甲状腺の炎症性疾患・変性疾患・腫瘍

🧠 全体像：甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） は「痛いか」「機能は亢進か低下か」「結節の超音波リスクはどうか」で整理する。腫瘍は分化癌 differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌）・髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）・未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） で転移経路と治療が大きく異なる。

甲状腺炎

甲状腺腫

炎症でも腫瘍でもない甲状腺の腫大を甲状腺腫と呼び、びまん性と結節性（単結節・多結節）に分ける。加齢とともに増え、ヨウ素欠乏iodine deficiency ヨウ素欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨウ素欠乏） が代表的な原因である。機能は正常、低下、亢進のいずれもあり得る。定義・分類・手術適応は甲状腺腫の症状・診断・治療を参照する。

耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） では、診断と手術の要点を次のように押さえる。

• 診断：触診、甲状腺機能、画像、細胞診を組み合わせる。画像は超音波を第一とし、MRI・CTは補助である。胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） への進展や気管・食道との位置関係の評価に使う。
• 細胞診：結節が腫瘍かどうかの鑑別に関わるため、超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） で行う。濾胞性follicular 濾胞性（follicular）follicular（濾胞性） 病変では良悪性を細胞診だけで区別しにくい。
• 手術：葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） または全摘を行う。上甲状腺動静脈、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） と上喉頭神経外枝 external laryngeal nerve上喉頭神経外枝（external laryngeal nerve） external laryngeal nerve（上喉頭神経外枝）、副甲状腺を損傷しない。

甲状腺腫瘍

良性濾胞性腺腫

通常は孤立性無痛性結節 painless nodule 無痛性結節（painless nodule） painless nodule（無痛性結節） で、多くは非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） である。濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） との区別には被膜・血管浸潤 capsular and vascular invasion 被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion） capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤） の組織学的評価 Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment） Histological assessment（組織学的評価） が必要で、穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） だけでは確定できないことがある。

悪性腫瘍の比較

頻度は米国の総説の値で、低分化癌poorly differentiated carcinoma 低分化癌（poorly differentiated carcinoma）poorly differentiated carcinoma（低分化癌） は約5%である（日本の全国集計の割合は確認していない）。頻度と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は組織型・病期で異なり、分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の放射性ヨウ素治療 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素治療（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素治療） は全例に一律に行わず、再発リスクに応じて選択する¹²。

電離放射線曝露ionizing radiation exposure電離放射線曝露（ionizing radiation exposure）ionizing radiation exposure（電離放射線曝露）、とくに若年期の頸部曝露は分化型甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）のリスクとなる。

橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎） では、感作T細胞に始まるCD4陽性T細胞の炎症性サイトカイン inflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、CD8陽性細胞傷害性T細胞 cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell） cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）、抗甲状腺抗体を介する反応が組み合わさり、濾胞細胞follicular cells 濾胞細胞（follicular cells）follicular cells（濾胞細胞） のアポトーシスと線維化を進める。長期経過中の急速・非対称な増大では甲状腺リンパ腫 thyroid lymphoma 甲状腺リンパ腫（thyroid lymphoma） thyroid lymphoma（甲状腺リンパ腫） を考える。

甲状腺結節へのアプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["TSH測定 + <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C{"TSH低値?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>で機能性を評価"]
    C -->|"いいえ"| E["超音波リスク分類とサイズ"]
    D --> I{"高集積の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>?"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を検討"]
    I -->|"いいえ/不明"| E
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>の適応?"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology'>超音波ガイド下穿刺吸引細胞診</span>"]
    F -->|"なし"| H["超音波フォロー"]
    G --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda System (thyroid cytopathology)'>ベセスダ分類</span>・臨床画像を統合"]

穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） 適応は単純なサイズ基準だけでなく、形状、辺縁、石灰化、エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）、縦横比taller-than-wide ratio縦横比（taller-than-wide ratio）taller-than-wide ratio（縦横比）、リンパ節所見などを含む超音波リスク分類と結節径で決める。核医学検査isotope scintigraphy 核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査） は機能性結節 functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule） functioning thyroid nodule（機能性結節） の評価には有用だが、結節の良悪性判定の第一選択ではない。頸部への放射線照射歴、家族歴、急速な増大、疑わしいリンパ節や甲状腺外進展 extrathyroidal extension 甲状腺外進展（extrathyroidal extension） extrathyroidal extension（甲状腺外進展） は、径にかかわらず穿刺を考える要因である。径の閾値と超音波リスク分類は甲状腺腫の症状・診断・治療に載せている。欧州甲状腺学会の指針も、穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） は超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） を推奨し（強い推奨）、径の閾値を超音波リスク分類別に定める³。

授業資料は穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） について次のように述べる。超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） でのみ行い、精度が有意に高い。多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） での無作為な穿刺は、癌が約1％（1〜10％）にとどまる。穿刺を勧めるのは、超音波像が高リスクの1 cm超の単発結節、径にかかわらず節外進展 extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)） extranodal extension (ENE)（節外進展） （授業資料の語。文脈上は甲状腺外進展 extrathyroidal extension 甲状腺外進展（extrathyroidal extension） extrathyroidal extension（甲状腺外進展） を指すと思われる）や疑わしい超音波像のある結節、頸部照射歴または家族歴のある結節、急速に増大する結節である。低リスクの超音波像でも1.5〜2 cm超の結節と、治療目的therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的） の大きな嚢胞では穿刺を考慮する。濾胞性follicular 濾胞性（follicular）follicular（濾胞性） の組織像では良性と悪性の区別が難しい。授業資料の図には、多結節性甲状腺腫multinodular goiter 多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫） の大きな前頸部腫脹 neck swelling 頸部腫脹（neck swelling） neck swelling（頸部腫脹） の写真と、ベセスダ分類Bethesda System (thyroid cytopathology) ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)）Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類） の表（下の⚠️）がある。

細胞診の結果はベセスダ分類Bethesda System (thyroid cytopathology)ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)）Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類）の6区分で報告する。欧州甲状腺学会の指針は、IVに手術を提案し、VとVIに手術を勧め、IIIは再穿刺を基本とする³。区分ごとの悪性リスクと、第3版で示された通常の対応は甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） の症状・診断・治療の表を参照する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料のベセスダ分類 Bethesda System (thyroid cytopathology) ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)） Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類） の表（II 0〜3％、III 5〜15％、IV 15〜30％、V 60〜75％、VI 97〜99％。対応はIVが葉切除 lobectomy葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除）、Vが準全摘または葉切除 lobectomy葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除）、VIが準全摘）は旧版の値と対応であり、そのまま覚えない。2023年の第3版は各区分の悪性リスクを改訂している。ヨーロッパ甲状腺学会の2023年ガイドラインの表でもIIIとIVの悪性リスクは授業資料より高く、対応はIVが手術の提案、VとVIが手術の勧告で、切除範囲まで固定していない。現行の値は外科学の表を参照する。授業資料の表は、I（検体不適正）の悪性リスクを空欄にし、対応を「超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の再穿刺」としている。³

日本の低リスク乳頭癌微小癌 low-risk papillary thyroid microcarcinoma 低リスク乳頭癌微小癌（low-risk papillary thyroid microcarcinoma） low-risk papillary thyroid microcarcinoma（低リスク乳頭癌微小癌） の積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） の成績（年齢別の進行率）と、経過観察の適否は甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） の症状・診断・治療に載せている。

シンチグラフィ・放射性ヨウ素摂取率の読み方

シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は原則として甲状腺刺激ホルモン thyroid-stimulating hormone (TSH) 甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)） thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン） 低値時に機能性を評価する検査である。集積の高低だけで良悪性を確定せず、超音波・細胞診・甲状腺機能を統合する。

手術を考える状況

• 悪性または悪性疑い suspected malignancy 悪性疑い（suspected malignancy） suspected malignancy（悪性疑い） の細胞診
• 圧迫症状、縦隔進展、臨床的に問題となる増大
• 機能性結節functioning thyroid nodule 機能性結節（functioning thyroid nodule）functioning thyroid nodule（機能性結節） で内科的・核医学的治療が不適切な場合
• 良性結果でも臨床・超音波所見と不一致、または継続的に疑わしい場合

まとめ

• 甲状腺腫は炎症でも腫瘍でもない腫大で、ヨウ素欠乏iodine deficiency ヨウ素欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨウ素欠乏） が代表的な原因である。手術では上甲状腺動静脈、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） と上喉頭神経外枝 external laryngeal nerve上喉頭神経外枝（external laryngeal nerve） external laryngeal nerve（上喉頭神経外枝）、副甲状腺を守る。
• 亜急性甲状腺炎De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis 亜急性甲状腺炎（De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis）De Quervain / subacute granulomatous thyroiditis（亜急性甲状腺炎） は有痛性・炎症反応高値・破壊性甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） である。
• 乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） はリンパ行性 lymphaticリンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性）、濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） は血行性、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） はカルシトニン・RET遺伝子が鍵となる。
• 結節の穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） 適応は超音波パターンとサイズを統合し、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な一律閾値にしない。