甲状腺炎／甲状腺機能低下・亢進

🧠 全体像：甲状腺炎は痛みの有無と経過で鑑別するのが実践的——De Quervainは有痛性でウイルス感染後に亢進→低下→自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） という一過性の経過をたどるのに対し、橋本・Riedel・産後甲状腺炎postpartum thyroiditis 産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎） はいずれも無痛性で自己免疫機序 autoimmune mechanism 自己免疫機序（autoimmune mechanism） autoimmune mechanism（自己免疫機序） が背景にある。甲状腺腫の第1原因はヨード欠乏 iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） で、T3/T4合成の低下がTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）を押し上げ濾胞を過形成させるという単純なフィードバックの結果である。Graves病はTSH受容体抗体（TSI）がTSHを模倣し続けることで、甲状腺だけでなく眼窩・皮膚にまで及ぶ全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） になる。

甲状腺炎

概要

• 甲状腺炎は甲状腺の炎症。
• 急性型は稀、亜急性・慢性型がより多い。

A）橋本甲状腺炎（慢性リンパ球性甲状腺炎）

• ヨード充足地域での甲状腺機能低下症の最多原因。
• 甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） ＋無痛性甲状腺腫を来す自己免疫疾患。
• 年齢45〜65歳、女性 ≫ 男性。
• 小児も侵す → 小児甲状腺腫の主要原因。

発生機序（3機序）

• CD4 Th1 → IFN-γ → マクロファージ活性化 → 甲状腺細胞傷害。
• CD8⁺ T細胞介在性の直接的な甲状腺細胞殺傷。
• 抗甲状腺抗体（抗TPOTPO（thyroid peroxidase）、抗サイログロブリン thyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）） → NK細胞結合 → ADCCADCC（antibody-dependent cellular cytotoxicity） → 細胞死。

形態

• 甲状腺濾胞thyroid follicle 甲状腺濾胞（thyroid follicle）thyroid follicle（甲状腺濾胞） の減少、胚中心germinal center 胚中心（germinal center）germinal center（胚中心） を伴うリンパ濾胞 lymphoid folliclesリンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞）＋Hürthle（好酸性）細胞に置換。

関連

• 他の自己免疫疾患（1型糖尿病、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）、SLE）。
• B細胞非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）のリスク増加——一般集団に比べ甲状腺リンパ腫のリスクが約60倍、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）のリスクも約1.6倍高いとされる¹。甲状腺原発リンパ腫の組織型としてはMALTリンパ腫が代表的である。50研究の系統的レビュー（うち27研究のメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析））でも乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.65）・リンパ腫（12.92）・髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） （2.70）との有意な関連が確認された一方、未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） では有意差はなかった（バイアスリスクrisk of bias バイアスリスク（risk of bias）risk of bias（バイアスリスク） の高い研究が多く前向き研究が必要）²。
• HLA-DR3/DR5。

B）De Quervain甲状腺炎（亜急性肉芽腫性）

• 35〜50歳の女性。
• おそらくウイルス性・ウイルス感染後（コクサッキーCoxsackievirusコクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー）、流行性耳下腺炎mumps流行性耳下腺炎（mumps）mumps（流行性耳下腺炎）、麻疹）。
• 濾胞の破壊 → コロイドcolloid コロイド（colloid）colloid（コロイド） 漏出 → 巨細胞を伴う肉芽腫性反応。
• 症状：頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）、発熱、甲状腺腫大。
• 経過：甲状腺機能亢進で始まる（既成ホルモンの放出）→ 機能低下（破壊）→ 回復。
• 自然軽快。

C）Riedel甲状腺炎

• 甲状腺＋周囲頸部構造の広範な線維化（岩のように硬い）。
• 抗甲状腺抗体を伴うことが多く、組織像はIgG4IgG4（immunoglobulin G4）関連疾患の甲状腺での局所型と矛盾しない。約3分の1の患者は後腹膜・膵、縦隔、肺、眼窩、唾液腺などの線維化も伴う³。
• 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）を伴うことがあるが、頻度は報告により約30%からMayo Clinicの19例中14例（原文の記載は78%だが、14/19は約74%）まで幅があり、甲状腺機能が保たれる例もある³。
• 癌を模倣しうる。
• ⚠️ 治療の位置づけが変わった。 歴史的には圧迫解除のための手術（峡部Isthmus 峡部（Isthmus）Isthmus（峡部） 切除）が中心だったが、IgG4関連疾患とみなす現在はグルココルチコイドが第一選択で、再発例にはアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサート・リツキシマブなどの免疫調節薬を用いる³。

D）亜急性リンパ球性甲状腺炎（無痛性）

• 産後に多い（産後甲状腺炎postpartum thyroiditis産後甲状腺炎（postpartum thyroiditis）postpartum thyroiditis（産後甲状腺炎））。
• リンパ球浸潤lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） ＋胚中心 germinal center胚中心（germinal center） germinal center（胚中心）。
• 自己免疫性（循環抗甲状腺抗体）。
• 無痛性の頸部腫瘤 neck mass頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤）、中年女性。

甲状腺腫

定義

• 甲状腺の腫大。

型

• びまん性対称性：通常TSH誘発性、Graves病様の濾胞。
• 多結節性・不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）：長期のびまん性甲状腺腫 diffuse goiter びまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫） から発生 → 中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）となりうる（Plummer病Plummer diseasePlummer病（Plummer disease）Plummer disease（Plummer病））。

発生機序

• 食事性ヨード欠乏 iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） ＝ 第1原因：
  • T3/T4合成を障害 → TSH増加 → 濾胞の肥大＋過形成 → 腫大。

flowchart TD
    A["食事性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iodine deficiency'>ヨード欠乏</span>"] --> B["T3/T4合成の障害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>の増加"]
    C --> D["濾胞の肥大＋過形成"]
    D --> E["甲状腺腫大（甲状腺腫）"]

原因

• 地方病性endemic地方病性（endemic）endemic（地方病性）：ヨード欠乏 iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） 地域。
• 散発性：女性 > 男性、ピークは思春期・若年成人 adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult） adolescent and young adult（思春期・若年成人） （T4需要の増加）、ゴイトロゲンgoitrogenゴイトロゲン（goitrogen）goitrogen（ゴイトロゲン）（キャベツ、カリフラワー、カブ）、Ca²⁺。

甲状腺機能低下症

定義

• 甲状腺ホルモンの産生・放出の不足。

原因

• 一次性（腺の内在的異常）：
  • 橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）（ヨード充足地域で第1位）。
  • ヨード欠乏iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏）（世界的に第1位）。
  • 薬物、手術（甲状腺摘出）、放射線。
• 二次性（外因性）：下垂体・視床下部不全。

臨床像

クレチン症Cretinismクレチン症（Cretinism）Cretinism（クレチン症）

• 先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症）。
• 原因：母体ヨード欠乏 iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏）、酵素欠陥。
• 特徴：骨格発達障害＋中枢神経障害（精神遅滞intellectual disability精神遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神遅滞））、低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、粗な顔貌coarse facial features粗な顔貌（coarse facial features）coarse facial features（粗な顔貌）、臍ヘルニアumbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア）。

粘液水腫myxedema 粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫） （成人）

• 全般的な無気力lethargy 無気力（lethargy）lethargy（無気力） ＋精神鈍麻 blunting 鈍麻（blunting） blunting（鈍麻） ＋寒冷不耐 cold intolerance 寒冷不耐（cold intolerance） cold intolerance（寒冷不耐） ＋肥満。
• 非圧痕性浮腫non-pitting edema非圧痕性浮腫（non-pitting edema）non-pitting edema（非圧痕性浮腫）（ムコ多糖mucopolysaccharide ムコ多糖（mucopolysaccharide）mucopolysaccharide（ムコ多糖） の蓄積）：
  • 顔貌leontiasis ossea 顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌） の拡大。
  • 巨舌macroglossia巨舌（macroglossia）macroglossia（巨舌）。
  • 嗄声（声の低下）。
• 徐脈、腸運動低下（便秘）、乾燥肌、脱毛。

診断

• 一次性：TSH上昇＋T4（遊離）低下。
• 二次性：TSH低下＋T4低下。

甲状腺機能亢進症

定義

• 甲状腺ホルモンの過剰放出。
• 甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） ＝ 遊離T3free T3 遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） ＋T4の増加による代謝亢進状態。

⚠️ 甲状腺機能亢進症と甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） は同じではない。 前者は甲状腺自体がホルモン産生を亢進させている状態（Graves病、中毒性腺腫toxic adenoma中毒性腺腫（toxic adenoma）toxic adenoma（中毒性腺腫）・多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫））を指すのに対し、後者はより広く「血中遊離T3 free T3遊離T3（free T3） free T3（遊離T3）/T4が過剰で代謝亢進状態にある」ことを指す用語で、甲状腺の産生が亢進していなくても起こりうる——無痛性甲状腺炎 painless thyroiditis無痛性甲状腺炎（painless thyroiditis） painless thyroiditis（無痛性甲状腺炎）・De Quervain甲状腺炎のような破壊性甲状腺炎destructive thyroiditis破壊性甲状腺炎（destructive thyroiditis）destructive thyroiditis（破壊性甲状腺炎）（貯蔵ホルモンの漏出）や、外因性の甲状腺ホルモン摂取では機能は亢進していないのに甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） になる⁴。

甲状腺中毒症の臨床像

• 皮膚：軟らかく、温かく、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、熱不耐＋発汗。
• 消化管：運動亢進、吸収不良、下痢。
• 心臓：動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） ＋頻脈（高齢者では心房細動）。
• 神経精神：神経過敏 nervousness神経過敏（nervousness） nervousness（神経過敏）、振戦、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、不眠。
• 眼：大きく見開いた凝視（上眼瞼挙筋levator palpebrae superioris 上眼瞼挙筋（levator palpebrae superioris）levator palpebrae superioris（上眼瞼挙筋） への交感神経過刺激）。
• 食欲増加にもかかわらず体重減少。
• 骨粗鬆症。

診断

• T3、T4上昇＋TSH低下（一次性）。

Graves-Basedow病

概要

• 米国など（ヨード充足地域）では甲状腺機能亢進症の第1原因。ただし中毒性結節性甲状腺腫 toxic nodular goiter 中毒性結節性甲状腺腫（toxic nodular goiter） toxic nodular goiter（中毒性結節性甲状腺腫） は加齢とヨード欠乏 iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） で増え、ヨード欠乏iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏） 地域の高齢者ではGraves病より多いことがある⁴。
• 自己免疫性、女性 ≫ 男性、HLAHLA（human leukocyte antigen）-DR3と関連。

古典的三徴

1. びまん性の機能亢進性甲状腺腫を伴う甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）。
2. 浸潤性眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） → 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）。
3. 前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）（非圧痕性non-pitting 非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性） の浸潤性皮膚症 dermopathy皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症））。

発生機序（抗TSH受容体抗体）

• 甲状腺刺激Ig（TSI）：TSH受容体に結合 → ホルモン放出。
• 甲状腺成長刺激Ig：→ 濾胞上皮follicular epithelium 濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮） の増殖。
• TSH結合阻害Ig：TSH結合を遮断（模倣も阻害もしうる）。

形態

• びまん性の甲状腺腫大。
• 組織像：コロイドcolloid コロイド（colloid）colloid（コロイド） の枯渇＋内腔へ突出する濾胞上皮 follicular epithelium 濾胞上皮（follicular epithelium） follicular epithelium（濾胞上皮） による乳頭形成。
• 甲状腺外：全般的なリンパ球過形成、浮腫状boggy 浮腫状（boggy）boggy（浮腫状） の眼窩組織が眼球を押し出す眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症）。

臨床＋検査

• 遊離T3free T3 遊離T3（free T3）free T3（遊離T3） ＋T4上昇、TSH低下。
• 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、眼瞼遅延lid lag眼瞼遅延（lid lag）lid lag（眼瞼遅延）、前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）。
• 治療：抗甲状腺薬 antithyroid drug 抗甲状腺薬（antithyroid drug） antithyroid drug（抗甲状腺薬） （メチマゾールmethimazoleメチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール）をほぼ全例に用い、PTUは妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期）・甲状腺クリーゼthyroid storm甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ）・メチマゾールmethimazole メチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール） に軽い副作用があり放射性ヨード radioactive iodine 放射性ヨード（radioactive iodine） radioactive iodine（放射性ヨード） や手術を拒む場合に限る⁴）、放射性ヨードradioactive iodine放射性ヨード（radioactive iodine）radioactive iodine（放射性ヨード）、手術、症状にβ遮断薬。

簡易比較 — 甲状腺機能検査

💡 ポイント： 橋本 ＝ 甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） の第1位（ヨード充足）、抗TPO/抗Tg、リンパ濾胞lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles）lymphoid follicles（リンパ濾胞） ＋Hürthle細胞 Hurthle cellHürthle細胞（Hurthle cell） Hurthle cell（Hürthle細胞）、MALTリンパ腫増加。De Quervain ＝ 有痛性、ウイルス感染後、肉芽腫、亢進 → 低下 → 回復、自然軽快。Riedel ＝ 岩様線維化、癌を模倣。亜急性リンパ球性 ＝ 産後、無痛性。甲状腺腫 ＝ 第1原因はヨード欠乏 iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏）。クレチン症Cretinismクレチン症（Cretinism）Cretinism（クレチン症） ＝ 先天性甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） （精神遅滞intellectual disability 精神遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神遅滞） ＋小人症 dwarfism小人症（dwarfism） dwarfism（小人症））。粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫） ＝ 非圧痕性non-pitting 非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性） ＋巨舌 macroglossia 巨舌（macroglossia） macroglossia（巨舌） ＋寒冷不耐 cold intolerance寒冷不耐（cold intolerance） cold intolerance（寒冷不耐）。Graves病 ＝ 甲状腺機能亢進の第1位（ヨード充足地域）、TSI抗体、三徴：びまん性甲状腺腫 diffuse goiter びまん性甲状腺腫（diffuse goiter） diffuse goiter（びまん性甲状腺腫） ＋眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） ＋前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）、T3/T4上昇＋TSH低下。

まとめ

• 橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） はヨード充足地域における甲状腺機能低下症の最多原因で、抗TPO・抗サイログロブリン抗体anti-thyroglobulin antibody 抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体） を伴う自己免疫疾患。
• De Quervain甲状腺炎はウイルス感染後に生じる有痛性の炎症で、甲状腺機能亢進→低下→自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） という一過性の経過をたどる。
• Riedel甲状腺炎Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis）Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） は岩様の線維化を来し癌を模倣しうる。組織像はIgG4関連疾患の局所型と矛盾せず、治療の第一選択はグルココルチコイド。
• 甲状腺腫の第1原因は食事性ヨード欠乏 iodine deficiency ヨード欠乏（iodine deficiency） iodine deficiency（ヨード欠乏） で、T3/T4合成障害→TSH増加→濾胞の過形成という機序で腫大する。
• 甲状腺機能低下症の臨床像は先天性（クレチン症Cretinism クレチン症（Cretinism）Cretinism（クレチン症） ：精神遅滞 intellectual disability 精神遅滞（intellectual disability） intellectual disability（精神遅滞） ＋骨格発達障害）と成人（粘液水腫myxedema 粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫） ：非圧痕性浮腫 non-pitting edema 非圧痕性浮腫（non-pitting edema） non-pitting edema（非圧痕性浮腫） ＋巨舌 macroglossia 巨舌（macroglossia） macroglossia（巨舌） ＋寒冷不耐 cold intolerance寒冷不耐（cold intolerance） cold intolerance（寒冷不耐））で異なる。
• Graves病はヨード充足地域における甲状腺機能亢進症の第1原因で、TSH受容体刺激抗体（TSI）による自己免疫疾患。
• Graves病の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） ＋浸潤性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） （眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出））＋前脛骨粘液水腫 pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema） pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）。
• 一次性甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） はTSH上昇＋T4低下、一次性機能亢進はTSH低下＋T3/T4上昇で診断する。