上輪部角結膜炎

🧠 全体像：上輪部角結膜炎 keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis） keratoconjunctivitis（角結膜炎） （SLK）は、上眼瞼結膜superior palpebral conjunctiva上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva）superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜）・上方球結膜 bulbar conjunctiva球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜）・上輪部という上方だけに限局する慢性の炎症で、点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）が上方に分布する代表的な原因の1つである。この分布には理由がある——結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の弛緩を背景に、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） のたびに上眼瞼結膜 superior palpebral conjunctiva 上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva） superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜） と上方球結膜 bulbar conjunctiva 球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜） がこすれ合う機械的な微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） が土台にあり、上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） して初めて充血・肥厚・乳頭増殖papillary hypertrophy乳頭増殖（papillary hypertrophy）papillary hypertrophy（乳頭増殖）・上輪部染色・糸状角膜炎filamentary keratitis 糸状角膜炎（filamentary keratitis）filamentary keratitis（糸状角膜炎） が見つかる。下方ばかり診ていると存在に気づかれない。実用上の価値は2つの関連を取りこぼさないことにある——甲状腺機能異常が最大30%の患者に合併すること、そしてコンタクトレンズ関連SLKは古典的なTheodore型とは機序そのものが異なりレンズ保存液の防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） への過敏反応が関わることである。

定義と用語の整理

上方の充血や点状染色 punctate staining 点状染色（punctate staining） punctate staining（点状染色） を見たとき、「上方に何かある」という所見を一括りにすると、機序も対応もまったく違う病態を混同する。

いずれも上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） しなければ見つからないという一点だけは共通する。

病態生理

• 機械的な微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） （Theodore型）：結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の弛緩を背景に、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） のたびに上眼瞼結膜 superior palpebral conjunctiva 上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva） superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜） と上方球結膜 bulbar conjunctiva 球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜） がこすれ合う。角化上皮細胞keratinized epithelial cell角化上皮細胞（keratinized epithelial cell）keratinized epithelial cell（角化上皮細胞）・異角化dyskeratosis異角化（dyskeratosis）dyskeratosis（異角化）・棘層肥厚acanthosis 棘層肥厚（acanthosis）acanthosis（棘層肥厚） といった組織学的変化が生じ、摩擦により誘導されるTGF-β2やテネイシン tenascin テネイシン（tenascin） tenascin（テネイシン） の上昇が報告されている²。慢性・再発性の経過を取りやすい。
• コンタクトレンズ関連：機序が異なり、レンズ保存液中のチメロサール thimerosal チメロサール（thimerosal） thimerosal（チメロサール） などの防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） に対する過敏反応であるとされる¹。機械的摩擦ではなく防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） への過敏反応が主体である点が、Theodore型との本質的な違いである。
• 甲状腺機能異常との関連：SLK患者の最大30%に甲状腺機能異常の合併が報告されている²。機序そのものは機械的微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） とは別に論じられているが、SLKを診断したら甲状腺機能を確認するという結びつきに実用的な価値がある。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） しなければ診断できない。 所見は上方の球結膜 bulbar conjunctiva球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜）・上輪部・上眼瞼結膜superior palpebral conjunctiva 上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva）superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜） に限局するため、下方だけを見る通常の診察では見逃される。上方の充血や点状染色 punctate staining 点状染色（punctate staining） punctate staining（点状染色） に気づいたら、必ず上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） して上輪部・上眼瞼結膜superior palpebral conjunctiva 上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva）superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜） を確認する²。
• ⚠️ 甲状腺機能異常の見落とし。 SLKはバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）をはじめとする甲状腺機能異常に最大30%の頻度で合併する²。SLKを診断したら甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）の測定を検討する。
• ⚠️ コンタクトレンズ関連SLKを、装用を続けたまま点眼だけで治療しようとすること。 原因が保存液の防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） への過敏反応である以上、装用を中止しなければ再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を繰り返す¹。
• ⚠️ 瞼板下異物subtarsal foreign body瞼板下異物（subtarsal foreign body）subtarsal foreign body（瞼板下異物）との取り違え。 直線状の点状染色 punctate staining 点状染色（punctate staining） punctate staining（点状染色） をびまん性の上輪部角結膜炎 keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis） keratoconjunctivitis（角結膜炎） と混同すると、除去すべき異物を見逃したまま点眼治療を続けることになる。分布の形状（びまん性か直線状か）で切り分ける。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["上方の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulbar conjunctiva'>球結膜</span>充血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='punctate staining'>点状染色</span>を認める"] --> B["上眼瞼を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>翻転</span>する<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>翻転</span>しなければ見逃す）"]
    B --> C{"染色・炎症の分布は<br>びまん性か直線状か"}
    C -->|"直線状の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke/scratch (stimulus)'>擦過</span>痕"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtarsal foreign body'>瞼板下異物</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior palpebral conjunctiva'>上眼瞼結膜</span>を精査"]
    C -->|"びまん性"| E["上輪部染色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior palpebral conjunctiva'>上眼瞼結膜</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary hypertrophy'>乳頭増殖</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='filamentary keratitis'>糸状角膜炎</span>の有無を確認"]
    E --> F{"コンタクトレンズ<br>装用歴はあるか"}
    F -->|"あり"| G["保存液の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preservative'>防腐剤</span>への<br>過敏反応を疑い装用中止を検討"]
    F -->|"なし"| H["Theodore型上輪部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratoconjunctivitis'>角結膜炎</span><br>と判断"]
    G --> I["甲状腺機能を確認する"]
    H --> I

対応の考え方

上輪部角結膜炎 keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis） keratoconjunctivitis（角結膜炎） そのものを標的にした治療は段階的で、標準治療は確立されておらず部分寛解 partial remission 部分寛解（partial remission） partial remission（部分寛解） と再発が一般的である²。

• コンタクトレンズ関連では、装用中止と人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） の頻回使用が第一歩であり、病変が消退した後にレンズを再開する場合は防腐剤無添加 preservative-free 防腐剤無添加（preservative-free） preservative-free（防腐剤無添加） 生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） と頻回のレンズ洗浄を指導する¹。
• Theodore型の保存的治療は、局所ステロイド・局所ビタミンA vitamin AビタミンA（vitamin A） vitamin A（ビタミンA）・局所シクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） 0.5%点眼、治療用ソフトコンタクトレンズtherapeutic soft contact lens 治療用ソフトコンタクトレンズ（therapeutic soft contact lens）therapeutic soft contact lens（治療用ソフトコンタクトレンズ） や強膜レンズ scleral lens強膜レンズ（scleral lens） scleral lens（強膜レンズ）、涙点閉塞punctal occlusion 涙点閉塞（punctal occlusion）punctal occlusion（涙点閉塞） まで幅がある²。
• 難治例では、液体窒素liquid nitrogen 液体窒素（liquid nitrogen）liquid nitrogen（液体窒素） による凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） や、温熱焼灼thermal cautery 温熱焼灼（thermal cautery）thermal cautery（温熱焼灼） を併用することもある上方結膜切除 superior conjunctival resection 上方結膜切除（superior conjunctival resection） superior conjunctival resection（上方結膜切除） といった手術療法に進む²。
• いずれの治療を選ぶ場合も、甲状腺機能異常を並行して確認することが実用上の抜け漏れを防ぐ。

まとめ

• 上輪部角結膜炎 keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis） keratoconjunctivitis（角結膜炎） は上眼瞼結膜 superior palpebral conjunctiva上眼瞼結膜（superior palpebral conjunctiva） superior palpebral conjunctiva（上眼瞼結膜）・上方球結膜 bulbar conjunctiva球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（球結膜）・上輪部という上方だけに限局する慢性炎症で、点状表層角膜症superficial punctate keratopathy 点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症） が上方に分布する代表的原因の1つである。
• 機序は結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の弛緩を背景とした反復摩擦（Theodore型）と、レンズ保存液の防腐剤 preservative 防腐剤（preservative） preservative（防腐剤） への過敏反応（コンタクトレンズ関連SLK）の2群に分かれ、臨床像は似ていても機序と対応が異なる。
• 最大の診断の勘所は上眼瞼を翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） しなければ見つからないことで、下方ばかり診ていると存在に気づかれない。
• 見逃してはいけないのは診断そのものの見逃し、甲状腺機能異常（最大30%に合併）の見落とし、コンタクトレンズ関連例での装用継続、瞼板下異物subtarsal foreign body 瞼板下異物（subtarsal foreign body）subtarsal foreign body（瞼板下異物） との取り違えである。瞼板下異物subtarsal foreign body 瞼板下異物（subtarsal foreign body）subtarsal foreign body（瞼板下異物） はびまん性ではなく直線状の擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） 痕という所見で区別する。
• 対応は装用中止・人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） を起点に、局所ビタミンA vitamin AビタミンA（vitamin A） vitamin A（ビタミンA）・シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） 0.5%・涙点閉塞punctal occlusion 涙点閉塞（punctal occlusion）punctal occlusion（涙点閉塞） という保存的治療、難治例では凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） や結膜切除 conjunctival resection 結膜切除（conjunctival resection） conjunctival resection（結膜切除） という手術療法まで段階的で、標準治療は確立されていない。