外科学

外科学 · O/03

甲状腺腫瘍（症状・診断・治療）

Tumors of the thyroid gland (symptoms, diagnosis, treatment)

前提：病態
甲状腺腫瘍がん遺伝子の活性化機構
疾患
甲状腺癌甲状腺髄様癌
症状
反回神経麻痺

🧠 は起源細胞で3系統に分けて覚える。 由来の（・）は予後良好で、リスクに応じ〜＋選択的I¹³¹を行う。同じ由来でもはしたで予後不良、多くは診断時からとなる。由来のはとは別系統ので、は高く、なら＋リンパ節郭清で根治を狙える——「＝の一種」という誤解をしないこと。診断では超音波リスク分類と結節径から（FNA）の適応を選び、採取した検体をで評価する。

1. 総論・病因

  • の多くは成人で発症するが、一部（特に）は小児期にも発症しうる。
  • 大部分は由来——例外は由来の。
  • 病因：
    • 遺伝的要因：病型ごとに関与する遺伝子が異なる
    • 環境要因：（特に人生最初の20年間）、乳幼児期の頭頸部病変に対する放射線療法

2. 4病型の一覧

病型 頻度（授業資料の数値） 病理 臨床像 治療
~70%、若年に多い を伴う複雑な分枝構造と。 緩徐増大・・の甲状腺腫瘤または頸部リンパ節腫瘤。なし、予後良好 またはをリスクに応じて選択し、必要例でやI¹³¹を用いる1
~20%、女性に多い 正常甲状腺に類似したが発達。による遠隔転移（晩期） 緩徐増大・でを伴わない甲状腺腫瘤。よりやや高齢層 に準ずる
~5% 正常腺組織の範囲を急速に越えて広がる。低分化細胞。リンパ節・肺・骨・脳へ転移 びまん性で硬い甲状腺腫大、しばしば嗄声・を伴う 従来治療の効果は限定的だが、BRAF V600E陽性の進行例ではが有力な選択肢2
~2% 傍濾胞カルシトニン（C細胞）由来の緩徐増大・高分化腫瘍。間質に の甲状腺腫瘤として発見されることがあり、が。予後は病期依存で、早期完全切除例では比較的良好3 ＋リンパ節郭清

⭐ 頻度はが最多で、予後は一般に・が良好、は病期依存、が最も不良である。3

⚠️ 頻度の数値は資料によって差が大きく、との順序は逆転する。 上の表は授業資料の数値で、 約5%・ 約2%（＝のほうが多い）という並びになっている。一方、疾患ノートは 約80〜85%・ 約10〜15%・ 数%・ 2%未満（＝のほうが多い）という並びで整理している。どちらの数値も一次資料まで特定できていないので、本ノートは両方を併記するにとどめ、どちらが多いかを断定しない。押さえるべきなのは「が圧倒的に多く、とはいずれも数%以下の少数派」という桁の感覚である。

💡 授業資料はの病理に「／」と並べているが、同じ資料の詳細記載（本ノートの §3）にはが出てこず、挙がっているのはだけである。はを特徴づける所見なので、で覚えるべき像は間質のと腫瘍細胞質のカルシトニンのほうである。

2022年WHO分類での整理

由来の腫瘍は良性・低リスク・悪性の3群に分かれる。4

群 代表的な腫瘍
良性 、、
NIFTP、不確実な悪性度の・高分化腫瘍、
悪性 （各亜型）、（・・広範浸潤）、、、、
  • 「癌」という名称は用いず、に改められた（腫瘍細胞の75%超がオンコサイト性で、の核所見や壊死・高いを欠くもの）。
  • とその関連腫瘍はBRAF様、と浸潤性型濾胞亜型はRAS様として分子的にも整理される。

3. 各病型の詳細

乳頭癌

  • 甲状腺の悪性腫瘍の中で最多。あらゆる年齢で発症しうるが、既往に関連する癌の多くを占める。
  • 病因にRET遺伝子・NTRK1遺伝子の染色体再構成が関与。
  • 形態： 甲状腺内の単発または多発病変。境界明瞭・被膜形成型とがある。核内クロマチンが微細に分散し光学的に透明に見える——いわゆる「」。
  • 臨床像： 甲状腺内または頸部リンパ節内の無痛性腫瘤として発見されることが多い。はの病変。

濾胞癌

  • 女性に多く、ピークは40〜60歳。
  • 地域で発症率が上昇——が本の素地になりうる。
  • 形態： 被膜内浸潤にとどまる「」（なし、予後良好）と、被膜を越えて周囲甲状腺組織へ浸潤しも来す「」に分かれる。
  • 臨床像： 多くは孤立性の「の取り込みが乏しい」として発見。肺・骨・肝へのをきたしやすい。外科的切除で治療。

濾胞癌の微小浸潤型と広範浸潤型における被膜と血管への浸潤の違い

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

髄様癌

  • （C細胞）由来の——カルシトニンを分泌し、その測定が診断上重要。
  • 約70%は散発性、残り約30%はMEN2に伴う家族性（資料により約75%対25%とするものもある）。
  • 形態： 単発または両葉に多発。大きな病変は壊死・出血を伴い被膜を越えて進展することが多い。間質に、腫瘍細胞細胞質にカルシトニンを認める。
  • 臨床像： はとして発見され、圧迫症状を伴うこともある。一部では分泌（例：VIP分泌による下痢）が初発症状になることがある。

未分化癌

  • きわめて稀かつ極めて悪性度の高い腫瘍。高齢女性（平均65歳）に発症。
  • 上皮の腫瘍——高分化な/の「」により生じる。
  • 形態： 被膜を越えて急速に増大し隣接頸部構造へ浸潤する。高度に性の細胞（大型・の巨細胞）。
  • 臨床像： 遠隔転移は多いが、多くは頸部の重要構造への局所浸潤により1年未満で死亡する。

4. 臨床像 — 甲状腺結節の評価

の多くは無症状で、健診で発見される。

因子 悪性を示唆する所見
性別 結節自体は女性>男性だが、男性のは癌の可能性が相対的に高い
年齢 小児・高齢者の結節は癌の可能性が高い
家族歴 MEN2A・MEN2Bはのリスク
地理的背景 （原表は項目名のみで所見欄が空欄。地域はの素地になる——§3を参照）
頸部への放射線照射の既往 （原表は項目名のみ。§1のとおり、人生最初の20年間のと乳幼児期の頭頸部放射線療法が最も強い危険因子）
単発か多発か （原表は項目名のみ。かの一部かの判定は§5の超音波で行う）
結節の性状 硬い・固定性の結節は癌を示唆。長期安定していた結節の急速な増大（特に高齢者）は要注意
頸部リンパ節腫大 （原表は項目名のみ。はで発見されることがある——§3を参照）
声の変化 は浸潤癌の

💡 原表（授業資料 Table 6.1）は9項目あり、うち4項目は「見るべき因子」だけを挙げて所見欄を空けている。 項目を落とすと5項目の閉じた一覧に見えてしまうので、空欄の4項目も残した。とくに頸部への放射線照射の既往は本ノート§1が挙げる最も強い環境因子で、で必ず拾う。

5. 診断

  1. 遊離T4、TSH、甲状腺自己抗体の測定
  2. ：結節のサイズ・性状を評価し、かの一部かを判定
  3. （FNA）——すべての結節へ行うのではなく、超音波リスク分類と結節径、疑わしいリンパ節、臨床的から適応を選ぶ。細径針で検体を採取し、で評価する。5

ベセスダ報告様式（第3版・2023年）

⚠️ 版を必ず確かめてから使う。 甲状腺細胞診のベセスダ報告様式は2023年に第3版へ改訂され、6つのカテゴリーそれぞれに単一の名称が割り当てられた。第2版までの「／意義不明な病変（AUS/FLUS）」「／その疑い（FN/SFN）」という併記形の名称は第3版には存在しない——それぞれ「（AUS）」「（FN）」だけになった。古い教科書やATAの2015年版ガイドラインは併記形で書かれているので、読んだ資料がどの版かを区別する。6

カテゴリー 第3版の名称 成人の悪性リスク 平均%（範囲） 通常の対応
I 不適正 13（5〜20） にFNAを再検
II 良性 4（2〜7） 臨床的・超音波的な経過観察
III （AUS） 22（13〜30） FNA再検、分子検査、、または経過観察
IV （FN） 30（23〜34） 分子検査、
V 74（67〜83） 分子検査、または
VI 悪性 97（97〜100） または

7

💡 数値の意味を取り違えない。 上の悪性リスクはNIFTP（様核所見を伴う）を癌として数えた場合の値である。NIFTPを癌から除くと各カテゴリーの値は下がり、I 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94% になる。NIFTPは全体の病理学的検索を要するため細胞診では診断できず、多くは中間カテゴリー（IIIとIV）に落ちる——だからNIFTPの扱いを変えると中間カテゴリーのリスクが最も動く。7

💡 結節が超音波で細胞診の対象かどうかの目安（径と超音波パターン）はO/02: 甲状腺腫の表を参照。 や変異パネルなどの分子検査は、III・IVの結節を分けて不要なを減らす目的で使われるが、検査ごとに性能が異なり、陰性結果でも超音波所見による経過観察を続ける。

⭐ カテゴリーIIIとIVが「悪性かどうか決まらない」帯域である。ここを分子検査で振り分けられるかどうかが、を避けられるかの分かれ目になる。第3版はAUSを核異型を伴うものとそれ以外の2群に細分し、前者のほうが悪性リスクが高いとした。6

授業資料が用いている Thy1〜Thy5（5段階）

⚠️ 授業資料はベセスダではなく、5段階の報告様式で書かれている。 国際文献の標準はベセスダの6カテゴリーだが、講義の記述に当たるときに混乱しないよう、資料が示している段階を残しておく。

段階 授業資料の記述
Thy1 診断不能検体
Thy2 良性の結節
Thy3 病変（腺腫か癌かは細胞診では区別できない）
Thy4 疑わしいが、の確定診断には至らない
Thy5 の確定診断

💡 2つの様式を並べると、どこで段階数が変わるかが分かる。 Thy4・Thy5 はベセスダの V（）・VI（悪性）にそれぞれ対応する形になっている。段階数が5と6で食い違うのは、ベセスダが Thy3（病変）を III（）と IV（）の2つに分けているためである。⚠️ ただしこれは2つの表の構造を並べた観察であって、両様式のな対応表ではない。報告書を読むときは、どちらの様式で書かれているかを確認する。

6. 治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>・FNAB結果"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiated carcinoma'>分化癌</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular thyroid carcinoma, FTC'>濾胞癌</span>）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary carcinoma'>髄様癌</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma'>未分化癌</span>"]
  B --> B1["2cm以下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrathyroidal extension'>甲状腺外進展</span>なし・cN0M0<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>（強い推奨）"]
  B --> B2["2cm超4cm以下・低リスク・片側性<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>が好まれうる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditional recommendation'>条件つき推奨</span>）"]
  B --> B3["4cm超、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross extrathyroidal extension'>肉眼的甲状腺外進展</span>、cN1、cM1<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋郭清（強い推奨）"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋病変区域のリンパ節郭清"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>なら手術を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>例が多く、BRAF V600E陽性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecularly targeted therapy'>分子標的治療</span><br>→ QOLも重視"]

1) 分化癌（乳頭癌＋濾胞癌）

と証明されたリンパ節転移領域の完全切除が目標。現行のAJCC/TNM第8版では、・のに用いる年齢が第7版の45歳から55歳へ引き上げられており、55歳未満は遠隔転移がない限りI期に分類される8。手術範囲は（ATA）の2025年版ガイドライン推奨15が、で3段に分けて定めている（2015年版からの主な変更は、の役割拡大、リスク層別の精緻化、とのいっそうの重視、低リスク例の縮小である。詳細は内科学 E-03も参照）。19

初回術式 推奨の強さ
2 cm以下・なし（cT1）・転移なし（cN0M0） とすべき。ただし両側性の癌がある場合や、対側葉を摘出すべき他の適応がある場合は除く 強い推奨・中等度の確実性
2 cm超4 cm以下・低リスク・片側性（cT2N0M0） 危険と副作用が有意に少ないことから、が初回治療として好まれうる。ただしI¹³¹投与や、対側の疑わしい結節、患者の希望から全摘を採ってもよい ・低〜中等度の確実性
4 cm超（cT3a）、大きさを問わない（cT3b・cT4）、臨床的に明らかなリンパ節転移（cN1）または遠隔転移（cM1） との肉眼的全摘・郭清を含めるべき（禁忌がないかぎり） 強い推奨・中等度の確実性
  • 細胞診が不確定な場合： → リスク（超音波所見・サイズ・追加検査）に応じてへ移行
  • を提示するときは、移行の可能性を先に説明する： 術中または術後に高リスク因子が明らかになれば、全摘への移行や後日のが必要になりうることをあらかじめ伝える1

⚠️ 区間の端に隙間を作らない。 上の3段は「2 cm以下」「2 cm超4 cm以下」「4 cm超」で、2.0 cm と 4.0 cm がどこに属するかまで決まっている。「2〜4 cm」「>2cm」のような書き方をすると、ちょうどの値がどちらにも読めてしまう。

⭐ 2 cm以下と、2 cm超4 cm以下とで「推奨の強さ」が違う。 2 cm以下のは強い推奨（＝原則そうする）、2 cm超4 cm以下のは（＝好まれうるが、事情によって全摘も選ぶ）。どちらも「でよい」と一括りにすると、このが消える。1

💡 切らずに見るという選択肢もある。 1 cm以下で節・遠隔転移のない（cT1aN0M0）の一部には、を管理の選択肢として提示してよい（・低い確実性）。患者と診療チームのが前提となる。1

乳頭癌微小癌の経過観察

  • は超音波との普及とともに見つかる数が増えたが、死亡率はほとんど変わらない（過剰診断の議論）。平均約7 mmの小さな癌が多い一方、2 cm超のの頻度は減っていない。
  • 1 cm以下の（微小癌）の経過観察では、低リスク（背側ではない部位、や気管に近接しない、リンパ節転移なし、細胞診がでない）例の多くは5年間安定する。1.5 cm以下の低リスク483例の観察では、5年時点で約79%が安定、約16%が増大、約6%が縮小した。増大は観察早期（1〜2年）に起きるものと後期に起きるものがあり、観察を続けること自体が管理の一部である。10

甲状腺内の小結節が気管・反回神経から離れた位置と背内側で近接する位置の頸部断面比較

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は結節が気管とから離れ、右は結節が甲状腺葉の背内側で両者に近接する位置の比較。位置だけで経過観察の適否は決めない。

  • 経過観察に向くのは、成人（特に高齢）、N0M0、多発でなく腺の中央に位置、細胞診が低リスク、同意が得られる例で、観察中に15〜20%程度が不安などから手術へ移行するとされる。1,211例（日本、20〜79歳）の研究では、10年進行率が20代36.9%に対し70代3.5%、生涯（85歳まで）推定進行確率も20代60.3%に対し70代3.5%と年齢で大きく異なり、若年ほど進行リスクが高いため慎重に選ぶ11。実施は腫瘍チームで判断する。

2) 髄様癌

由来でとは別系統。なら＋病変区域のリンパ節郭清で根治を狙える点がと大きく異なる。MEN2に伴う例では、に先立ちの有無を評価する（を参照）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>の細胞診で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary carcinoma'>髄様癌</span>と診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum calcitonin'>血清カルシトニン</span>とCEA測定・RET生殖細胞系列検査"]
  B --> C["RET陽性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid surgery'>甲状腺手術</span>より先に治療"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum calcitonin'>血清カルシトニン</span>500 pg/mL超なら<br>遠隔転移を画像で検索"]
  D --> E["遠隔転移なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central compartment'>中央区域</span>（VI）郭清"]
  E --> F["画像で陽性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral neck'>側頸部</span>は郭清<br>片側のみ陽性でも基礎カルシトニン200 pg/mL超なら対側郭清を考慮"]
  D --> G["遠隔転移あり：局所の症状制御を優先<br>進行例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>（TKI）や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical trial (clinical study)'>臨床試験</span>"]
  • はカルシトニンとCEAで、と予後の指標になり、術後は両者の値とで再発を追う。カルシトニンが20 pg/mL未満ならリンパ節転移の危険はほぼなく、高値になるほど転移範囲が広がる。12
  • 進行性RET変異では、の一次治療が国際第3相試験（LIBRETTO-531）で既承認の（または）より無増悪生存を改善しており、RET変異を確認する意義は遺伝カウンセリングだけでなくの選択にも直結する。13
  • 局所浸潤が強い例は限定的な手術にを加える。造影CT・MRIは高リスク例や広範な病変で行う。
  • 遺伝性（MEN2）では、遺伝学的診断のうえでを行う。時期はRET変異の危険度で決まる。
ATA危険度（代表的変異） の時期
最高（RET M918T、MEN2B） 生後1年以内
高（C634、A883Fなど） 5歳の時点（カルシトニンが上昇していればより早く）
中等度 カルシトニンが上昇した時点で。家族の希望で5歳頃に行うこともある

家族ではRET変異の検査で早期に診断でき、手術前にまずを除外する。12

3) 未分化癌

で診断時にはすでになことが多い。はすべて病期IVとされ、IVAは甲状腺内に限局、IVBは被膜外進展またはリンパ節転移、IVCは遠隔転移である。診断時にBRAF V600E変異を免疫染色などで迅速に評価し、を行う（変異はの40〜70%に認められる）。14 可能であれば手術を含むを行い、でBRAF V600E陽性の例ではなどのが選択肢になる——多臓器にわたる大侵襲切除より生活の質（QOL）を優先する判断も重視される。

⚠️ 気道確保は重要だが、予防的を反射的に行わない。 のため創治癒遅延や気道管理困難を生じ有害になり得るため、症状・解剖・全身治療計画を専門チームで評価して判断する。

4) リンパ節管理

  • （）が推奨——腫大リンパ節のみをつまみ取る「」は避ける

甲状腺癌で区別する中央区域と側頸部のリンパ節位置

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⚠️ 「郭清する／しない」は、リンパ節転移が臨床的に見えているかどうかで分かれる。 予防的（cN0に対する）と（cN1に対する）を一緒に書かない。1

状況 推奨 推奨の強さ
cN0（臨床的リンパ節陰性）の小さくの（cT1-T2）の大半、およびの大半 は行うべきでない 強い推奨・中等度の確実性
cN0だがが進行している（T3・T4）、または郭清の情報を次のの決定に使う場合 を考慮してよい。ただし術中に見えてくるリスクと秤にかける ・低い確実性
cN1a（臨床的にリンパ節が陽性） （レベルVIと上部VII）を甲状腺摘出に併せて行うべき 強い推奨・中等度の確実性
生検陽性または臨床的に明らかな転移 （通常レベルIIa・III・IV・Vb）を初回手術として行うべき 強い推奨・中等度の確実性

💡 予防的郭清が抑制されるのは、との危険を上げるのに、再発抑制の利益が証明されていないためである。転移が見えているなら郭清、見えていないなら原則しない、と覚える。

5) 薬物療法と術後フォローアップ

  • 後のI¹³¹は再発リスクや病理所見に応じて選択的に用いる。低リスクに対する全摘後のはルーチンには推奨されない（強い推奨・高い確実性）1。低リスク（pT1am/pT1b、N0/Nx）776例の第3相試験（ESTIMABL2）でも、全摘後にを投与しない経過観察は5年時点で（無イベント割合93.2%対94.8%）であった15。リスク別の投与活性、ヨウ素制限食やrhTSHによる準備、退出基準はの実際に示した。
  • TSH管理は再発リスクと残存甲状腺の有無に応じて個別化し、持続病変・高リスクでは強めに抑制する一方、治療反応良好な低リスクでは正常域を目指し、心房細動・骨粗鬆症との均衡を取る16

💡 のTSH管理は一律ではない。 TSHを未満まで抑制するかどうかは、利益と危険を勘案して個別化する（・低い確実性）——高リスク例のほうが抑制の恩恵を受けやすい。一方、生化学的にも構造的にも再発の所見がない低リスク・例には、長期のは提案されない（・低い確実性）。⚠️ どちらも「条件つき」であって、「抑制せよ」「抑制するな」という強い指示ではない。1

病型 術後の主な項目
（・） 、血清・、再発リスクと治療反応に応じた画像検査
、CEA、両マーカーの、に応じた画像検査
局所の気道・嚥下状態、治療反応、遠隔進展の評価、支持療法・

7. 周術期の実際的注意点

術前：

  • 甲状腺機能亢進症を伴う場合は、可能ならで術前に甲状腺機能を正常化する。これは手術の全例に必要な準備ではない。17
  • の手術では直の製剤が推奨され、血流・血管性やを減らす可能性があるが、手術転帰への効果は明確でない。・では術前ヨウ素を使わない。17
  • 術前のカルシウム投与（例： 1日3回、2週間）および/または投与と正常血中濃度は、術後の予防に有益

特殊な切開・縫合：

  • （皮膚・は水平、正中頸線は垂直）
  • 治癒良好、時に「1インチ＝2.5cm」の小切開で足りることもある
  • 縫合：皮膚縫合は2日後に可能またはを使用
  • ドレーン：かつては出血対策として多くの症例で留置し、24時間後に量50 mL未満ならしていた。⚠️ 現在の推奨は逆向きである——ATA 2025 の推奨25は「大半の状況で甲状腺摘出床のドレナージは推奨されない。の延長と関連し、感染を増やしうる一方、血腫の発生を減らさない」と述べている（・高い確実性）。ドレーンを置いてもは防げない、という点が要点である1

術中の神経・副甲状腺の扱い：

  • は視認する——甲状腺摘出およびの際にを目で同定し、神経のと機能を守る（適正診療の声明）1
  • は、とくに全摘やでの危険を下げる目的で行ってよい（・低〜中等度の確実性）。視認の代わりではなくである1
  • 副甲状腺とその血流を温存する。血流を失ったり摘出されたりした副甲状腺は、近傍の筋へする1

合併症

合併症 臨床像・注意点
・損傷 嗄声・声の疲れ・高音域の低下につながる。神経を視認して温存し、必要な症例ではを併用する。全摘・・郭清ではより損傷リスクが高い
術後頸部血腫 気道を圧迫しうる緊急合併症。進行する呼吸苦やがあれば創をただちに開放して気道を確保し、手術室で止血する。ドレーン留置は血腫予防にならない
・副甲状腺機能低下 口周囲や指先の、・を生じうる。全摘やでリスクが高まるため、副甲状腺と血流を温存し、術後カルシウムを確認して症状に応じて補充する。・は参考所見で、単独で診断を確定しない

ATA 2025が引用するでは、全摘はに比べて一過性のが1.7倍、損傷が1.9倍、一過性が10.7倍、が3.2倍、出血・血腫が2.6倍だった。これは集団間の相対比較であり、患者個人のを示す数値ではない。1

⭐ の手術件数がを左右する。 ATA 2025は高症例数を年25〜50件超として扱い、の手術では経験豊富なへの紹介を提示するよう勧める。全摘はに比べ、・・出血/血腫のが高い。絶対頻度は術式、郭清範囲、経験、評価方法で異なるため、講義の一律のは現在の患者個人のリスクとして用いない。1

まとめ

  • は由来の（・、頻度高く予後良好）、同じく由来だがした（頻度低く予後不良）、由来の（とは別系統の）の3系統に分けて理解する。
  • はRET/NTRK1再構成とが特徴、はとの関連と、はカルシトニン産生とMEN-2との関連、は高齢女性での急速なが特徴。
  • 診断は超音波リスク分類と径でFNA適応を選び、必要な結節を細胞診で評価する。すべてのにFNAを行うわけではない。細胞診は2023年の第3版ベセスダ報告様式（6カテゴリーそれぞれに単一名称）で報告し、カテゴリー別の悪性リスク（I 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%）で次の一手を決める。67
  • の手術範囲は2 cm以下＝（強い推奨）／2 cm超4 cm以下＝が好まれうる（）／4 cm超・・cN1・cM1＝全摘＋郭清（強い推奨）の3段で覚える。I¹³¹は低リスク例のをルーチンに行わず（強い推奨・高い確実性）、も低〜例には長期には提案しない。はなら＋リンパ節郭清で根治を狙い、はやBRAF、QOL重視の治療を選ぶ。132
  • 、術後頸部血腫、が重要な合併症である。副甲状腺とその血流の温存、経験豊富な、術後のカルシウム確認がリスク低減に関わる。摘出床のルーチンドレナージは大半の状況で推奨されず、血腫が疑われれば緊急対応を要する。1

甲状腺腫（O/02: 甲状腺腫）と副甲状腺（O/04: 副甲状腺の外科的側面）は同じ頸部内分泌外科として関連づけて学ぶとよい。

出典

  1. 1.2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid（American Thyroid Association）・2025）PMCの全文を閲覧した。推奨15Aは肉眼的甲状腺外進展・転移のない2 cm以下の片側癌の初回手術を葉切除とし、15Bは低リスク片側性2 cm超4 cm以下で葉切除を好ましい選択肢とする（条件つき推奨）、15Cは4 cm超・肉眼的甲状腺外進展・cN1・cM1で甲状腺全摘を含めるとする（強い推奨）。低リスク分化癌では全摘後の残存組織アブレーションをルーチンに行わず、TSH抑制はリスクに応じ個別化する（32A・45・46A）。小さく非浸潤性のcN0乳頭癌と濾胞癌の大半では予防的中央区域郭清を行わず（19A）、cN1aは治療的中央区域郭清（20A）、生検陽性または明らかな側頸部転移は側頸部郭清（20C）を行う。甲状腺摘出床のルーチンドレナージは大半の状況で推奨されず、血腫発生を減らさない（25）。高症例数の甲状腺外科医（年25〜50件超）への紹介提示（6）、反回神経の視認と症例に応じた術中神経モニタリング（23A・23B）、cT1aN0M0乳頭癌の一部に積極的経過観察を提示する選択肢（11A）を確認した。さらに全摘と葉切除の比較メタ解析では、全摘の相対リスク上昇が一過性反回神経損傷1.7、永続性損傷1.9、一過性低カルシウム血症10.7、永続性低カルシウム血症3.2、出血/血腫2.6と報告されていること、絶対合併症率は術者経験や術式等により異なることを確認した。閲覧 2026-09-21
  2. 2.Dabrafenib plus trametinib in patients with BRAF V600E-mutant anaplastic thyroid cancer: updated analysis from the phase II ROAR basket study（Annals of Oncology・2022）BRAF V600E変異陽性の未分化甲状腺癌に対するダブラフェニブとトラメチニブ併用の有効性を確認した。閲覧 2026-08-09
  3. 3.Predicting Outcomes in Sporadic and Hereditary Medullary Thyroid Carcinoma over Two Decades（Thyroid・2021）髄様甲状腺癌の予後は病期、甲状腺外進展、リンパ節転移、遠隔転移などに依存することを確認した。閲覧 2026-08-09
  4. 4.Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms（Endocrine Pathology・2022）Europe PMCの抄録で、第5版が濾胞上皮由来腫瘍を良性・低リスク・悪性に分け、「Hürthle細胞」という用語は誤称として用いないこと、オンコサイト性濾胞上皮由来で腫瘍細胞の75%超がオンコサイト性のものを独立した腫瘍型（オンコサイト癌）とすること、NIFTP・不確実な悪性度の腫瘍・硝子化索状腫瘍を低リスク腫瘍とすること、乳頭癌とその関連腫瘍をBRAF様、浸潤性被包型濾胞亜型乳頭癌と濾胞癌をRAS様として分子的に整理することを確認した。閲覧 2026-10-12
  5. 5.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer（American Thyroid Association・2016）甲状腺穿刺吸引細胞診はBethesda分類で評価することを確認した。なお本版が用いているのはベセスダ報告様式の旧版（意義不明な異型／意義不明な濾胞性病変、濾胞性腫瘍／その疑い、という併記形の名称）である。閲覧 2026-08-09
  6. 6.The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（Thyroid（Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA）・2023）抄録で確認した。第3版が6つの診断カテゴリーそれぞれに単一の名称を割り当てたこと（不適正・良性・意義不明な異型・濾胞性腫瘍・悪性疑い・悪性）、各カテゴリーの想定悪性リスク（ROM）が第2版以降のデータで更新され平均値に加えて予想される範囲が示されるようになったこと、意義不明な異型（AUS）の細分類が想定ROMと分子プロファイルに基づく2群へ簡素化されたこと、小児甲状腺疾患の記述と小児のROM・管理アルゴリズムが追加されたこと、用語が2022年WHO甲状腺腫瘍分類に整合させられたことを確認した。本文は購読制のため未取得で、カテゴリー別の数値そのものは抄録に含まれない。閲覧 2026-09-21
  7. 7.Highlights of the 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 3rd Edition（Korean Journal of Head & Neck Oncology（Song）・2024）2023年ベセスダシステム第3版の悪性リスク表で成人の平均値がI 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%であること、NIFTPを悪性から除外した場合の推定悪性リスクが I 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94% であることを確認した。閲覧 2026-09-21
  8. 8.Differentiated and anaplastic thyroid carcinoma: Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual（CA: A Cancer Journal for Clinicians・2018）AJCC/TNM第8版の分化癌・未分化癌の病期分類では、年齢カットオフが第7版の45歳から55歳に引き上げられ、55歳未満は遠隔転移がない限りI期に分類されることを確認した。閲覧 2026-08-26
  9. 9.Executive Summary of the 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid（American Thyroid Association）・2025）明らかな腺外進展・頸部リンパ節転移がなく片葉に限局する最大径2 cm以下の分化型甲状腺癌には葉切除が推奨されることを確認した。2015年版からの主な変更は分子診断の役割拡大、リスク層別の精緻化、積極的経過観察と葉切除のいっそうの重視、低リスク例のサーベイランス縮小である。閲覧 2026-08-26
  10. 10.Active Surveillance of Papillary Thyroid Cancer: Frequency and Time Course of the Six Most Common Tumor Volume Kinetic Patterns（Thyroid・2022）Europe PMCの抄録で、1.5 cm以下の低リスク乳頭癌483例を中央値3.7年観察し、腫瘍体積の推移が6つのパターンに分かれること、5年時点で約16%が増大・約79%が安定・約6%が縮小したことを確認した。閲覧 2026-10-12
  11. 11.Estimation of the lifetime probability of disease progression of papillary microcarcinoma of the thyroid during active surveillance（Surgery・2018）低リスク乳頭癌微小癌1,211例（日本、20〜79歳）の積極的経過観察で、10年進行率は20代36.9%・70代3.5%と年齢で大きく異なり、生涯（85歳まで）推定進行確率も20代60.3%・70代3.5%であったことを確認した。若年ほど進行リスクが高く経過観察の適否は年齢に左右される。閲覧 2026-08-26
  12. 12.Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma（American Thyroid Association・2015）PMCの全文で次を確認した。推奨22が血清カルシトニン500 pg/mL超の患者に遠隔転移の画像評価を行うとすること（グレードC）、推奨24が超音波で頸部リンパ節転移がなく遠隔転移もない患者に甲状腺全摘と中央区域（レベルVI）郭清を行うとすること（グレードB）、推奨26が画像で一側のみ陽性でも基礎カルシトニン200 pg/mL超なら対側郭清を考慮するとすること（グレードC）、推奨34がATA-HST（RET M918T）の小児に生後1年以内の甲状腺全摘を、推奨35がATA-Hの小児に5歳の時点で（カルシトニン上昇があればそれより早く）甲状腺全摘を推奨すること、推奨38が甲状腺手術などの前に褐色細胞腫の除外を要するとすること、頸部リンパ節転移の危険がカルシトニン20 pg/mL未満ではほぼないとされること。閲覧 2026-10-12
  13. 13.Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer（The New England Journal of Medicine・2023）進行性RET変異髄様癌を対象とした国際第3相LIBRETTO-531試験で、選択的RET阻害薬セルペルカチニブの一次治療が既承認のマルチキナーゼ阻害薬（カボザンチニブまたはバンデタニブ）より無増悪生存を改善したことを確認した。髄様癌でRET変異を確認する意義が治療選択に直結する。閲覧 2026-08-26
  14. 14.2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer（American Thyroid Association・2021）PMCの全文で次を確認した。未分化癌はすべて病期IVで、IVAは甲状腺内に限局（T1〜T3a、N0、M0）、IVBは被膜外進展（T3b・T4）または領域リンパ節転移、IVCは遠隔転移であること、推奨4が免疫組織化学によるBRAF V600E変異の迅速評価を強く推奨し、推奨5が診断時の分子プロファイリングを強く推奨すること、BRAF V600E変異は未分化癌の40〜70%に認められること、ダブラフェニブ＋トラメチニブが変異陽性例で有意な奏効を示し米国で承認されていること、手術の検討では喉頭全摘・食道切除・大血管再建を避けることに配慮すること。閲覧 2026-10-12
  15. 15.Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer: 5 years of follow-up of the prospective randomised ESTIMABL2 trial（The Lancet Diabetes & Endocrinology・2025）低リスク分化型甲状腺癌（フランス、pT1am/pT1b、N0/Nx）776例の無作為化第3相試験で、全摘後に放射性ヨウ素を投与しない経過観察は5年時点で非劣性であった（無イベント割合93.2%対94.8%）ことを確認した。全摘後に放射性ヨウ素を一律実施しない方針を支持する。閲覧 2026-08-26
  16. 16.Approach to the Patient With Thyroid Cancer: Selection and Management of Candidates for Lobectomy（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2025）低リスク分化甲状腺癌では葉切除が選択肢となり、放射性ヨードやTSH管理をリスクに応じて個別化することを確認した。閲覧 2026-08-09
  17. 17.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis（American Thyroid Association・2016）全文で、バセドウ病の手術時は可能なら抗甲状腺薬で機能正常化し直前期にヨウ化カリウム製剤を用いる推奨24、および中毒性多結節性甲状腺腫・中毒性腺腫の手術では術前ヨウ素を使わない推奨46を確認した。ヨウ化カリウム製剤は甲状腺血流・血管性を減らす目的で使われるが、手術転帰への効果は明確でない。閲覧 2026-10-12