甲状腺疾患の症状・診断・治療

🧠 全体像：甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） は、まずTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）と遊離T4で機能を判定し、次に「合成亢進」か「貯蔵ホルモンの漏出」かを分ける。甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） はホルモン作用過剰の総称で、甲状腺機能亢進症は甲状腺自身の合成・分泌増加を意味する。

甲状腺機能検査の読み方

⭐ T3単独上昇のT3中毒症 T3 thyrotoxicosis T3中毒症（T3 thyrotoxicosis） T3 thyrotoxicosis（T3中毒症） があるため、TSH低値で遊離T4が正常でもT3を確認する。抗体検査と画像は目的を明確にして追加し、全例へ機械的に行わない。

甲状腺中毒症

症状・所見

• 暑がり、発汗、体重減少、食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）、頻回便
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頻脈、収縮期高血圧systolic hypertension収縮期高血圧（systolic hypertension）systolic hypertension（収縮期高血圧）、心房細動、心不全
• 振戦、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、骨量低下
• 不安、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、不眠、情緒不安定emotional lability情緒不安定（emotional lability）emotional lability（情緒不安定）
• 希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）・無月経、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、不妊
• 眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） は原因を問わず起こり得るが、浸潤性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） と前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫） はバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） に特徴的

原因を分ける

サイログロブリン抗体thyroglobulin antibody, TgAb サイログロブリン抗体（thyroglobulin antibody, TgAb）thyroglobulin antibody, TgAb（サイログロブリン抗体） はサイログロブリン thyroglobulin, Tg サイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン） 測定を妨害し得る。外因性甲状腺ホルモン摂取の鑑別に使うのはTgそのものであり、TgAbを同義に扱わない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値"] --> B["遊離T4・T3を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を確認"]
    C --> D["TRAb、病歴、診察"]
    D --> E["原因が不明なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uptake'>摂取率</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    E --> F["びまん性高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>"]
    E --> G["局所高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>"]
    E --> H["低摂取：甲状腺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous hormone'>外因性ホルモン</span>"]

バセドウ病

バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）はTSH受容体抗体（TRAb）が受容体を刺激する自己免疫疾患である。

三徴と診断

1. びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）
2. 甲状腺機能亢進症
3. 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）

TRAb陽性は診断に有用で、超音波ではびまん性腫大と血流増加 increased blood flow血流増加（increased blood flow） increased blood flow（血流増加）、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） ではびまん性摂取増加を示す。甲状腺ペルオキシダーゼ抗体thyroid peroxidase antibody, TPOAb 甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）thyroid peroxidase antibody, TPOAb（甲状腺ペルオキシダーゼ抗体） やTgAbは自己免疫性を支持するが、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） 特異的ではない。

治療選択

チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） は通常プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）より優先する。プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） は妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） や甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） など限られた状況で選ぶ。治療法は年齢、妊娠希望、甲状腺腫、眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、再発リスク、患者希望で個別化し、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を一律の第一選択とはしない。

⚠️ 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） と甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） の関係は「悪化させ得る」で終わらせず、活動性と重症度で分ける。 ATAATA（American Thyroid Association） 2016は、活動性かつ中等症〜重症または視力を脅かす眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） では放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を行わないことを強く推奨し、手術か抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を優先するとしている。軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） で放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を選ぶ場合はグルココルチコイド併用（検証されている用法はプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.4〜0.5 mg/kg/日を投与1〜3日後から1か月、その後2か月で漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減））を考慮し、喫煙・進行中の眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）・高TRAb値 b value b値（b value） b value（b値） など増悪の危険因子が併存するときの併用は強い推奨である。非活動性inactive 非活動性（inactive）inactive（非活動性） の眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） ではステロイド併用なしで行ってよいが、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） リスクが高ければ再考する。¹ 2021年EUGOGOガイドラインと2022年ATA/ETAコンセンサスを並べた比較でも、両文書が一致するのは中等症〜重症かつ活動性での放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の回避と、軽症かつ活動性でステロイド予防投与を行うことの2点である。ATA/ETA側は甲状腺機能亢進症の治療そのものを簡単に触れるにとどまり、視力を脅かす眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） では抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） で甲状腺機能を制御するという指定はEUGOGO側にしか書かれていない。²

抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） 内服中に発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） が出たら直ちに内服を中断し、白血球・好中球を確認する。黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、強い掻痒などは肝障害の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。

甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） は発熱、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）、著明な頻脈・心不全、消化器・肝障害を伴う生命危機で、感染、手術、治療中断などが誘因となる。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の高さだけでは診断せず、臨床像で直ちに治療する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid storm'>甲状腺クリーゼ</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・誘因治療・支持療法"]
    B --> C["β遮断薬で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic symptoms'>交感神経症状</span>を制御"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thionamide (antithyroid drugs)'>チオナミド</span>で新規合成を阻害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thionamide (antithyroid drugs)'>チオナミド</span>投与後にヨウ素を投与"]
    E --> F["グルココルチコイドを併用"]

⚠️ ヨウ素をチオナミド thionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） より先に投与すると、新規ホルモン合成の基質となり得る。ATA 2016の甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） 治療表も無機ヨウ素（ヨウ化カリウムpotassium iodide ヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム） 飽和溶液 saturated solution飽和溶液（saturated solution） saturated solution（飽和溶液））について「抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） から1時間は空けて開始する」と明記している。¹ 循環不全ではβ遮断薬の種類・用量を慎重に選び、心不全、体温、電解質、肝機能を同時に管理する。

甲状腺機能低下症

原因

症状は寒がり、倦怠感、体重増加、便秘、徐脈、乾燥皮膚、嗄声、非圧痕性浮腫non-pitting edema非圧痕性浮腫（non-pitting edema）non-pitting edema（非圧痕性浮腫）、抑うつ・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、脂質異常、低Na血症などである。高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） を伴うことがある。

原発性ではTSH高値・遊離T4低値、中枢性では遊離T4低値にもかかわらずTSHが低値～不適切に正常となる。中枢性を疑うときは副腎機能を先に評価する。

橋本病

橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）は慢性リンパ球性炎症 lymphocytic inflammation リンパ球性炎症（lymphocytic inflammation） lymphocytic inflammation（リンパ球性炎症） による自己免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis） autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎） で、TPOAbが最も有用な抗体である。破壊初期に一過性の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を呈することがあるが、合成亢進ではないため抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） は通常効かない。

レボチロキシン治療

レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を基本とし、若く心疾患のない明らかな低下症では体重を含む患者背景を参考に開始できる。高齢者、冠動脈疾患、長期間の重症例では少量から漸増する。原発性はTSH、中枢性は遊離T4で調整し、服薬時間、鉄・Ca製剤、制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） などの吸収干渉を確認する。

亜急性・無痛性甲状腺炎

濾胞破壊で既成ホルモンが漏出するため、中毒期toxic phase 中毒期（toxic phase）toxic phase（中毒期） に抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） を投与しない。低下期のLT4は症候、重症度、妊娠希望などで判断し、多くは回復後に中止を再評価する。

潜在性甲状腺機能低下症

潜在性甲状腺機能低下症subclinical hypothyroidism 潜在性甲状腺機能低下症（subclinical hypothyroidism）subclinical hypothyroidism（潜在性甲状腺機能低下症） は遊離T4正常、TSH高値で定義する。一過性上昇を除外するため再検し、TPOAb、症状、年齢、心血管・骨リスク、妊娠・妊娠希望を考慮する。

• TSHが持続的に10 mIU/L以上なら治療を強く検討する。
• 10 mIU/L未満では若年、症状、TPOAb陽性、甲状腺腫、心血管リスク、妊娠関連などで個別化する。
• 高齢者では年齢に伴うTSH上昇や過剰治療による心房細動・骨折を考慮する。⚠️ 2023年の韓国甲状腺学会ガイドラインは70歳を境に成人と高齢者を分け、高齢者にはレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 投与を推奨しない。ただし高齢者の中でも推奨は2段階に分かれる——軽症（TSH 6.8〜10 mIU/L）では「適応がない」（強い推奨・エビデンスの質は高）、重症（TSH 10 mIU/L超）では「一般に推奨しない」（弱い推奨・エビデンスの質は中）である。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） が「重症度によらず一般に推奨しない」と1文にまとめているため、この強弱の差は落ちやすい。同ガイドラインを解説した論文自身、高齢者でいつ治療を始めるべきかは明示されていないとし、TSH上昇が進行したときや顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） に近づいたときに考慮すると示唆するにとどまる、と書いている。成人（70歳未満）でも軽症には一般に投与せず（弱い推奨）、重症で投与が要るのは冠動脈疾患または心不全の併存例（強い推奨）で、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の併存例では考慮しうる（弱い推奨）とする。⚠️ TSH 6.8 mIU/Lという診断の境界は韓国の第6期国民健康栄養調査（2013〜2015年）に基づく韓国人集団に固有の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） なので、そのまま他集団へ持ち込まない。³

粘液水腫性昏睡

粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） は、重度の顕性甲状腺機能低下症 overt hypothyroidism 顕性甲状腺機能低下症（overt hypothyroidism） overt hypothyroidism（顕性甲状腺機能低下症） が感染、寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）、鎮静薬、手術などで破綻した状態であり、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 低下症の一型ではない。意識障害、低体温、低換気、徐脈、低血圧、低Na血症、低血糖を来す。

治療はICUICU（intensive care unit）で気道・換気、循環、電解質、受動的加温、誘因を管理し、静注LT4を投与する。副腎不全を除外できるまではヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を先行・併用し、選択例でリオチロニンliothyronine, T3リオチロニン（liothyronine, T3）liothyronine, T3（リオチロニン）を慎重に用いる。

まとめ

• TSHと遊離T4／T3で機能を判定し、甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） では合成亢進と破壊性漏出を分ける。
• バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） はTRAbで診断を補強し、抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）、手術を個別に選ぶ。
• 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の可否は甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） の「活動性」と「重症度」で決まる。活動性かつ中等症〜重症・視力を脅かす例では行わず、軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） で行うならステロイドを併用する。
• 甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） はチオナミド thionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） を先に、1時間以上あけてヨウ素を投与し、全身管理と誘因治療を同時に行う。
• 原発性低下症はTSH、中枢性は遊離T4でLT4を調整する。
• 粘液水腫性昏睡myxedema coma 粘液水腫性昏睡（myxedema coma）myxedema coma（粘液水腫性昏睡） ではLT4より先に副腎不全への備えを置く。