甲状腺の炎症性疾患・変性疾患・腫瘍

🧠 全体像：甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） は「痛いか」「機能は亢進か低下か」「結節の超音波リスクはどうか」で整理する。腫瘍は分化癌 differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌）・髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）・未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） で転移経路と治療が大きく異なる。

甲状腺炎

甲状腺腫瘍

良性濾胞性腺腫

通常は孤立性無痛性結節 painless nodule 無痛性結節（painless nodule） painless nodule（無痛性結節） で、多くは非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） である。濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） との区別には被膜・血管浸潤 capsular and vascular invasion 被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion） capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤） の組織学的評価 Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment） Histological assessment（組織学的評価） が必要で、穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） だけでは確定できないことがある。

悪性腫瘍の比較

頻度と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は組織型・病期で異なり、分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） は全例に一律に行わず、再発リスクに応じて選択する¹²。

電離放射線ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線） 曝露、とくに若年期の頸部曝露は分化型甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）のリスクとなる。

橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） では、感作T細胞に始まるCD4陽性T細胞の炎症性サイトカイン inflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、CD8陽性細胞傷害性T細胞 cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell） cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）、抗甲状腺抗体を介する反応が組み合わさり、濾胞細胞follicular cells 濾胞細胞（follicular cells）follicular cells（濾胞細胞） のアポトーシスと線維化を進める。長期経過中の急速・非対称な増大では甲状腺リンパ腫を考える。

甲状腺結節へのアプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone (TSH)'>甲状腺刺激ホルモン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>）測定 + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone (TSH)'>甲状腺刺激ホルモン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>）低値?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>で機能性を評価"]
    C -->|"いいえ"| E["超音波リスク分類とサイズ"]
    D --> I{"高集積の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>?"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を検討"]
    I -->|"いいえ/不明"| E
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>）適応?"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration, FNA'>超音波ガイド下穿刺吸引細胞診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>）"]
    F -->|"なし"| H["超音波フォロー"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda System (thyroid cytopathology)'>ベセスダ分類</span>・臨床画像を統合"]

穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） 適応は単純なサイズ基準だけでなく、形状、辺縁、石灰化、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、縦横比taller-than-wide ratio縦横比（taller-than-wide ratio）taller-than-wide ratio（縦横比）、リンパ節所見などを含む超音波リスク分類と結節径で決める。核医学検査isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査） は機能性結節 functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule） functioning thyroid nodule（機能性結節） の評価には有用だが、結節の良悪性判定の第一選択ではない。

シンチグラフィ・放射性ヨウ素摂取率の読み方

シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は原則として甲状腺刺激ホルモン thyroid-stimulating hormone (TSH) 甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)） thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン） 低値時に機能性を評価する検査である。集積の高低だけで良悪性を確定せず、超音波・細胞診・甲状腺機能を統合する。

手術を考える状況

• 悪性または悪性疑い suspicious for malignancy 悪性疑い（suspicious for malignancy） suspicious for malignancy（悪性疑い） の細胞診
• 圧迫症状、縦隔進展、臨床的に問題となる増大
• 機能性結節functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節） で内科的・核医学的治療が不適切な場合
• 良性結果でも臨床・超音波所見と不一致、または継続的に疑わしい場合

まとめ

• 亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis 亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎） は有痛性・炎症反応高値・破壊性甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） である。
• 乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） はリンパ行性 lymphaticリンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性）、濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） は血行性、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） はカルシトニン・RET遺伝子が鍵となる。
• 結節の穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） 適応は超音波パターンとサイズを統合し、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な一律閾値にしない。