月、その後2か月で漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減））を考慮し、喫煙・進行中の眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）・高TRAb値 b value b値（b value） b value（b値） など増悪の危険因子が併存するときの併用は強い推奨である。非活動性inactive 非活動性（inactive）inactive（非活動性） の眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） ではステロイド併用なしで行ってよいが、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） リスクが高ければ再考する。⁷ 2021年EUGOGOガイドラインと2022年ATA/ETAコンセンサスを並べた比較でも、両文書が一致するのは中等症〜重症かつ活動性での放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の回避と、軽症かつ活動性でステロイド予防投与を行うことの2点である。ATA/ETA側は甲状腺機能亢進症の治療そのものを簡単に触れるにとどまり、視力を脅かす眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） では抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） で甲状腺機能を制御するという指定はEUGOGO側にしか書かれていない。¹⁰

授業の症例（手術を望まず、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） も怖がったバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） の男性。治療前の白血球は4.1 G/L、好中球は32%＝1,300/µLと低く、肝機能は正常で、「好中球減少があるが開始してよいか」と問う）では、プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） （高用量でT4→T3変換も抑える。150 mg×3回を2週間、その後100 mg×3回）とプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） （40 mg×3回）で開始した。6週後はTSH 0.001 mIU/L未満のまま遊離T4が51から28 pmol/Lへ下がり、さらに6週後に9 pmol/Lとなって以後8〜12週ごとに確認し、症状が消えてプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） を中止した。ユーサイロイドで1年後もTSH 1.122、遊離T4 10 pmol/LだがTRAbは8 U/L（基準1.75未満）と陽性で、長期の寛解は望めず、根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） を勧めて放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を受け入れた。この症例の抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） の選択は授業のものであり、新規発症のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） の第一選択はチアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） である（上記）。

抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） 内服中に発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） が出たら直ちに内服を中断し、白血球・好中球を確認する。黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、強い掻痒などは肝障害の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。

開始前に血球と肝機能を確認しておく。バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） そのものでも好中球が少なく見える例（Kocher血球像）があり、それだけで抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を禁じる理由にはならないが、開始前の値を基準にして経過を追う。無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） の既往がある例は避ける。用量の調整は遊離T4で行う。TSHは抑制が長く続き、遊離T4が下がってもすぐには上がらないため、TSHだけを見て増量を続けてはならない。最初の再検は約6週後で、安定したら8〜12週ごとに確認し、症状が消えたらβ遮断薬を中止する。

寛解の判定：12〜18か月の治療後、大きな甲状腺腫が無く、1年以上ユーサイロイドを保ち、TRAbが正常化していれば中止を検討できる。長期（生涯に及ぶ）の寛解を保つのは資料では約3割である。TRAbが1年後も陽性なら長期寛解 long-term remission 長期寛解（long-term remission） long-term remission（長期寛解） は望み薄で、根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） （手術または放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素））を勧める。⁸ 結節性の中毒症（中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）・中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫））は寛解しにくく、原則として根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） を考える。中毒性多結節性甲状腺腫toxic multinodular goiter 中毒性多結節性甲状腺腫（toxic multinodular goiter）toxic multinodular goiter（中毒性多結節性甲状腺腫） では、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） の中止後に研究によっては95%で再発し、多くの指針は抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を、高齢・併存症のある例、手術の高リスク例または焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） に向かない例、余命が短い例に限っている¹¹。

⚠️ 日本の指針の中止の目安：日本のバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） 治療ガイドライン2019は、メチマゾールmethimazole メチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール） 5 mg/日・隔日（プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） は50 mg/日・隔日）まで減らして最小量とし、これを6か月以上続けて甲状腺機能が正常なら、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） を検討してよいとする（BCQ5・BCQ6）。TRAbは、陰性群のほうが陽性群より寛解率が高いものの、陰性群でも再発は30%前後で、単独では予後を予測しにくい。最小量の維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） 間が6か月以上なら、TRAbの陰性・陽性で寛解率に差がないので、陰性化を待って休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する必要はないと考える。上の海外の目安（TRAbの正常化を確認する）と違う。初期量は、軽症から中等症（遊離T4 5 ng/dL未満）ではメチマゾール methimazole メチマゾール（methimazole） methimazole（メチマゾール） 15 mgで十分で、30 mgは控える（BCQ9）。¹²

無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） は服用者の0.2〜0.5%に生じ、大半は開始3か月以内に高熱と強い咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） で突然発症する。ATA 2016は、デンマークの研究でプロピルチオウラシル propylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル） 0.27%・チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） 0.11%、日本の全国データベースで0.1〜0.15%という頻度を挙げ、プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） はどの用量でも低用量チアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） より起こしやすいとする。⁷ ガイドラインは白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） や肝機能の定期的な監視を推奨せず、その代わりに、発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） が出たら直ちに服薬を止めて受診することを投与前に患者へ十分に説明するよう求めている。⁹

甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） は発熱、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）、著明な頻脈・心不全、消化器・肝障害を伴う生命危機で、感染、手術、治療中断などが誘因となる。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の高さだけでは診断せず、臨床像で直ちに治療する。

診断の目安にはBurch-Wartofskyスコア Burch-Wartofsky Point Scale Burch-Wartofskyスコア（Burch-Wartofsky Point Scale） Burch-Wartofsky Point Scale（Burch-Wartofskyスコア） を使う。体温調節障害thermoregulatory dysfunction体温調節障害（thermoregulatory dysfunction）thermoregulatory dysfunction（体温調節障害）、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）、消化器・肝機能障害gastrointestinal-hepatic dysfunction消化器・肝機能障害（gastrointestinal-hepatic dysfunction）gastrointestinal-hepatic dysfunction（消化器・肝機能障害）、頻脈、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、心房細動、誘因を合計140点満点で点数化し、45点以上で可能性が高い、25〜44点で切迫状態 impending crisis切迫状態（impending crisis） impending crisis（切迫状態）、25点未満で可能性が低いと読む。¹³ ⚠️ 点数は治療を始めるかどうかの判断材料であって、確定・除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。 25点未満でも臨床像から強く疑えば治療を開始する。

国内では、日本甲状腺学会・日本内分泌学会の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （第2版、2012年）を使う。必須は甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の存在（遊離T3free T3遊離T3（free T3）free T3（遊離T3）・遊離T4の少なくとも一方が高値）で、そのうえで次の5つの症状を数える。

確実例Definite 確実例（Definite）Definite（確実例） （TS1）は「中枢神経症状central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状） と他の症状が1つ以上」または「中枢神経症状central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状） 以外の症状が3つ以上」、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） （TS2）は「必須項目と中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） 以外の症状が2つ」で、必須項目を確認できなくても甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） の既往・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・甲状腺腫があって確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） の条件を満たせば疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） とする。明らかに別の原因で説明できる発熱・意識障害・心不全・肝障害は症状から除くが、クリーゼの誘因となる疾患（感染など）と区別できないときは誘因により発症したクリーゼの症状として数える。高齢者は高熱や多動を示さない（無欲状のクリーゼ）ことがあり、注意する。第1版（2008年）からの改訂は、黄疸の目安をビリルビン3 mg/dL超にした点だけである。¹⁴

治療

治療は、合成の阻害（抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬））、放出の阻害（無機ヨウ素薬）、T4からT3への変換の抑制と相対的副腎不全への対処（副腎皮質ステロイド）、交感神経症状sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms）sympathetic symptoms（交感神経症状） の制御（β遮断薬）、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、誘因の治療を同時に始める。国内の初期治療は甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） 診療ガイドライン2017（以下、国内指針）の流れに従う。¹⁴

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid storm'>甲状腺クリーゼ</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Definite'>確実例</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected case'>疑い例</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>を確保して輸液<br>集中管理のできる施設へ移す<br>誘因（感染・治療中断・手術など）を探す"]
    B --> C["同時に開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamazole'>チアマゾール</span>60 mg/日経口または30 mg/日<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous drip infusion'>点滴静注</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propylthiouracil'>プロピルチオウラシル</span>600 mg/日経口<br>無機ヨウ素薬：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potassium iodide'>ヨウ化カリウム</span>200 mg/日<br>ステロイド：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>300 mg/日または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>8 mg/日"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipyresis'>解熱</span>：全身冷却と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaminophen'>アセトアミノフェン</span><br>頻脈：心拍数150回/分以上なら短時間作用型の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-1 selectivity'>β1選択性</span>β遮断薬"]
    D --> E["24〜48時間で改善がなければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic plasma exchange'>治療的血漿交換</span>を考慮"]
    E --> F["安定後はFT4・FT3を見て<br>無機ヨウ素薬、次に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>の順に減量"]

用量は国内指針とATA 2016で異なる。薬ごとの作用機序と位置づけは甲状腺機能亢進症・低下症の薬物療法にまとめ、クリーゼの用量と手順はこの表を正本とする。

国内指針のその他の点は次のとおり。

• 頻脈とβ遮断薬：心拍数150回/分以上でKillip分類 Killip classification Killip分類（Killip classification） Killip classification（Killip分類） III度以下なら、ランジオロールlandiolol ランジオロール（landiolol）landiolol（ランジオロール） （1 µg/kg/分で開始し1〜10 µg/kg/分で調整）またはエスモロール esmolol エスモロール（esmolol） esmolol（エスモロール） （1 mg/kgを30秒で静注後、150 µg/kg/分以下）の静注を第一選択とし、150回/分未満になれば経口のβ1選択性 beta-1 selectivity β1選択性（beta-1 selectivity） beta-1 selectivity（β1選択性） 薬（ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール） 2.5〜5 mg/日など）への切り替えを可とする。Killip分類Killip classification Killip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類） IV度でも150回/分以上なら静注薬を考慮する。目標は130回/分以下で、80回/分未満、血圧80 mmHg未満、心係数cardiac index 心係数（cardiac index）cardiac index（心係数） 2.2 L/分/m2以下では中止を考える。プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） は禁忌とまでは言えないが推奨しない。喘息やCOPDではランジオロール landiolol ランジオロール（landiolol） landiolol（ランジオロール） かエスモロール esmolol エスモロール（esmolol） esmolol（エスモロール） を慎重に使い、発作が誘発されたらベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） かジルチアゼム diltiazem ジルチアゼム（diltiazem） diltiazem（ジルチアゼム） へ替える。心房細動の合併例は血行動態の維持のために積極的に治療し、CHADS2スコアに基づいて抗凝固を行う。¹⁴
• 解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）：アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） （成人は1回500 mg・1日1,500 mgから）と全身冷却を用いる（強い推奨・エビデンスの質は低）。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 以外のNSAIDsは、サイロキシン結合グロブリンthyroxine-binding globulin サイロキシン結合グロブリン（thyroxine-binding globulin）thyroxine-binding globulin（サイロキシン結合グロブリン） からホルモンを遊離させて遊離型を増やし得るので控える。重い発熱では感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を探して治療する。¹⁴
• 薬が使えないとき・効かないとき：抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） や無機ヨウ素薬にアレルギーがあれば、炭酸リチウムlithium carbonate 炭酸リチウム（lithium carbonate）lithium carbonate（炭酸リチウム） を血中濃度を測りながら使える。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） が副作用で使えなくなったときはコレスチラミン cholestyramine コレスチラミン（cholestyramine） cholestyramine（コレスチラミン） を1回4 g・1日3〜4回で併用して腸肝循環 Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation） Enterohepatic circulation（腸肝循環） を断つ。24〜48時間で改善しなければ治療的血漿交換 therapeutic plasma exchange 治療的血漿交換（therapeutic plasma exchange） therapeutic plasma exchange（治療的血漿交換） を考慮する。¹⁴
• 減量と中止：鎮静化したらTSHでなくFT4・FT3を指標に、まず無機ヨウ素薬を減らし、次に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） を1週間以上使ったときは副腎皮質機能不全 adrenal insufficiency 副腎皮質機能不全（adrenal insufficiency） adrenal insufficiency（副腎皮質機能不全） の可能性があるため、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） に替えて減量し、早朝のコルチゾールで回復を確認してから中止する。¹⁴

⚠️ ヨウ素の投与時期は米国と国内で違う。 ヨウ素をチオナミド thionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） より先に投与すると、新規ホルモン合成の基質となり得る。ATA 2016の甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） 治療表も無機ヨウ素（ヨウ化カリウム飽和溶液saturated solution of potassium iodideヨウ化カリウム飽和溶液（saturated solution of potassium iodide）saturated solution of potassium iodide（ヨウ化カリウム飽和溶液））について「抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） から1時間は空けて開始する」と明記している。⁷ 一方、国内指針は、甲状腺機能亢進症によるクリーゼでは無機ヨウ素薬を抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） と同時に投与すべきだとし（強い推奨・エビデンスの質は中）、「1時間以上あける」との記載が成書にあるが、ヨウ素自体に有機化 organification 有機化（organification） organification（有機化） を抑える作用があるので重症では速やかに投与すべきだとする。¹⁴ 全身管理では、循環不全に応じてβ遮断薬の種類・用量を慎重に選び、心不全、体温、電解質、肝機能を同時に見る。

⚠️ 授業資料との差：資料のクリーゼ治療の用量（ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 2〜4×150 mg、プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） 6×300 mg、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） 4×2 gなど）は国内指針の推奨用量と食い違い（とくにプロピルチオウラシル propylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル） の6×300 mgは大きく上回る）、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） の「g」はmgの誤記である（国内指針のデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 8 mg/日は4×2 mgに一致する）。¹⁴ 資料は頻脈の治療にプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） （4×40〜80 mg/日）を挙げるが、国内指針は頻脈の第一選択をβ1選択性 beta-1 selectivity β1選択性（beta-1 selectivity） beta-1 selectivity（β1選択性） β遮断薬とし、β1選択性beta-1 selectivity β1選択性（beta-1 selectivity）beta-1 selectivity（β1選択性） のないプロプラノロール propranolol プロプラノロール（propranolol） propranolol（プロプラノロール） の使用は推奨していない。資料はホルモン分泌の阻害薬として炭酸リチウム lithium carbonate 炭酸リチウム（lithium carbonate） lithium carbonate（炭酸リチウム） （3×500 mg、血中濃度に注意）も挙げ、国内指針も、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） や無機ヨウ素薬にアレルギーのある患者に血中濃度を測りながら使えるとする。資料の症候は、発熱・多汗・頻脈・不整脈（心不全）・神経過敏nervousness 神経過敏（nervousness）nervousness（神経過敏） と精神病・無欲状・昏睡・嘔気nausea 嘔気（nausea）nausea（嘔気） 嘔吐・下痢・腹痛で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の5項目に対応する。現行の用量は上の表に示した。

誘因の例：ヨウ素造影剤

誘因にはヨウ素造影剤もある。造影CTで偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかった多結節性甲状腺腫 multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter） multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） の例（68歳女性。咳で撮った胸部X線で肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 部腫瘤を疑われ、1週間前の造影CTで肺と肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） に異常はなく、甲状腺が右優位に腫大して造影が不均一な多発結節を偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 指摘された）では、1週間後に新規の心房細動・脱力・呼吸困難・微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）・嘔吐で救急を受診した。軟便が1日3〜4回あるが下痢ではなく、暑がりと多汗、両下肢の圧痕性浮腫 pitting edema 圧痕性浮腫（pitting edema） pitting edema（圧痕性浮腫） があり、体温37.8℃、心拍114/分（不整）、血圧152/82 mmHg、呼吸数22/分、両側の肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） に湿性ラ音 moist rales (crackles)湿性ラ音（moist rales (crackles)） moist rales (crackles)（湿性ラ音）、両手の安静時振戦 resting tremor安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦）、無欲状だった。検査はTSHが0.001 mIU/L未満、遊離T4 41 pmol/L、遊離T3free T3遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） 22 pmol/Lと著増し、TRAb・抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）・抗Tg抗体anti-thyroglobulin antibody 抗Tg抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗Tg抗体） が陰性（自律性autonomic 自律性（autonomic）autonomic（自律性） 腺腫が主因でバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） は否定的）で、超音波は両葉の1〜2 cmの癒合した結節で、一部は等エコー isoechoic等エコー（isoechoic） isoechoic（等エコー）・内部不均一・粗大石灰化macrocalcification粗大石灰化（macrocalcification）macrocalcification（粗大石灰化）・海綿状cavernous 海綿状（cavernous）cavernous（海綿状） だった。造影剤でヨウ素プールが満たされるためシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） （摂取率uptake摂取率（uptake）uptake（摂取率））は使えず、切迫クリーゼとして入院・監視する。結節性の中毒症は寛解しないため、落ち着いた後は根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） を考え、手術のリスク（高齢・抗凝固・心不全）が高ければ放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を選ぶ。放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を行うまでの間隔は放射性ヨウ素治療radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy）radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） の実際を参照する。

甲状腺機能低下症

疫学の目安は、一般人口で潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） が約4〜8%、顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） が約0.3〜0.4%で、60歳を超えると女性で6〜9%、男性で1〜2%と増える。

原因

症状は寒がり、倦怠感、体重増加、便秘、脱毛、筋痛・筋力低下、徐脈、拡張期高血圧diastolic hypertension拡張期高血圧（diastolic hypertension）diastolic hypertension（拡張期高血圧）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、乾燥皮膚・かゆみ、嗄声、非圧痕性浮腫non-pitting edema非圧痕性浮腫（non-pitting edema）non-pitting edema（非圧痕性浮腫）、低換気、抑うつ・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、不妊、脂質異常、低Na血症、難聴、眼瞼周囲の浮腫、動作の緩慢、原因不明の貧血、CK上昇などである。高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） を伴うことがある。高齢者では症状が非特異的で、低Na血症、CK・LDLコレステロールLDL cholesterolLDLコレステロール（LDL cholesterol）LDL cholesterol（LDLコレステロール）・クレアチニンの上昇が手掛かりになる。

原発性ではTSH高値・遊離T4低値、中枢性では遊離T4低値にもかかわらずTSHが低値～不適切に正常となる。中枢性を疑うときは副腎機能を先に評価する。

TPOAbは橋本病 Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病） を支持するが、治療反応の追跡には使わない。T3は診断に通常不要で、超音波や核医学スキャンもびまん性の機能低下では日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な検査ではなく、結節、左右差、急速な増大があるときに画像と穿刺を行う。

橋本病

橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）は慢性リンパ球性炎症 lymphocytic inflammation リンパ球性炎症（lymphocytic inflammation） lymphocytic inflammation（リンパ球性炎症） による自己免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis） autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎） で、TPOAbが最も有用な抗体である。破壊初期に一過性の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を呈することがあるが、合成亢進ではないため抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は通常効かない。

びまん性で弾性硬 rubbery hard, elastic hard 弾性硬（rubbery hard, elastic hard） rubbery hard, elastic hard（弾性硬） の甲状腺腫として触れることがあり、永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） の機能低下を来すことが多い。人口の約10%にみられ、遺伝の関与が大きい（一卵性双生児monozygotic twins 一卵性双生児（monozygotic twins）monozygotic twins（一卵性双生児） の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） 30〜60%、同胞約20%、HLA-DR3やCTLA-4が関連）。破壊はT細胞が介在し、免疫の機序はバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） に近い。遺伝・環境因子・自己免疫が重なって機能する甲状腺細胞の量が臨界量を下回ると、ホルモン分泌が落ちて機能低下になる。病理ではリンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） と胚中心 germinal center 胚中心（germinal center） germinal center（胚中心） を伴う高度のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） があり、コロイドcolloid コロイド（colloid）colloid（コロイド） を含む残存濾胞が散在する。授業ではハンガリーで機能低下症の最多の原因とされる。超音波ではびまん性に不均一な内部と偽結節 false knot偽結節（false knot） false knot（偽結節）、摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） は低下し、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） ではびまん性に低下して不均一な集積になる。自己抗体陽性でTSHが正常の無症状例（機能正常の橋本病 Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病））は、治療せずTSHを定期的に確認する。授業の症例は、52歳女性で高血圧・2型糖尿病・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） があり、頸動脈エコーで甲状腺の内部不均一を偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 指摘され、TSH 3.15 mIU/L、遊離T4 13 pmol/L、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 50 U/mLで新たな訴えはなく、この型にあたる。腫瘍のリスクも高く、甲状腺リンパ腫thyroid lymphoma 甲状腺リンパ腫（thyroid lymphoma）thyroid lymphoma（甲状腺リンパ腫） は約60倍、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） は約1.6倍とされる。¹⁵ 50研究の系統的レビューでも、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.65（95%CI 1.04〜2.61）、リンパ腫12.92（2.15〜77.63）、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） 2.70（1.20〜6.07）と有意な関連が示された（未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） では有意でない）。¹⁶ ⚠️ ただし、だから全例を画像・穿刺で追うという結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） にはならない。 同じレビューはバイアスリスク risk of bias バイアスリスク（risk of bias） risk of bias（バイアスリスク） の高い研究が多く異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） も大きいと述べており、リンパ腫の信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） も極めて広い。日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な穿刺や摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） 検査は不要のままで、急速に増大する硬い腫瘤、B症状、圧迫症状があるときに甲状腺リンパ腫を疑って動く。

レボチロキシン治療

レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を基本とし、若く心疾患のない明らかな低下症では体重に基づく補充量で開始できる。残存機能がほぼ無い場合（甲状腺全摘total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘） 後や進行した橋本病 Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病））の完全補充量 full replacement dose 完全補充量（full replacement dose） full replacement dose（完全補充量） の目安は約1.6 µg/kg/日（成人で概ね88〜175 µg/日）で、軽症・潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） で内因性分泌 endogenous secretion 内因性分泌（endogenous secretion） endogenous secretion（内因性分泌） を補うだけなら25〜50 µg/日から始める。¹⁷ 授業は顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 低下症で1.6〜1.8 µg/kg/日（1日量50〜150 µg）、全摘後は多め、とする。高齢者、冠動脈疾患、長期間の重症例では少量から漸増し、授業は25〜50 µgずつ段階的に増やすとする。

服薬は空腹時に水で一定の条件を保ち、食事、鉄・Ca製剤、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、胆汁酸結合bile acid binding 胆汁酸結合（bile acid binding）bile acid binding（胆汁酸結合） 薬などとの間隔を空けて吸収干渉を避ける。原発性はTSHで調整し、開始・変更の6〜8週後（ATAは4〜6週後）に再検して、安定後は6〜12か月ごとに確認する。半減期が約1週間で、薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） 的な定常状態に達するのが6週後だからである。¹⁷ 調整は12.5〜25 µg/日ずつ行う。¹⁸

• 開始量：若く健康な成人は体重に応じた全量で始めてよい。TSHが10 mIU/L以下の軽症や潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） では25〜50 µg程度（資料では体重あたり0.5〜1 µg/kg）で足りる。高齢者や心疾患のある例は少量から漸増し、冠動脈疾患があれば12.5〜25 µg/日から始める。増量はETAが25 µg/日ずつ2〜3週ごと、ATAが12.5〜25 µg/日ずつ4〜6週ごとである。¹⁸¹⁹
• 目標TSH：典型的には0.5〜3.5（または4）mIU/Lで、年齢と併存症で調整する。¹⁸ 資料は若年0.5〜2.5、中年0.5〜3.5、超高齢4.0〜6.0 mIU/Lという目安を示す。加齢でTSHの基準が上がることを踏まえ、高齢者では過剰補充を避ける。
• 採血のタイミング：レボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を飲む前に採血する。直後は遊離T4が一過性に高く出る。
• TSHと遊離T4がともに高いとき：服薬不遵守 medication nonadherence 服薬不遵守（medication nonadherence） medication nonadherence（服薬不遵守） （検査の直前だけ飲む）を第一に考えるが、甲状腺ホルモン抵抗性resistance to thyroid hormone甲状腺ホルモン抵抗性（resistance to thyroid hormone）resistance to thyroid hormone（甲状腺ホルモン抵抗性）、TSH産生腫瘍TSH-secreting tumorTSH産生腫瘍（TSH-secreting tumor）TSH-secreting tumor（TSH産生腫瘍）、マクロTSHmacro-TSHマクロTSH（macro-TSH）macro-TSH（マクロTSH）、再開直後、検査の誤差も鑑別する。毎日の内服が続かない例には、1週間分を週1回で飲む方法も選べる。¹⁸
• 妊娠：妊娠が分かったらすぐ増量が必要になる（上記）。

⚠️ 授業資料との差：資料にある妊娠中の目標TSH 0.4〜2.5 mIU/Lは従来の目安で、現行は妊娠特異的な基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） （施設の基準が無い場合の上限を含む）で判断する。数値は甲状腺機能亢進症・低下症の薬物療法が正本である。 中枢性は遊離T4で調整し、治療前に副腎不全を除外・治療する。

妊娠では必要量が早期から増えるため、妊娠が分かったら直ちに連絡するよう伝え、頻回に測定する。増量を要するのは妊娠女性の50〜85%、必要量の増加は30〜50%に達し、甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）・アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後で最も大きい。¹⁷

乾燥甲状腺末desiccated thyroid extract 乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract）desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末） やT3併用は標準の第一選択ではない。ATA 2014はレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 単剤を標準治療とし、T4/T3併用や乾燥甲状腺末 desiccated thyroid extract 乾燥甲状腺末（desiccated thyroid extract） desiccated thyroid extract（乾燥甲状腺末） の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を支持する一貫した強い根拠は無いとした。¹⁸ ただしETA 2012は、TSHが基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内でも症状が残る患者がレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 治療者の5〜10%いることを認めたうえで、併用を「実験的な試み」と位置づけた。適用は、慢性疾患としての支援を受け併存自己免疫疾患を除外してもなお症状が残る服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） 例に限り、内分泌専門医endocrinologist 内分泌専門医（endocrinologist）endocrinologist（内分泌専門医） が開始して、改善が無ければ中止するという条件付きである。²⁰ 症状が残れば、服薬・吸収、貧血、睡眠、うつ、他疾患、過量投与overdose 過量投与（overdose）overdose（過量投与） を再評価する。

亜急性・無痛性甲状腺炎

甲状腺炎は、急性（感染性）、亜急性（De Quervain型、無痛性、産後）、慢性（橋本病Hashimoto thyroiditis橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病）、Riedel）、医原性に分けて整理する。

濾胞破壊で既成ホルモンが漏出するため、中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を投与しない。低下期のLT4は症候、重症度、妊娠希望、TSH上昇が著明かどうかなどで判断し、多くは回復後に中止を再評価する。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） でも破壊性甲状腺炎 destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis） destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） が起こり、一過性の中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） のあと永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性） の機能低下へ移ることが多い。免疫関連有害事象immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象） として臓器別に評価し、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）、ステロイド、再投与の判断は専門科と共同で行う。²¹

De Quervain型（亜急性肉芽腫性）の実際

• 疫学・背景：授業は年間発生を10万人あたり約12人、女性が男性の約5倍とするが、米国ミネソタ州オルムステッド郡の2003年の報告では最近の年で10万人・年あたり3.6例で、女性が男性より多く、発症のピークは第5十年代である（報告により幅がある）。²² コクサッキーウイルスCoxsackievirusコクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス）・ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）・アデノウイルスAdenovirus アデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス） などの感染と、先行する上気道感染 upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染）、HLA-B35との関連が知られる。
• 症候：頸部痛 neck pain 頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛） と圧痛が90%を超え、耳や顎へ放散する。軽度の微熱 low-grade fever 微熱（low-grade fever） low-grade fever（微熱） が毎日夕方に続くこともある。抗菌薬やジクロフェナク diclofenac ジクロフェナク（diclofenac） diclofenac（ジクロフェナク） で改善しない咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）・頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） では疑う。授業の症例は47歳女性で、3週間前から右耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） と咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） があり、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） で扁桃炎としてセフプロジルを処方され、1週間前から嚥下や咳で誘発される頸部痛 neck pain 頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛） と、毎夕の悪寒・微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） が続き、アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） とジクロフェナク diclofenac ジクロフェナク（diclofenac） diclofenac（ジクロフェナク） 50 mg×3回でも痛みが続いた。
• 検査：ESRとCRPの著しい上昇が目立ち（症例ではESR 75 mm/h、CRP 63 mg/L、白血球10.6 G/L・好中球71.1%、Hb 122 g/L）、肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） の上昇（症例ではGPT 61・γGT 167・ALP 152 U/L）や軽度の高Ca血症（症例では2.62 mmol/L）を伴うことがある。症例のTSHは0.21 mIU/L、遊離T3free T3遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） 5.5・遊離T4 18.1 pmol/Lで、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） とTRAbは陰性だった。TSHは低下し、抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）・TRAbは陰性。放射性ヨウ素摂取率radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake）radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） は1〜3%程度までほぼ消え、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） では有意な集積がない。超音波は不均一な低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） と圧痛である。
• 治療：まずNSAIDで、効かなければグルココルチコイドを使う。例として、メチルプレドニゾロンmethylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 32 mg/日（プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 換算約40 mg/日）を2週間続け、その後1週ごとに8 mgずつ減らす。授業はステロイドを始めた翌日に疼痛が完全に消えるのが典型で、診断の裏づけにもなるとする（この反応の速さは授業の記述で、他の資料では確かめていない）。中毒症状にはβ遮断薬を使い、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） は無効である。機能低下は原則治療しない。
• 経過：授業は、甲状腺の中毒期 toxic phase 中毒期（toxic phase） toxic phase（中毒期） は1〜2週ほど、続く正常期は短く、その後の軽度（多くは潜在性 latent潜在性（latent） latent（潜在性））の低下期が1〜3か月、そして回復するとする。ただし授業の別の経過のグラフは、中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） を約3か月半、低下期をその後の約3か月としており、期間は資料内でも一定しない。文献では、貯蔵ホルモンが尽きる数週間後に約3割が低下期に入り、それが数か月続いてから正常に戻るとされる。²² レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） はTSHが10 mIU/L超か症状があるときだけ使い、長期の補充は通常不要である。授業の症例ではTSHの最高値は7 mIU/Lで、のちに正常化し、レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） は要らなかった。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic phase'>中毒期</span>：濾胞破壊でホルモンが漏出<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>はほぼゼロ"] --> B["正常期：短い"]
    B --> C["低下期：1〜3か月<br>多くは軽度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>"]
    C --> D["回復：多くは機能正常へ戻る"]

その他の甲状腺炎

急性化膿性甲状腺炎

強い局所痛と発熱を来し、白血球とCRPが高い。抗菌薬とドレナージで治療し、気道の評価も行う。

Riedel甲状腺炎

石のように硬い甲状腺が周囲組織へ癒着して固定し、気管・食道・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） を巻き込む。疼痛は乏しい。組織像はIgG4関連全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の局所型と矛盾せず、患者の約3分の1は後腹膜・膵、縦隔、肺、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）、眼窩、唾液腺、胆嚢の線維化に伴う症状を併せもつため、甲状腺だけの病気として覚えない。甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） の頻度は報告により約30%から78%まで幅があり、機能正常のまま経過する例もある。診断は臨床像と画像だけでは付かず、組織学的確認が必須である。

⚠️ 治療の位置づけが変わった。 歴史的には手術（多くは圧迫解除のための峡部 isthmus 峡部（isthmus） isthmus（峡部） 切除）が中心だったが、IgG4関連疾患IgG4-related disease, IgG4-RD IgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD）IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患） とみなす現在はグルココルチコイドが第一選択で、再発例にアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサート・リツキシマブを用いる。²³

潜在性甲状腺機能低下症

潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） は遊離T4正常、TSH高値で定義する。一過性上昇を除外するため、初回の上昇はFT4・TPOAbとともに2〜3か月後に再検し、症状、年齢、心血管・骨リスク、妊娠・妊娠希望を考慮する。授業の治療開始の目安は、TSHが10 mIU/L超（授業は、TSH 7.5未満で典型的な症状が出ることはまれなので10〜7.5超を治療対象とする）、明らかな低下症の症状、器質的心疾患structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患） または心血管リスクの上昇、妊娠中・妊娠希望である。さらに、TSHが6超で脂質高値と心血管リスクがあれば治療を考慮し、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 陽性の女性が妊娠を希望してTSHが3.5超なら治療を推奨する、と書く（妊娠中・妊娠希望の閾値は妊娠特異的な基準が現行で、数値は薬物療法側が正本）。

• TSHが持続的に10 mIU/L以上なら治療を強く検討する。ETA 2013は軽度上昇（4.0〜10.0 mU/L）と高度上昇（10 mU/L超）に分け、症状が無くても65〜70歳未満でTSHが10 mU/L超なら補充を推奨した。¹⁹
• 10 mIU/L未満では若年、症状、TPOAb陽性、甲状腺腫、心血管リスク、妊娠関連などで個別化する。症状があれば3〜4か月の試験的補充 trial replacement 試験的補充（trial replacement） trial replacement（試験的補充） を行い、改善が無ければ中止する。¹⁹
• 高齢者では年齢に伴うTSH上昇や過剰治療 overtreatment 過剰治療（overtreatment） overtreatment（過剰治療） による心房細動・骨折を考慮する。⚠️ 2023年の韓国甲状腺学会ガイドラインは70歳を境に成人と高齢者を分け、高齢者にはレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 投与を推奨しない。ただし高齢者の中でも推奨は2段階に分かれる——軽症（TSH 6.8〜10 mIU/L）では「適応がない」（強い推奨・エビデンスの質は高）、重症（TSH 10 mIU/L超）では「一般に推奨しない」（弱い推奨・エビデンスの質は中）である。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） が「重症度によらず一般に推奨しない」と1文にまとめているため、この強弱の差は落ちやすい。同ガイドラインを解説した論文自身、高齢者でいつ治療を始めるべきかは明示されていないとし、TSH上昇が進行したときや顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） に近づいたときに考慮すると示唆するにとどまる、と書いている。成人（70歳未満）でも軽症には一般に投与せず（弱い推奨）、重症で投与が要るのは冠動脈疾患または心不全の併存例（強い推奨）で、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の併存例では考慮しうる（弱い推奨）とする。⚠️ TSH 6.8 mIU/Lという診断の境界は韓国の第6期国民健康栄養調査（2013〜2015年）に基づく韓国人集団に固有の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） なので、そのまま他集団へ持ち込まない。²⁴

顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） （症状のある低下症）へ進むのは年に約5%で、加齢でTSHの基準は上がる。高齢者の軽度のTSH上昇では、まず原因（併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、検査のばらつき）を探し、性急に開始しない。たとえば78歳・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） （eGFR 25〜30）・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 転子部骨折 intertrochanteric fracture 転子部骨折（intertrochanteric fracture） intertrochanteric fracture（転子部骨折） 後で8 kgの体重減少があり、TSH 6.8 mIU/L、遊離T4 12 pmol/L（正常）の例では、体重減少を潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 低下症で説明せず、他の疾患を調べる。一方、妊娠中・妊娠希望では治療の対象になりやすく、不妊の精査で抗TPO抗体 anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody） anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 陽性・潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 低下症が見つかってレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を飲んでいる例（授業は32歳、50 µg/日。妊娠8週でTSH 4.5 mIU/L、遊離T4 12 pmol/L、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 120 U/mL）は、妊娠8週でTSHが高ければ増量が要る（目標は上記の妊娠特異的な基準）。

⚠️ 軽度上昇の高齢者にレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） の益が乏しいことは、無作為化試験で示されている。 TRUST試験は65歳以上・TSH 4.60〜19.99 mIU/Lの737例をレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） （開始50 µg/日、体重50 kg未満または冠動脈疾患では25 µg/日）と偽薬 placebo 偽薬（placebo） placebo（偽薬） に割り付けた。レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 群のTSHは1年後に3.63 mIU/Lまで下がった（ベースライン平均6.40 mIU/L）が、甲状腺症状スコア symptom score 症状スコア（symptom score） symptom score（症状スコア） の変化は群間差0.0（95%CI −2.0〜2.1）、倦怠感スコアは群間差0.4（95%CI −2.1〜2.9）で差が無く、副次評価項目secondary endpoint 副次評価項目（secondary endpoint）secondary endpoint（副次評価項目） にも有益性は示されなかった。²⁵ この試験の主対象はまさに軽度上昇の高齢者であり、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） の射程もそこに限られる。

粘液水腫性昏睡

粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） は、重度の顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） が感染、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、鎮静薬、手術などで破綻した状態であり、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 低下症の一型ではない。意識障害（せん妄・痙攣・昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）・昏睡）、低体温、低換気、徐脈、低血圧、低Na血症、低血糖を来す。死亡率は約40%で、典型は重い併存症（感染など）を持つ高齢者で、冬に多い。誘因は感染・寒冷のほか、外傷、鎮静薬・睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）、心・肺・腎不全で、心不全・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、イレウス、薬物への感受性の亢進、痙攣、副腎不全、凝固異常も来す。

治療はICUで気道・換気、循環、電解質、受動的加温、誘因を管理し、静注LT4を投与する。副腎不全を除外できるまではヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行・併用し、選択例でリオチロニンliothyronine, T3リオチロニン（liothyronine, T3）liothyronine, T3（リオチロニン）を慎重に用いる。

まとめ

• TSHと遊離T4／T3で機能を判定し、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） では合成亢進と破壊性漏出を分ける。
• バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） はTRAbで診断を補強し、抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）、手術を個別に選ぶ。
• 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の可否は甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） の「活動性」と「重症度」で決まる。活動性かつ中等症〜重症・視力を脅かす例では行わず、軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） で行うならステロイドを併用する。
• 甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） は臨床像で診断し（国内は必須項目＋5症状の組合せ、TS1・TS2）、チオナミドthionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） とヨウ素を投与する。ヨウ素の時期はATAでは1時間以上あけ、国内の指針では同時（重症では速やかに）で、全身管理と誘因治療を同時に行う。
• 原発性低下症はTSH、中枢性は遊離T4でLT4を調整する。
• アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） 誘発性の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） は、1型（合成亢進）にチオナミド thionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）、2型（破壊性）にグルココルチコイドと、機序で治療が正反対になる。
• 甲状腺炎は疼痛と摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） で病型を分け、橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） では急速に増大する硬い腫瘤に甲状腺リンパ腫 thyroid lymphoma 甲状腺リンパ腫（thyroid lymphoma） thyroid lymphoma（甲状腺リンパ腫） を疑う。
• 粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） ではLT4より先に副腎不全への備えを置く。
• 検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の読みは、一般検査の手がかり・自己抗体・TSH低値と高値の鑑別で組み立てる。重症疾患中の変化（非甲状腺疾患症候群nonthyroidal illness syndrome非甲状腺疾患症候群（nonthyroidal illness syndrome）nonthyroidal illness syndrome（非甲状腺疾患症候群））は補充せず、回復後に再検する。
• 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） の用量は遊離T4で調整し、TRAbの正常化と1年以上のユーサイロイドで中止を検討する（日本の指針は最小量で6か月以上正常なら休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を検討し、TRAbの陰性化を待たない）。結節性の中毒症は寛解しにくく、原則として根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） が要る。
• レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） は内服前に採血し、TSHと遊離T4がともに高いときは服薬不遵守 medication nonadherence 服薬不遵守（medication nonadherence） medication nonadherence（服薬不遵守） を第一に、他の原因も鑑別する。
• 亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis 亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎） は、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・ESR/CRP高値・摂取率uptake 摂取率（uptake）uptake（摂取率） の低下で診断し、NSAIDで足りなければステロイドを使う（授業は、ステロイド開始の翌日に疼痛が消えるのが典型とするが、他の資料では未確認）。