副甲状腺の外科的側面

🧠 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） は「原発性・続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）」の3分類で覚える。 原発性は腺自体の機能亢進、続発性は低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） に対する適切な代償反応、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） は続発性が長期化して自律性分泌 autonomous secretion 自律性分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律性分泌） に転じたもの。原発性では手術が唯一の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） だが、無症候例は骨・腎病変や年齢などの基準で適応を判断する。¹

1. 解剖

• 甲状腺の背側に4腺、米粒大の大きさで存在する。
• 上副甲状腺： 甲状腺後縁に沿い、下甲状腺動脈inferior thyroid artery 下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈） より1〜2cm頭側、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） が喉頭に入る位置に存在。
• 下副甲状腺： 甲状腺下極 lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)） lower pole (of kidney)（下極） の後外側面に存在。
• 動脈供給： 下甲状腺動脈inferior thyroid artery 下甲状腺動脈（inferior thyroid artery）inferior thyroid artery（下甲状腺動脈） ——上下副甲状腺とも同一の終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） から灌流される。

⚠️ 上下副甲状腺がいずれも下甲状腺動脈 inferior thyroid artery 下甲状腺動脈（inferior thyroid artery） inferior thyroid artery（下甲状腺動脈） 由来の終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） 性血流である点は、甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） 時の副甲状腺温存・術後低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） のリスクと直結する（B/03: 甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）の周術期注意点も参照）。

2. 副甲状腺機能亢進症

定義： PTH（副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン））の過剰分泌 → 破骨細胞活性亢進 → 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）・骨密度低下。

• あらゆる年齢で発症しうるが、60歳代に最多。
• 女性に多く、加齢とともに頻度が上昇。
• 小児例の多くは多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）（MEN）I型・II型または家族性副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の一部として発症。

病因による3分類

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>"]
  A --> B["原発性<br>腺自体の機能亢進"]
  A --> C["続発性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocalcemia'>低カルシウム血症</span>への適切な代償"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary hyperparathyroidism'>三次性</span><br>続発性の遷延化による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律性分泌</span>"]
  B --> B1["腺腫（85%）— MEN-1関連あり"]
  B --> B2["過形成 びまん性/結節性（15%）— MEN-1/2A関連あり"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoma'>癌腫</span>（<1%）"]
  C --> C1["ビタミンD欠乏"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malabsorption syndrome'>吸収不良症候群</span>"]
  D --> D1["腺の過形成＋血清Ca²⁺への反応性喪失<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律性分泌</span>へ移行）"]

💡 続発性と三次性 tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism） tertiary hyperparathyroidism（三次性） の違いは「まだ血清Ca²⁺に反応しているか」。 続発性は低Ca²⁺という刺激に対する正常な生理反応、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） はその反応系が壊れて自律的に分泌し続ける状態——だからこそ三次性 tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism） tertiary hyperparathyroidism（三次性） は原発性同様、手術適応になる。

3. 臨床像

• 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） → 筋骨格系Musculoskeletal筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系）/骨の疼痛、再発性尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） （過剰なPO₄³⁻排泄→尿のアルカリ化 urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization） urinary alkalinization（尿のアルカリ化） →Ca²⁺塩の析出 precipitation析出（precipitation） precipitation（析出））
• 筋力低下、口渇、多尿、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、体重減少、便秘、腹痛、精神症状（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・抑うつ・精神病）

骨病変の中身

⚠️ 授業資料は骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） を「骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）」と書いているが、原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） の骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） として現行の総説が挙げているのは別の並びである。 第5回国際ワークショップを解説した総説の Table I は、古典的な骨症状として骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎）・褐色腫brown tumor褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫）・骨粗鬆症・骨折・偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風）を列挙しており、骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） という語は同総説の全文に一度も現れない（骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） はビタミンD欠乏による石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） で、機序が異なる）。²

⭐ “Bones, stones, abdominal groans, and psychic moans” ——骨（骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨粗鬆症・線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎））、結石（尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石））、腹部の唸り（便秘・腹痛）、精神的な呻き（錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・抑うつ・精神病）——高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） の臨床像を一括りにする定番の語呂合わせ。

4. 診断

• 臨床検査： 血清カルシウム高値＋PTH高値
• 続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） の除外
• 診断は血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム） 高値とPTH高値または不適切正常 inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal） inappropriately normal（不適切正常） 高値の確認による¹
• 画像検査は手術を前提とした局在診断に用い、頸部超音波neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波） と99mTc-sestamibiシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を中心に、必要に応じてCTCT（computed tomography）やMRIMRI（magnetic resonance imaging）を追加する。術前生検は原則として行わない³

副甲状腺疾患の原則

• 近年は無症候で発見される例が多い
• 骨密度低下や脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） を来しうるため、骨密度と椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） を評価する
• 無症候例の経過は一様ではなく、安定例も進行例もあるため定期的にモニタリングする
• 原発性では手術が唯一の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） だが、適応を満たさない無症候例では経過観察や薬物療法も選択肢となる¹
• 手術の成功率・合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） は術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験に強く依存する

⭐ 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）では、症候性例は手術適応である。無症候例は下表の基準で判断する。¹

無症候例の手術基準（第5回国際ワークショップ 2022年）

⚠️ 「無症候でも手術適応」と名前だけ覚えても使えない。 基準は4区分あり、いずれか1つを満たせば手術適応となる。数値まで押さえる。²

💡 年齢で物差しが変わる。 閉経前の女性と50歳未満の男性では、骨密度の判定にTスコアではなく Z スコアを用いる（Tスコアは若年成人の平均との比較なので、もともと骨量がそこにある年代では基準として働かない）。⚠️ また片腎solitary kidney 片腎（solitary kidney）solitary kidney（片腎） の患者では、eGFRが 60 mL/min を超えていても副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） を考慮しうる——残る腎を結石や石灰化で失う代償が大きいためである。²

⚠️ この表に入っていないものは手術理由にならない。 神経認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） の低下・QOLQOL（quality of life）の低下・心血管症状は、術後に改善するという明確なデータが無いため、それ単独では副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） の適応にならない。また正カルシウム血症性の原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） については、データが限られるため手術の指針が示されていない。²

5. 治療

高カルシウム血症の内科的治療

腎からのCa²⁺排泄促進、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） の抑制、腸管からのCa²⁺吸収抑制、循環血液中からのCa²⁺の直接除去、高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） の原因疾患のコントロール。

外科的治療

手術は原発性・三次性副甲状腺機能亢進症tertiary hyperparathyroidism 三次性副甲状腺機能亢進症（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性副甲状腺機能亢進症） の唯一の根治的治療 curative therapy根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療）——続発性は腎不全の治療とリン吸着薬 phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder） phosphate binder（リン吸着薬） 投与で管理する。

副甲状腺摘出術parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） の適応：

• 症候性の原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）、および手術基準を満たす無症候性例
• 非常に高いPTH値を伴う続発性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症）
• 三次性副甲状腺機能亢進症tertiary hyperparathyroidism三次性副甲状腺機能亢進症（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性副甲状腺機能亢進症）
• 悪性腫瘍
• MEN-1、MEN-2a、家族性原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）

切開： 胸骨上切痕 notch (incisure) 切痕（notch (incisure)） notch (incisure)（切痕） の約2横指 finger-breadth 横指（finger-breadth） finger-breadth（横指） 頭側に長さ2〜4cmの低頸部切開（Kocher切開）を置く。

手術アプローチ

低侵襲アプローチにおける術前・術中診断手技：

• 副甲状腺の局在同定： メチレンブルー染色methylene blue stain メチレンブルー染色（methylene blue stain）methylene blue stain（メチレンブルー染色） （術中静注または術前超音波下）、ガンマプローブ
• 摘出結果の確認： 術中IPTH（intact PTH）測定が有用で、特に低侵襲副甲状腺摘出術 minimally invasive parathyroidectomy 低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy） minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術） で重要³。授業資料はこれと並べて迅速凍結切片診断frozen section diagnosis迅速凍結切片診断（frozen section diagnosis）frozen section diagnosis（迅速凍結切片診断）も挙げている——摘出した組織が副甲状腺であること自体を病理で確かめる手段で、術中PTHが「機能する腺を取り切ったか」を見るのとは目的が違う。両者は代替関係ではなく、必要に応じて併用する
• 超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） アルコール注入療法
• 選択的動脈内注入
• 内視鏡下副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） （EP）： CO₂送気法CO2 insufflation technique CO₂送気法（CO2 insufflation technique）CO2 insufflation technique（CO₂送気法） および/またはガスレス法 gasless techniqueガスレス法（gasless technique） gasless technique（ガスレス法）
• ビデオ補助下副甲状腺摘出術video-assisted parathyroidectomyビデオ補助下副甲状腺摘出術（video-assisted parathyroidectomy）video-assisted parathyroidectomy（ビデオ補助下副甲状腺摘出術）・EPの適応条件：
  • 甲状腺・副甲状腺手術の既往なし
  • 単発性solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性） 腺腫、最大径3cm以下
  • 良好な術前局在診断（超音波とシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） が一致）
  • 正常甲状腺

💡 低侵襲副甲状腺摘出術minimally invasive parathyroidectomy 低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy）minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術） は、単発病変が術前画像で良好に局在し、多腺病変が疑われない場合に有力な選択肢となる。必要に応じて術中PTH測定を併用する。³

まとめ

• 副甲状腺は甲状腺背側の4腺、いずれも下甲状腺動脈 inferior thyroid artery 下甲状腺動脈（inferior thyroid artery） inferior thyroid artery（下甲状腺動脈） 由来の終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） 性血流——この解剖が甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） 時の副甲状腺温存・術後低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） リスクと直結する。
• 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） は原発性（腺自体の機能亢進、腺腫が85%）・続発性（低Ca²⁺への適切な代償、腎不全/ビタミンD欠乏）・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） （続発性の遷延化による自律性分泌 autonomous secretion自律性分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律性分泌））に3分類される。
• 臨床像は“bones, stones, abdominal groans, and psychic moans”で整理できるが、近年は無症候例も多い。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） の実体は骨粗鬆症（50〜65%）で、線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎）・褐色腫brown tumor 褐色腫（brown tumor）brown tumor（褐色腫） は古典的だが2〜5%とまれ。⚠️ 骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） は現行の総説の骨症状の並びに入っていない。²
• 診断は生化学的に行い、画像は術前局在に用いる。¹³
• 原発性では手術が唯一の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） だが、無症候例の手術適応は4区分の基準（血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） ＋1 mg/dL超／椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） またはTスコア −2.5以下／eGFR 60 mL/min未満・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）・腎結石・高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）／50歳未満）のいずれか1つを満たすかで判断する。¹²
• 単発病変が良好に局在し多腺病変が疑われない場合は低侵襲副甲状腺摘出術 minimally invasive parathyroidectomy 低侵襲副甲状腺摘出術（minimally invasive parathyroidectomy） minimally invasive parathyroidectomy（低侵襲副甲状腺摘出術） が選択肢となる。³

甲状腺（B/02: 甲状腺腫、B/03: 甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍））と並ぶ頸部内分泌外科の一角として、副腎（B/01: 副腎の外科的疾患）とあわせて学ぶとよい。