バセドウ病

🧠 全体像：バセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） は、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）受容体を刺激する自己抗体（TRAb/TSI）が甲状腺を「アクセル踏みっぱなし」の状態にする自己免疫疾患である。甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の全身症状に加え、びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）・甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）・前脛骨粘液水腫pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫） という他の原因では説明できない所見が加わるのが特徴で、診断は「TSH低値→FT4FT4（free thyroxine）/FT3FT3（free triiodothyronine）上昇→TRAb陽性、または摂取率 uptake 摂取率（uptake） uptake（摂取率） スキャンでびまん性高摂取」の順で組み立てる。治療は抗甲状腺薬 antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬）・放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）・手術の3本柱を、眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）・妊娠・甲状腺腫の大きさ・患者の希望で個別化する。

定義と病態

バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） は、TSH受容体に対する刺激性自己抗体（TSH receptor antibody：TRAb、なかでも甲状腺刺激免疫グロブリン thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI) 甲状腺刺激免疫グロブリン（thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI)） thyroid-stimulating immunoglobulin (TSI)（甲状腺刺激免疫グロブリン） ：TSI）が甲状腺濾胞細胞 thyroid follicular cell 甲状腺濾胞細胞（thyroid follicular cell） thyroid follicular cell（甲状腺濾胞細胞） のTSH受容体を持続的に刺激することで生じる自己免疫性の甲状腺機能亢進症である。甲状腺機能亢進症（原発性に甲状腺自身が合成・分泌を増やす病態）の原因のなかで最も頻度が高く、20〜40歳代の女性に好発する（女性が男性の5〜10倍）。遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） （HLAHLA（human leukocyte antigen）-DR3など）に、喫煙、ストレス、ウイルス感染、産後などの環境因子が重なって発症すると考えられている。

TRAbには機能の異なる複数の亜集団がある。刺激性のTSI受容体を活性化してホルモン産生・濾胞上皮follicular epithelium 濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮） の増殖を促す一方、TSH結合阻害性の抗体はTSHの結合を妨げて機能亢進・機能低下のいずれにも働き得る。同一患者で両者が混在することもあり、TRAbの力価だけで臨床像のすべてを説明できるわけではない。抗甲状腺ペルオキシダーゼanti-thyroid peroxidase (anti-TPO) 抗甲状腺ペルオキシダーゼ（anti-thyroid peroxidase (anti-TPO)）anti-thyroid peroxidase (anti-TPO)（抗甲状腺ペルオキシダーゼ） 抗体（抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体））や抗サイログロブリン抗体 anti-thyroglobulin antibody 抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody） anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体） も高率に陽性となるが、これらは自己免疫性を裏づける傍証であり、TSH受容体を直接刺激する主因はTRAb/TSIである。

眼窩や皮膚（前脛骨部）にはTSH受容体やインスリン様成長因子1受容体 insulin-like growth factor 1 receptor (IGF-1R) インスリン様成長因子1受容体（insulin-like growth factor 1 receptor (IGF-1R)） insulin-like growth factor 1 receptor (IGF-1R)（インスリン様成長因子1受容体） （IGF-1R）を発現する線維芽細胞が存在し、TRAbやTリンパ球 T lymphocyte Tリンパ球（T lymphocyte） T lymphocyte（Tリンパ球） がこれらを標的にすることで眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） 組織の炎症、グリコサミノグリカンglycosaminoglycan (GAG) グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)）glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン） 沈着、浮腫、線維化が生じる。これが甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） （Graves orbitopathy／thyroid eye disease）と前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫） の機序であり、甲状腺そのものの機能亢進とは別軸で進行し得るため、眼症ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症） の活動性は甲状腺機能とは必ずしも並行しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>＋喫煙・ストレス・ウイルス感染など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>受容体刺激自己抗体（TRAb/TSI）産生"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid follicular cell'>甲状腺濾胞細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>受容体を持続刺激"]
    D --> E["ホルモン合成・分泌増加＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular epithelium'>濾胞上皮</span>増殖"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse goiter'>びまん性甲状腺腫</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>"]
    C --> G["眼窩・前脛骨部の線維芽細胞（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>受容体・IGF-1R陽性）を標的"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycosaminoglycan (GAG)'>グリコサミノグリカン</span>沈着・浮腫・線維化"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid eye disease'>甲状腺眼症</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>）"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretibial myxedema'>前脛骨粘液水腫</span>"]

💡 バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） を「TSH受容体を通じて甲状腺と眼窩・皮膚の両方が刺激される全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患）」と捉えると、甲状腺機能を正常化しても眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） が別のタイミングで悪化し得ることが理解しやすい。

臨床像

甲状腺中毒症の一般症状

• 暑がり、発汗過多hyperhidrosis発汗過多（hyperhidrosis）hyperhidrosis（発汗過多）、体重減少（食欲は保たれるか増加）、頻回便
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頻脈、収縮期高血圧systolic hypertension収縮期高血圧（systolic hypertension）systolic hypertension（収縮期高血圧）・脈圧増大widened pulse pressure脈圧増大（widened pulse pressure）widened pulse pressure（脈圧増大）、心房細動
• 微細振戦、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、骨量低下
• 不安、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、不眠、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）
• 希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）・無月経、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）

⭐ 高齢者では典型的な交感神経症状 sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms） sympathetic symptoms（交感神経症状） が乏しく、体重減少・心房細動・無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）・抑うつのみを呈する「apathetic hyperthyroidism（無症候性・冷徹型甲状腺中毒症 thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症））」を来すことがあり、見逃しやすい。

バセドウ病に特徴的な所見

⚠️ 眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） による「凝視」自体は交感神経刺激によるもので原因を問わず起こり得るが、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・結膜浮腫chemosis 結膜浮腫（chemosis）chemosis（結膜浮腫） を伴う浸潤性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） と前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema 前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫） はバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） にほぼ特異的であり、他の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） （無痛性甲状腺炎painless thyroiditis 無痛性甲状腺炎（painless thyroiditis）painless thyroiditis（無痛性甲状腺炎） など）との鑑別点になる。

診断

診断の進め方

TSHと遊離T4（必要ならT3も）で甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） を確認したのち、TRAbと臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）、眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）、粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫））でバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） を支持できるかを判断する。臨床像やTRAbで診断が確定できない場合に、放射性ヨウ素摂取率radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake）radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） または頸部超音波 neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography） neck ultrasonography（頸部超音波） ドプラで甲状腺自体のホルモン産生が亢進しているか（合成亢進型）、既成ホルモンの漏出によるものか（破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis 破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎） 型）を鑑別する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を疑う症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>測定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値：遊離T4／T3を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyrotoxicosis'>甲状腺中毒症</span>を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse goiter'>びまん性甲状腺腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmopathy'>眼症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretibial myxedema'>前脛骨粘液水腫</span>の有無を診察"]
    E --> F["TRAb（TSI）を測定"]
    F -->|"陽性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>と診断"]
    F -->|"陰性・所見が非典型"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine uptake'>放射性ヨウ素摂取率</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Doppler ultrasonography'>超音波ドプラ</span>"]
    H --> I["びまん性高摂取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased blood flow'>血流増加</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graves disease'>バセドウ病</span>"]
    H --> J["局所高摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>"]
    H --> K["低摂取：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='destructive thyroiditis'>破壊性甲状腺炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous hormone'>外因性ホルモン</span>"]

甲状腺中毒症の原因の鑑別

⭐ 甲状腺超音波thyroid ultrasonography 甲状腺超音波（thyroid ultrasonography）thyroid ultrasonography（甲状腺超音波） は結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） の評価や血流の確認に有用だが、あらゆる甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」ではない。放射性ヨウ素摂取率radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake）radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） で高摂取と低摂取を分けることが原因鑑別の要になる。

検査値のまとめ

• TSH：抑制（低値）
• 遊離T4・遊離T3free T3 遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） ：上昇（T3優位に上昇するT3中毒症 T3 thyrotoxicosis T3中毒症（T3 thyrotoxicosis） T3 thyrotoxicosis（T3中毒症） の亜型もある）
• TRAb（TSI）：⭐ 陽性がバセドウ病 Graves disease バセドウ病（Graves disease） Graves disease（バセドウ病） 診断の中心的な手掛かり
• 抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体）・抗サイログロブリン抗体anti-thyroglobulin antibody 抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体） ：陽性のことが多いが非特異的

治療

甲状腺機能亢進症の根本原因を治すのではなく、①症状コントロール、②甲状腺ホルモン産生の抑制、③根治（寛解導入または甲状腺の除去・破壊）という3つの軸で組み立てる。抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）・放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）・手術のいずれも一次選択になり得る有効な治療であり、どれか一つを機械的な第一選択とはしない。

⭐ 抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） を選ぶ場合、標準的な投与期間はおおむね12〜18か月で、その時点でTSH・TRAbが正常化していれば中止し寛解を試みるという方針が長く教えられてきた。近年の臨床データでは、より長期（数年単位）の抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） 継続がより高い寛解率と関連するとの報告が蓄積しており、副作用が管理できていれば12〜18か月で機械的に中止せず、より長期の継続も選択肢として患者と話し合う方向に重心が移りつつある。いずれの期間でも、中止後は再発リスクがあるため経過観察を継続する。

症状コントロール

非選択的β遮断薬non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） （プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） など）は、頻脈・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・振戦・不安といったカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 過剰症状を速やかに軽減し、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） の効果発現前や診断確定前の橋渡しとしても有用である。喘息・高度徐脈などの禁忌がなければ、原因を問わず甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の初期対応に広く用いる。

抗甲状腺薬の安全性モニタリング

⚠️ 無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）の頻度は、デンマークの研究でプロピルチオウラシル propylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil） propylthiouracil（プロピルチオウラシル） 0.27%・チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） 0.11%、日本の全国データベースで0.1〜0.15%と推定され、成人の抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） 服用者全体では約0.3%とされる。プロピルチオウラシルpropylthiouracil プロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル） はどの用量でも低用量チアマゾール thiamazole チアマゾール（thiamazole） thiamazole（チアマゾール） より起こしやすく、チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） では用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） である¹。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） 内服中に発熱・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） が出現したら直ちに内服を中止し、白血球分画differential 白血球分画（differential）differential（白血球分画） を確認する（無顆粒球症agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症） の除外）よう、投与開始時にあらかじめ患者へ説明しておく。黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、著明な掻痒などは肝障害を示唆する警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状であり、同様に速やかな評価と中止を要する。

甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） は、慢性の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） が感染、手術、外傷、ヨード造影剤曝露iodinated contrast exposureヨード造影剤曝露（iodinated contrast exposure）iodinated contrast exposure（ヨード造影剤曝露）、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） の中断・不遵守、分娩などを誘因として急激に悪化した生命を脅かす急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） で、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） はその代表的な背景疾患である。単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の高さでは診断せず、臨床像で判断し直ちに治療を開始する。

⭐ Burch-WartofskyスコアBurch-Wartofsky Point ScaleBurch-Wartofskyスコア（Burch-Wartofsky Point Scale）Burch-Wartofsky Point Scale（Burch-Wartofskyスコア）は、体温調節障害thermoregulatory dysfunction体温調節障害（thermoregulatory dysfunction）thermoregulatory dysfunction（体温調節障害）、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）、消化器・肝機能障害gastrointestinal-hepatic dysfunction消化器・肝機能障害（gastrointestinal-hepatic dysfunction）gastrointestinal-hepatic dysfunction（消化器・肝機能障害）、心血管系機能障害cardiovascular dysfunction 心血管系機能障害（cardiovascular dysfunction）cardiovascular dysfunction（心血管系機能障害） （頻脈・心房細動・心不全）、誘因の有無を点数化し、45点以上で甲状腺クリーゼ thyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm） thyroid storm（甲状腺クリーゼ） が強く疑われる、25〜44点で切迫状態として厳重な観察・治療を要する、25点未満では可能性が低いと判定する臨床診断の補助ツールである。あくまで臨床的可能性を評価する目安であり、点数だけで機械的に確定・除外はしない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid storm'>甲状腺クリーゼ</span>を疑う臨床像<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>・意識障害・著明な頻脈・心不全・消化器肝障害）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Burch-Wartofsky Point Scale'>Burch-Wartofskyスコア</span>で臨床的可能性を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>で気道・循環・体温・電解質を支持"]
    C --> D["誘因を検索し治療（感染症など）"]
    D --> E["β遮断薬で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic symptoms'>交感神経症状</span>を制御"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thionamide (antithyroid drugs)'>チオナミド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithyroid drug'>抗甲状腺薬</span>）で新規ホルモン合成を阻害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thionamide (antithyroid drugs)'>チオナミド</span>投与後にヨウ素を投与し放出を抑制"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucocorticoids'>糖質コルチコイド</span>でT4→T3変換抑制＋副腎不全に備える"]

⚠️ ヨウ素をチオナミド thionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)） thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） より先に投与すると、かえって新規ホルモン合成の基質を供給してしまう（これは自律性機能性結節 autonomously functioning thyroid nodule 自律性機能性結節（autonomously functioning thyroid nodule） autonomously functioning thyroid nodule（自律性機能性結節） やヨウ素欠乏 iodine deficiency ヨウ素欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨウ素欠乏） 地域でのヨウ素負荷 iodine load ヨウ素負荷（iodine load） iodine load（ヨウ素負荷） による甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） ＝Jod-Basedow現象 Jod-Basedow phenomenon Jod-Basedow現象（Jod-Basedow phenomenon） Jod-Basedow phenomenon（Jod-Basedow現象） とは別の機序である）。チオナミドthionamide (antithyroid drugs) チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド） 投与から一定時間（目安として少なくとも1時間）をおいてからヨウ素を投与する順序を守る。循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が不安定な例ではβ遮断薬の種類・用量を慎重に選び、心不全・体温・電解質・肝機能を同時に管理する。

甲状腺眼症の管理

甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） は甲状腺機能の正常化だけでは改善しないことが多く、活動性・重症度に応じて独立して管理する。禁煙は眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） の発症・増悪双方の危険因子として重要で、全例に強く指導する。軽症では人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） などの支持療法で経過をみるが、中等症〜重症の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） では追加治療を検討する。

⭐ テプロツムマブteprotumumabテプロツムマブ（teprotumumab）teprotumumab（テプロツムマブ）は、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） や複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を伴う中等症〜重症の活動性甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） に対する抗IGF-1受容体 IGF-1 receptor IGF-1受容体（IGF-1 receptor） IGF-1 receptor（IGF-1受容体） モノクローナル抗体である。位置づけはガイドラインで異なり、2022年ATAATA（American Thyroid Association）/ETAコンセンサスは複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） の改善・炎症の消退や眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） の軽減を目標とする場合の第一選択に位置づける一方、2021年EUGOGOガイドラインは静注グルココルチコイド（±ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系薬剤）を第一選択とし、当時の薬剤アクセス・費用・長期安全性long-term safety 長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性） データの制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） からテプロツムマブ teprotumumab テプロツムマブ（teprotumumab） teprotumumab（テプロツムマブ） を第二選択としていた²。2025年6月には欧州でも承認されており³、今後この位置づけが見直される可能性がある。高血糖の増悪、難聴・耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） などの聴覚障害、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の増悪といった副作用があり、投与前後のモニタリングを要する。

⚠️ 中等度〜重度の活動性甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） では放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） を避け、抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） や手術を優先する。軽度の活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） でRAIを選択する場合は、低用量プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） などのグルココルチコイド予防投与を併用する²。

まとめ

• バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） はTRAb/TSIによるTSH受容体の持続刺激を主因とする自己免疫性甲状腺機能亢進症で、甲状腺・眼窩・前脛骨部の線維芽細胞が共通して標的となる。
• 甲状腺中毒症thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） の一般症状に加え、びまん性甲状腺腫diffuse goiterびまん性甲状腺腫（diffuse goiter）diffuse goiter（びまん性甲状腺腫）、甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）、前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）、まれに甲状腺指趾症 thyroid acropachy 甲状腺指趾症（thyroid acropachy） thyroid acropachy（甲状腺指趾症） を伴う点が他の甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） 原因と異なる。
• 診断はTSH低値・遊離T4/T3上昇の確認とTRAb測定が中心で、非典型例では放射性ヨウ素摂取率 radioactive iodine uptake 放射性ヨウ素摂取率（radioactive iodine uptake） radioactive iodine uptake（放射性ヨウ素摂取率） で合成亢進型（バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）・機能性結節functioning thyroid nodule機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節））と破壊性・外因性（低摂取）を鑑別する。
• 治療は抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） （チアマゾールthiamazole チアマゾール（thiamazole）thiamazole（チアマゾール） 優先）・放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）・手術のいずれも有効な選択肢であり、妊娠、眼症ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症） の活動性、甲状腺腫の大きさ、患者の希望で個別化する。抗甲状腺薬antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬） の投与期間は12〜18か月が目安だが、長期継続がより高い寛解率と関連するとの知見も踏まえて柔軟に判断する。
• 甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） はBurch-Wartofskyスコア Burch-Wartofsky Point Scale Burch-Wartofskyスコア（Burch-Wartofsky Point Scale） Burch-Wartofsky Point Scale（Burch-Wartofskyスコア） を参考にした臨床診断で、支持療法・β遮断薬・チオナミドthionamide (antithyroid drugs)チオナミド（thionamide (antithyroid drugs)）thionamide (antithyroid drugs)（チオナミド）・その後のヨウ素・糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） を順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て） て行う。
• 中等症〜重症の活動性甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） にはグルココルチコイドパルス療法 glucocorticoid pulse therapy グルココルチコイドパルス療法（glucocorticoid pulse therapy） glucocorticoid pulse therapy（グルココルチコイドパルス療法） やテプロツムマブteprotumumabテプロツムマブ（teprotumumab）teprotumumab（テプロツムマブ）を検討し、甲状腺機能の正常化とは独立して管理する。