副甲状腺の外科的側面

🧠 副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） は「原発性・続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）」の3分類で覚える。 原発性は腺自体の機能亢進、続発性は低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） に対する適切な代償反応、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） は続発性が長期化して自律性分泌 autonomous secretion 自律性分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律性分泌） に転じたもの。原発性では手術が唯一の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） だが、無症候例は骨・腎病変や年齢などの基準で適応を判断する。¹

1. 解剖

• 通常は甲状腺の背側に4腺あり、米粒大の大きさで存在する。過剰腺や異所性の腺もあるため、「4腺を探せば必ず終了」とは考えない。
• 上副甲状腺superior parathyroid gland 上副甲状腺（superior parathyroid gland）superior parathyroid gland（上副甲状腺） ： 甲状腺後縁に沿い、下甲状腺動脈inferior thyroid artery 下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈） より1〜2cm頭側、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） が喉頭に入る位置に存在。
• 下副甲状腺inferior parathyroid gland 下副甲状腺（inferior parathyroid gland）inferior parathyroid gland（下副甲状腺） ： 甲状腺下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） の後外側面に存在。
• 異所性： とくに下副甲状腺 inferior parathyroid gland 下副甲状腺（inferior parathyroid gland） inferior parathyroid gland（下副甲状腺） は位置の変動が大きく、胸腺内・縦隔内などにも存在する。甲状腺内の腺もあり、局在不明例や再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） ではこの可能性を考える。
• 動脈供給： 主に下甲状腺動脈 inferior thyroid artery 下甲状腺動脈（inferior thyroid artery） inferior thyroid artery（下甲状腺動脈） の細い分枝から灌流されるが、上甲状腺動脈superior thyroid artery 上甲状腺動脈（superior thyroid artery）superior thyroid artery（上甲状腺動脈） からの供給もある。各腺の血管茎 vascular pedicle 血管茎（vascular pedicle） vascular pedicle（血管茎） を個別に温存する。

⚠️ 腺を残しても血流を失えば機能を保てない。 甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） では副甲状腺とその血管茎 vascular pedicle 血管茎（vascular pedicle） vascular pedicle（血管茎） を温存する（O/03: 甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）も参照）。副甲状腺が分泌するのはPTHであり、カルシトニンは甲状腺のC細胞から分泌される。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

2. 副甲状腺機能亢進症

定義： PTH分泌が増加した状態。原発性・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） では高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） を来しやすいが、続発性ではカルシウムが低値または正常でもPTHが上昇する。PTHは骨芽細胞系を介して破骨細胞を活性化し、腎でのカルシウム再吸収・リン排泄と活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 産生にも作用する。

• あらゆる年齢で発症しうるが、60歳代に最多。
• 女性に多く、加齢とともに頻度が上昇。
• 小児例の多くは多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）（MEN）I型・II型または家族性副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の一部として発症。

病因による3分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>"]
  A --> B["原発性<br>腺自体の機能亢進"]
  A --> C["続発性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>への適切な代償"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hyperparathyroidism'>三次性</span><br>続発性の遷延化による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律性分泌</span>"]
  B --> B1["腺腫（85%）— MEN-1関連あり"]
  B --> B2["過形成 びまん性/結節性（15%）— MEN-1/2A関連あり"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoma'>癌腫</span>（<1%）"]
  C --> C1["ビタミンD欠乏"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malabsorption syndrome'>吸収不良症候群</span>"]
  D --> D1["腺の過形成＋血清Ca²⁺への反応性喪失<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律性分泌</span>へ移行）"]

💡 続発性は刺激に対する代償から始まり、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） は自律性分泌 autonomous secretion 自律性分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律性分泌） に移行した状態。 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） ではリン貯留・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 不足・低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） などが刺激となる。ただし長期の続発性も病的な過形成へ進むため、「生理反応なので治療不要」とは考えない。三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） の手術は持続する高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） や臓器障害、内科治療への反応などを踏まえて判断する。

3. 臨床像

• 骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） 亢進 → 筋骨格系Musculoskeletal筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系）・骨の疼痛、骨密度低下。高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） など → 再発性尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）。結石はリン排泄だけで説明できず、尿中カルシウムurinary calcium尿中カルシウム（urinary calcium）urinary calcium（尿中カルシウム）・尿量など複数の因子が関与する。
• 筋力低下、口渇、多尿、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、体重減少、便秘、腹痛、精神症状（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・抑うつ・精神病）

骨病変の中身

⚠️ 授業資料は骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） を「骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）」と書いているが、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） として現行の総説が挙げているのは別の並びである。 第5回国際ワークショップを解説した総説の Table I は、古典的な骨症状として骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎）・褐色腫brown tumor褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫）・骨粗鬆症・骨折・偽痛風pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)偽痛風（pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)）pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)（偽痛風）を列挙しており、骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） はビタミンD欠乏などによる石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） で、PTH過剰による骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） 亢進と機序が異なる。両者が併存することはあるが、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） をすべて骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） と呼ばない。²

⭐ 骨・結石・腹部症状・精神症状で高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） の臨床像を整理する。近年は、このような典型的症状がなく検査で発見される例も多い。

4. 診断

原発性の診断は、アルブミンを考慮した血清カルシウム高値と、PTH高値または高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） にもかかわらず抑制されない正常範囲のPTHを反復測定で確認する。第5回ワークショップは少なくとも2週間あけた2回の測定を示している。リン、腎機能、25(OH)D、服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） も調べる。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalcemia'>高カルシウム血症</span>を確認"] --> B["PTHを測定"]
  B --> C["PTHが高値・不適切な正常値"]
  C --> D["原発性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hyperparathyroidism'>三次性</span>を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary calcium'>尿中カルシウム</span>・腎機能・薬剤・家族歴も確認"]
  B --> E["PTHが抑制されている"]
  E --> F["PTH非依存性を評価<br>悪性腫瘍・ビタミンD過剰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous disease'>肉芽腫性疾患</span>など"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biochemical diagnosis'>生化学的診断</span>と手術適応が確定"]
  G --> H["手術に向けた局在検査"]

家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症） との鑑別では、24時間尿中カルシウムとカルシウム・クレアチニンクリアランス比 calcium-to-creatinine clearance ratio カルシウム・クレアチニンクリアランス比（calcium-to-creatinine clearance ratio） calcium-to-creatinine clearance ratio（カルシウム・クレアチニンクリアランス比） を評価する。比が0.01未満ならこの疾患を疑うが、原発性との重なりがあり単独で確定できない。ビタミンD不足・腎機能低下・サイアザイド系利尿薬thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） なども尿中カルシウム urinary calcium 尿中カルシウム（urinary calcium） urinary calcium（尿中カルシウム） を減らす。若年からの高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） や家族歴があれば遺伝評価を考え、不要な副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） を避ける。¹

骨は腰椎 lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎）・大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・橈骨遠位1/3のDXAと椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture)椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折）、腎は機能・結石・石灰化を評価する。若年発症、多腺病変、家族歴ではMENなどの遺伝性疾患も検討する。¹

局在検査は疾患の確定・除外の検査ではない。 頸部超音波neck ultrasonography頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波）、99mTc標識セスタミビシンチグラフィ sestamibi scintigraphyセスタミビシンチグラフィ（sestamibi scintigraphy） sestamibi scintigraphy（セスタミビシンチグラフィ）、必要に応じたSPECT-CT・4D-CTなどで手術計画を立てる。系統的レビュー・メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、超音波の感度76.1%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 93.2%、セスタミビsestamibi (MIBI) セスタミビ（sestamibi (MIBI)）sestamibi (MIBI)（セスタミビ） SPECTの感度78.9%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 90.7%、4D-CTの感度89.4%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 93.5%（ただし4D-CT研究は2件のみ）と報告されている³。陰性でも生化学的診断 biochemical diagnosis 生化学的診断（biochemical diagnosis） biochemical diagnosis（生化学的診断） と手術適応は消えない。術前生検は原則として避ける。¹⁴

副甲状腺疾患の原則

• 近年は無症候で発見される例が多い
• 骨密度低下や脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） を来しうるため、骨密度と椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） を評価する
• 無症候例の経過は一様ではなく、安定例も進行例もあるため定期的にモニタリングする
• 原発性では手術が唯一の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） だが、適応を満たさない無症候例では経過観察や薬物療法も選択肢となる¹
• 手術の成功率・合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） は術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験に強く依存する

⭐ 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）では、症候性例は手術適応である。無症候例は下表の基準で判断する。¹

無症候例の手術基準（第5回国際ワークショップ 2022年）

⚠️ 「無症候でも手術適応」と名前だけ覚えても使えない。 2022年の第5回国際ワークショップ（GRADE法を用いて2014年版から改訂）では基準が4区分あり、いずれか1つを満たせば手術適応となる。数値まで押さえる。¹²⁵

💡 年齢で物差しが変わる。 閉経前の女性と50歳未満の男性では、骨密度の判定にTスコアではなく Z スコアを用いる（Tスコアは若年成人の平均との比較なので、もともと骨量がそこにある年代では基準として働かない）。⚠️ また片腎solitary kidney 片腎（solitary kidney）solitary kidney（片腎） の患者では、eGFRが 60 mL/min を超えていても副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） を考慮しうる——残る腎を結石や石灰化で失う代償が大きいためである。²

⚠️ 神経認知機能 cognitive function認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能）・QOL・心血管症状の改善だけを目的とする手術の根拠は確立していない。 正カルシウム血症性の原発性についても、データが限られ一律の手術基準は示されていない。一方、上表を満たさない原発性でも、禁忌がなく患者と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が合意すれば手術を選択しうる。¹

5. 治療

高カルシウム血症の内科的治療

腎からのCa²⁺排泄促進、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） の抑制、腸管からのCa²⁺吸収抑制、循環血液中からのCa²⁺の直接除去、高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） の原因疾患のコントロール。

外科的治療

原発性では手術が根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） となる。 続発性は原因・カルシウム・リン・PTHの経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を評価して内科治療（食事・透析・リン管理・カルシトリオールcalcitriol カルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール） やビタミンD受容体 vitamin D receptor (VDR) ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)） vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体） 作動薬・カルシウム感知受容体作動薬calcimimetic カルシウム感知受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム感知受容体作動薬） など）を行い、重症で治療に反応しない場合（難治性の著明なPTH高値、制御不能な高Ca/高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折、重度の掻痒、カルシフィラキシスcalciphylaxis カルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス） など）は手術を検討する。単一のPTH値だけで摘出を決めない。⁶ 三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） （長期の二次性亢進後や腎移植後など）では、持続する自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） PTH分泌と高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）・臓器障害が手術判断の中心となる。

副甲状腺摘出術parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） の適応：

• 症候性の原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、および手術基準を満たす無症候性例
• 内科治療に反応しない重症の続発性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）⁶
• 持続する高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） や臓器障害などから手術が必要と判断される三次性副甲状腺機能亢進症 tertiary hyperparathyroidism三次性副甲状腺機能亢進症（tertiary hyperparathyroidism） tertiary hyperparathyroidism（三次性副甲状腺機能亢進症）
• 悪性腫瘍
• MEN-1、MEN-2a、家族性原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）

切開： 胸骨上切痕suprasternal notch 胸骨上切痕（suprasternal notch）suprasternal notch（胸骨上切痕） の約2横指 finger-breadth 横指（finger-breadth） finger-breadth（横指） 頭側に長さ2〜4cmの低頸部切開（Kocher切開Kocher incisionKocher切開（Kocher incision）Kocher incision（Kocher切開））を置く。

手術アプローチ

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。破線は探査範囲を示し、切除範囲ではありません。

低侵襲アプローチにおける術前・術中診断手技：

• 副甲状腺の同定： 術中超音波intraoperative ultrasonography術中超音波（intraoperative ultrasonography）intraoperative ultrasonography（術中超音波）、放射線ガンマプローブ、蛍光観察などを必要に応じて補助に用いる。
• 摘出結果の確認： 術中PTH測定intraoperative PTH measurement 術中PTH測定（intraoperative PTH measurement）intraoperative PTH measurement（術中PTH測定） で分泌の低下を確認する。代表的なMiami基準（切除後10分時点でiPTHが切開前または切除前の最高値から50%以上低下）は、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） 原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） 341例の検証で術後カルシウム値を329/341例（96.5%）で正しく予測し、他の基準より偽陰性率 false negative rate 偽陰性率（false negative rate） false negative rate（偽陰性率） が低く最も正確であった⁷。迅速凍結切片診断frozen section diagnosis 迅速凍結切片診断（frozen section diagnosis）frozen section diagnosis（迅速凍結切片診断） は摘出組織が副甲状腺であることを確認する検査であり、機能評価とは目的が異なる。⁴
• 内視鏡下副甲状腺摘出術endoscopic parathyroidectomy 内視鏡下副甲状腺摘出術（endoscopic parathyroidectomy）endoscopic parathyroidectomy（内視鏡下副甲状腺摘出術） （EP）： CO₂送気法CO2 insufflation technique CO₂送気法（CO2 insufflation technique）CO2 insufflation technique（CO₂送気法） および/またはガスレス法 gasless techniqueガスレス法（gasless technique） gasless technique（ガスレス法）
• ビデオ補助下副甲状腺摘出術video-assisted parathyroidectomyビデオ補助下副甲状腺摘出術（video-assisted parathyroidectomy）video-assisted parathyroidectomy（ビデオ補助下副甲状腺摘出術）・EPについて授業資料が挙げる選択条件（すべての術式に共通する現行の絶対条件ではない）：
  • 甲状腺・副甲状腺手術の既往なし
  • 単発性solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性） 腺腫、最大径3cm以下
  • 良好な術前局在診断（超音波とシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） が一致）
  • 正常甲状腺

💡 低侵襲副甲状腺摘出術minimally invasive parathyroidectomy 低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy）minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術） は、単発病変が術前画像で良好に局在し、多腺病変が疑われない場合に有力な選択肢となる。必要に応じて術中PTH測定 intraoperative PTH measurement 術中PTH測定（intraoperative PTH measurement） intraoperative PTH measurement（術中PTH測定） を併用する。⁴

病変の広がりと切除範囲

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は頸部に機能組織を残す亜全摘 subtotal resection亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘）、右は頸部の副甲状腺を全摘して前腕へ小片を移す方法。甲状腺本体は両術式で温存する。

手術後の監視と非手術例の管理

術後は頸部血腫、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） 障害（嗄声・声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）。術前後の声の評価を行う）、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） を監視する。口周囲・四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋けいれんmuscle spasm筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、QT延長などを確認し、必要に応じ経口または静注カルシウムと活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を補う。低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） は副甲状腺の機能低下だけでなく、重症骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）・著明なPTH高値例で摘除後に骨へのカルシウム・リン・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） 取り込みが急速に続く骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）でも起こるため、カルシウム・PTH・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・リンを併せて監視する。圧迫性血腫は緊急対応を要する。また、術後に高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） が持続・再発した場合は、異所性腺、過剰腺、見逃した多腺病変、自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） 片の再増殖などを評価する。⁴

原発性で手術を選ばない場合も、血清カルシウムserum calcium血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム）・25(OH)Dと腎機能を原則年1回、骨密度を1〜2年ごとに評価し、結石・骨折・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の悪化で手術適応を見直す。薬物療法ではシナカルセト cinacalcet シナカルセト（cinacalcet） cinacalcet（シナカルセト） は主に血清カルシウム serum calcium血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム）、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） やデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） は主に骨密度を改善するため、目的を区別する。¹

まとめ

• 副甲状腺は通常4腺だが、過剰腺・異所性腺もある。腺と血管茎 vascular pedicle 血管茎（vascular pedicle） vascular pedicle（血管茎） を温存することが、術後低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） の予防につながる。
• 副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） は原発性（腺自体の機能亢進、腺腫が85%）・続発性（低Ca²⁺への適切な代償、腎不全/ビタミンD欠乏）・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） （続発性の遷延化による自律性分泌 autonomous secretion自律性分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律性分泌））に3分類される。
• 臨床像は骨・結石・腹部症状・精神症状で整理する。近年は無症候例も多い。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） は骨粗鬆症や線維性骨炎 osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa） osteitis fibrosa（線維性骨炎）・褐色腫brown tumor 褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫） などであり、骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） と同義ではない。²
• 診断は生化学的に行い、画像は術前局在に用いる。¹⁴
• 原発性では手術が唯一の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） だが、無症候例の手術適応は4区分の基準（血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） ＋1 mg/dL超／椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） またはTスコア −2.5以下／eGFR 60 mL/min未満・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）・腎結石・高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）／50歳未満）のいずれか1つを満たすかで判断する。¹²
• 単発病変が良好に局在し多腺病変が疑われない場合は低侵襲副甲状腺摘出術 minimally invasive parathyroidectomy 低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy） minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術） が選択肢となる。⁴

甲状腺（O/02: 甲状腺腫、O/03: 甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍））と並ぶ頸部内分泌外科の一角として、副腎（O/01: 副腎の外科的疾患）とあわせて学ぶとよい。