食道裂孔ヘルニアと胃食道逆流症（GERD）

🧠 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は「裂孔が緩んで胃が胸腔に迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） する」解剖学的異常、GERDは逆流バリア破綻を中核に一過性LES弛緩、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 障害、知覚過敏hyperesthesia 知覚過敏（hyperesthesia）hyperesthesia（知覚過敏） などが関与する多因子病態。 両者は別物だが、スライドslide スライド（slide）slide（スライド） 型ヘルニアは胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）を合併しやすい。大きな食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は抗逆流手術の恩恵が最も大きい群でもある。¹ 無症候〜軽症のType II-IV（傍食道ヘルニア）では、EAES 2023は一般には保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） より手術を提案する一方、虚弱な患者では逆に手術より保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） を強く推奨している。²

0. 食道の解剖と生理

この節は原資料で「B/05〜B/09（食道クラスター clusterクラスター（cluster） cluster（クラスター））共通の導入」として置かれていた解剖・生理の総論 common features総論（common features） common features（総論）。以降の食道疾患トピック（B/06・B/07・B/08）でも共通して参照する前提知識としてここにまとめる。

• 食道は咽頭〜胃をつなぐ長さ約25cmの管腔臓器、椎体レベルではC6〜T11/T12に相当。
• 蠕動により食物を咽頭から胃へ推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） し、粘液分泌mucus secretion 粘液分泌（mucus secretion）mucus secretion（粘液分泌） で内腔を潤滑する。

解剖学的狭窄部位

1. 輪状軟骨レベルcricoid cartilage 輪状軟骨レベル（cricoid cartilage）cricoid cartilage（輪状軟骨レベル） ——輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） による
2. 大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）
3. 左主気管支left main bronchus左主気管支（left main bronchus）left main bronchus（左主気管支）・左心房left atrium 左心房（left atrium）left atrium（左心房） の前方交叉部
4. 横隔膜

括約筋

層構造

血流

⚠️ 食道下1/3は門脈系 portal system 門脈系（portal system） portal system（門脈系） と大循環系の吻合部位 portosystemic anastomosis吻合部位（portosystemic anastomosis） portosystemic anastomosis（吻合部位）。 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）ではこの吻合を介して食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）が形成される——肝硬変患者の消化管出血の主要な原因。

神経支配

• 迷走神経： 蠕動運動peristalsis蠕動運動（peristalsis）peristalsis（蠕動運動）、腺分泌、壁内intramural 壁内（intramural）intramural（壁内） 神経叢（Auerbach筋層間神経叢 myenteric plexus (Auerbach plexus)筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach plexus)） myenteric plexus (Auerbach plexus)（筋層間神経叢）・Meissner粘膜下神経叢 submucosal plexus (Meissner plexus)粘膜下神経叢（submucosal plexus (Meissner plexus)） submucosal plexus (Meissner plexus)（粘膜下神経叢））を支配
• 交感神経幹sympathetic trunk 交感神経幹（sympathetic trunk）sympathetic trunk（交感神経幹） ： 血管運動vasomotor activity (vasomotion) 血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動） 性の交感神経支配 sympathetic innervation交感神経支配（sympathetic innervation） sympathetic innervation（交感神経支配）、痛覚

リンパドレナージ

粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）・筋層の縦走リンパ管網 longitudinal lymphatic network縦走リンパ管網（longitudinal lymphatic network） longitudinal lymphatic network（縦走リンパ管網） → 深頸リンパ節deep cervical lymph nodes深頸リンパ節（deep cervical lymph nodes）deep cervical lymph nodes（深頸リンパ節）、上部/下部縦隔リンパ節 mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes） mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、腹腔動脈celiac trunk 腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈） 周囲リンパ節。

1. 臨床症状の切り口 — 嚥下障害の診かた

• 嚥下困難dysphagia 嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難） ： 嚥下ができない、または通過が障害される状態
• 嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） ： 嚥下時の疼痛

🧠 「固形物のみか液体も含むか」「進行性か間欠性か」「痛みを伴うか」の3つの軸で鑑別を絞り込む。 この症状ベースの分類は食道疾患クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） 全体（B/05〜B/09）の共通の地図になる。

💡 パターン①（進行性・固形物のみ）は「狭窄性」、パターン③（液体も含む）は「運動障害性」を強く示唆する。 液体まで嚥下困難 dysphagia 嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難） になるのは器質的狭窄 structural stenosis 器質的狭窄（structural stenosis） structural stenosis（器質的狭窄） ではなく機能的（神経筋性）な通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） だからで、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） や強皮症のような蠕動・LES機能そのものの異常を疑う手がかりになる。

2. 食道裂孔ヘルニア

定義: 胃の近位部（噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）、cardia）が横隔膜の食道裂孔 esophageal hiatus 食道裂孔（esophageal hiatus） esophageal hiatus（食道裂孔） を通って胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） へ脱出した状態。

2.1 病因

flowchart TD
  A["素因<br>加齢・喫煙・肥満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>（稀）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal hiatus'>食道裂孔</span>の弛緩"]
  P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>の持続的上昇<br>妊娠・腹水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic cough'>慢性咳嗽</span>・慢性便秘"] --> B
  B --> C["相対的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic negative pressure'>胸腔内陰圧</span> ＋ 緩んだ裂孔"]
  C --> D["腹腔内容物の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>への脱出"]
  D --> E["逆流バリアの喪失 ＋ 遠位食道の排出障害"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal reflux disease, GERD'>胃食道逆流症</span>（GERD）"]

• 加齢 → 横隔食道靱帯phreno-esophageal ligament 横隔食道靱帯（phreno-esophageal ligament）phreno-esophageal ligament（横隔食道靱帯） が脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化）
• 喫煙 → 横隔膜脚diaphragmatic crura 横隔膜脚（diaphragmatic crura）diaphragmatic crura（横隔膜脚） のエラスチン elastin エラスチン（elastin） elastin（エラスチン） 線維が失われる
• 肥満 → 脚周囲への脂肪沈着 steatosis脂肪沈着（steatosis） steatosis（脂肪沈着） → 裂孔が開大

2.2 分類

現在広く使われているI〜IV型の解剖学的分類は、SAGES（米国消化器内視鏡外科学会）の2013年の食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） 診療指針に定義がそろっている。II〜IV型をひとまとめに傍食道ヘルニア paraesophageal hernia, PEH 傍食道ヘルニア（paraesophageal hernia, PEH） paraesophageal hernia, PEH（傍食道ヘルニア） と呼び、胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） （GEJ）周囲の後外側の横隔食道靱帯 phreno-esophageal ligament 横隔食道靱帯（phreno-esophageal ligament） phreno-esophageal ligament（横隔食道靱帯） 付着が比較的保たれている点でI型と区別する。³

⚠️ IV型を「胃全体が胸に入ったもの」と覚えない。 IV型を定義するのは脱出した胃の量ではなく、胃以外の臓器がヘルニア嚢 hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢） に入っていることである。胃の大半が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） にあり反転したもの（逆位胃upside-down stomach逆位胃（upside-down stomach）upside-down stomach（逆位胃））は臨床では「巨大傍食道ヘルニア」と呼ばれるが、この語の定義は資料によって一定せず、多くは胃の1/3〜1/2を超える部分が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） にあるものを指す。³

• Type I の症状: 逆流性regurgitant 逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性） の胸やけ heartburn胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ）、仰臥位で増悪、酸性の逆流。GERDに直結しやすい
• Type II-IV の症状: しゃっくりhiccupsしゃっくり（hiccups）hiccups（しゃっくり）、胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、呼吸困難、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）・胸骨下の痛み、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、えづき

⚠️ Type II-IVは嵌頓して閉塞や胃軸捻転 gastric volvulus 胃軸捻転（gastric volvulus） gastric volvulus（胃軸捻転） を起こしうる。無症候の傍食道ヘルニアが急性症状 acute symptoms 急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状） を起こして緊急手術に至る確率は年間およそ1%と推計されており、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の可否はこの低い年間リスクと手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の比較になる。²

2.3 臨床像

• 多くは無症状
• 慢性逆流 → 慢性炎症 → 粘膜変性 → 線維化・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） → 狭窄・嚥下障害。これは バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） （B/07で詳述）→腺癌 への前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） となりうる

2.4 診断

💡 Z-lineの位置が型ごとに違う理由は定義そのものにある。 I型とIII型はGEJ自体が裂孔を越えて挙上するのでZ-lineは横隔膜裂孔 diaphragmatic hiatus 横隔膜裂孔（diaphragmatic hiatus） diaphragmatic hiatus（横隔膜裂孔） より上に見える。これに対しII型はGEJが正常な解剖学的位置にとどまり胃底部 gastric fundus 胃底部（gastric fundus） gastric fundus（胃底部） だけが傍らを通って脱出するので、Z-lineは偏位しない。IV型は「胃以外の臓器がヘルニア嚢 hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢） に入っている」ことで定義され、GEJが挙上しているかどうかは症例によるため、Z-lineの位置だけでは決まらない。³

⭐ Z-lineの位置は食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） の評価に有用だが、型分類を単独で確定する所見ではなく、造影検査などと組み合わせて判断する。⁴

2.5 治療

⭐ 無症候〜軽症の傍食道ヘルニアをどうするか。 EAES（欧州内視鏡外科学会）の2023年の迅速ガイドラインは、胃の50%超が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） へ脱出した中等度〜大型のII〜IV型を対象に、次の2つを別々の推奨として置いている。向きも強さも違うので、片方だけを覚えない。²

対象	推奨	強さ
無症候〜軽症の傍食道ヘルニア（一般）	保存的管理conservative management 保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理） より手術を提案する	条件付き推奨（conditional recommendation）
同じ病態でも虚弱な患者	手術より保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） を推奨する	強い推奨（strong recommendation）

⚠️ この文書のエビデンスの確実性はどの転帰でも非常に低く、パネル自身が「無症候・軽症例を保存的に管理してきた外科医には診療の変更を求める内容である」と書いている。虚弱な患者についてだけ強い推奨が付いていることが、この指針のいちばん重い部分である。傍食道ヘルニアの診断年齢の中央値は65〜75歳で、高齢者ほど併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）・体力低下・虚弱を伴い手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が上がる。²

保存的治療:

• 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の是正（減量、食事内容の変更、禁煙）
• 薬物療法（プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） 〔PPIPPI（proton pump inhibitor）〕、消化管運動亢進increased gastrointestinal motility 消化管運動亢進（increased gastrointestinal motility）increased gastrointestinal motility（消化管運動亢進） 薬）

手術:

• 経腹的修復transabdominal repair 経腹的修復（transabdominal repair）transabdominal repair（経腹的修復） （開腹/腹腔鏡）
  • 噴門形成術fundoplication噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術）（Nissen、Toupet、Dor、Hill）: 胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部） を下部食道に巻き付け、GEJの挙上を防ぐ。Nissen法＝食道を360度全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） に巻く
  • 胃固定術gastropexy胃固定術（gastropexy）gastropexy（胃固定術）: 胃を正常位置に戻し腹壁前面に縫合固定
  • 裂孔・ヘルニア嚢hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢） の剥離、食道の授動 mobilization (surgical)授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動）、裂孔欠損の閉鎖
  • ⭐ 噴門形成術fundoplication 噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術） と胃固定術 gastropexy 胃固定術（gastropexy） gastropexy（胃固定術） の使い分けには向きがある。 EAES 2023は待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な傍食道ヘルニア修復では胃固定術 gastropexy 胃固定術（gastropexy） gastropexy（胃固定術） より噴門形成術fundoplication噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術）を、心肺機能が不安定で緊急修復を要する患者では逆に噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） より胃固定術gastropexy胃固定術（gastropexy）gastropexy（胃固定術）を提案している（いずれも条件付き推奨）。裂孔の閉鎖については単純縫合 herniorrhaphy 単純縫合（herniorrhaphy） herniorrhaphy（単純縫合） よりメッシュを提案している（条件付き推奨）。²
• 経胸的修復transthoracic repair 経胸的修復（transthoracic repair）transthoracic repair（経胸的修復） （Belsey Mark IV法）: 肥満患者、食道短縮が疑われる/確定している場合、非常に大きい・複雑なヘルニア（Type IVなど）、経腹的修復transabdominal repair 経腹的修復（transabdominal repair）transabdominal repair（経腹的修復） の既往が失敗した場合に選択

合併症: 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） （潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）/大量）→鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）、穿孔、胃軸捻転gastric volvulus胃軸捻転（gastric volvulus）gastric volvulus（胃軸捻転）、完全胃閉塞

3. GERD

• 胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）: 胃内容物の食道への逆流
• GERD: 逆流が症状（胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）、逆流感、嚥下障害）および/または食道傷害・合併症を引き起こす状態

3.1 病因

💡 H. pyloriを「酸が絡む病気の共通因子」としてGERDに当てはめない。 H. pylori は消化性潰瘍・胃癌では主役だが、GERDで最初に考えるのは抗逆流バリアの障害・一過性LES弛緩・食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下・食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） の有無である。

3.2 臨床像

• ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） （消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良））: 背部・頸部左側に放散しうる
• 夜間、大食後、仰臥位で増悪
• 潰瘍や狭窄を合併すると嚥下障害が出現

3.3 診断

• 内視鏡（発赤、びらん、潰瘍、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄））。びらん性食道炎erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎） の重症度はLos Angeles分類Los Angeles classificationLos Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類）（LA分類Los Angeles classificationLA分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（LA分類））grade A〜Dで記載し、grade C・Dが「高度逆流性食道炎 reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎）」にあたる
• 24時間pHモニタリング ambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring） ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） （食道への異常逆流を同定）
• 食道バリウム嚥下 barium swallowバリウム嚥下（barium swallow） barium swallow（バリウム嚥下）
• 食道内圧検査esophageal manometry食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査）

3.4 治療

内科的治療:

• 逆流減少 → 禁煙、減量、節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒）
• 酸分泌抑制 → PPI（（エス）オメプラゾール omeprazoleオメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール）など）、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）
• 胃・食道の排出促進

外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）:

• 腹腔鏡下噴門形成術laparoscopic fundoplication腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication）laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術）: 胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部） を腹腔内食道に巻き付けて縫合しカフを形成 → 遠位食道とGEJを狭小化し逆流を防止

古典的に外科側で挙げられてきた手術適応は次の6つである。

1. 内科的治療で制御できない
2. 内科的治療を継続できない（服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス） 不良）
3. 逆流量regurgitant volume 逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） が多い
4. 内視鏡で高度の食道炎がある
5. 良性狭窄がある
6. 円柱上皮化生intestinal metaplasia 円柱上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（円柱上皮化生） （バレットBarrett バレット（Barrett）Barrett（バレット） 上皮）があり、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）・癌を伴わない

⚠️ 6番目の扱いだけは現在の指針と読み方が違う。 下で見るように、ACGACG（American College of Gastroenterology）のバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） ガイドラインは癌化予防を目的とした抗逆流手術を提案しない立場である。バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） があること自体を手術の理由にはせず、逆流をどれだけ制御できていないかで判断する。

ACG（米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会））2022年のGERD診療ガイドラインは、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な逆流の証拠がある患者に対し、経験豊富な外科医が行う抗逆流手術を長期治療の選択肢として推奨する（強い推奨、エビデンスの質は中等度）。とくに恩恵が大きいのは高度逆流性食道炎 reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎） （LA分類Los Angeles classificationLA分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（LA分類） grade C・D）、大きな食道裂孔ヘルニア hiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）、内科治療でも残る煩わしい逆流症状をもつ患者である。LA grade C・Dの食道炎では「PPIの維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） を無期限に続ける か 抗逆流手術」が同じ強さで並べられている。¹

⚠️ 手術の前に高解像度食道内圧検査 high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry） high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） を行う。 同ガイドラインは抗逆流手術・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） に先立って高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）を行い、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）と食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） の収縮消失を除外することを求めている。これらを見逃して噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） を行うと、逆流ではなく通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） を悪化させる。¹

バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）については、ACGの2022年バレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） ガイドラインが癌化予防を目的とした抗逆流手術は行わないことを提案している（条件付き推奨、エビデンスの質は低い）。逆流の制御そのものを目的とする手術を禁じているのではなく、「発癌を抑える手段としては勧めない」という趣旨である。バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） の薬物治療としては少なくとも1日1回のPPI投与が提案され（条件付き推奨、エビデンスの質は非常に低い）、病理所見に応じた内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を併せて行う。⁵

3.5 合併症

バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） （腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））、逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）、食道狭窄esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄）、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、逆流性喉頭炎reflux laryngitis逆流性喉頭炎（reflux laryngitis）reflux laryngitis（逆流性喉頭炎）。

⚠️ バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は腺癌の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）。詳細な病理と食道腺癌esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） （B/08）への進展は別項で扱う。

まとめ

• 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は「裂孔の弛緩＋腹圧上昇」で生じる解剖学的異常。I型が95%超を占め、II〜IV型をまとめて傍食道ヘルニアと呼ぶ。IV型を定義するのは胃の脱出量ではなく、胃以外の臓器（大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）・結腸・小腸など）がヘルニア嚢 hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢） に入っていることである。³
• 無症候〜軽症の傍食道ヘルニアについて、EAES 2023は一般には保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） より手術を提案する（条件付き推奨）が、虚弱な患者では手術より保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） を推奨する（強い推奨）。緊急手術に至る確率は年約1%である。²
• Z-lineの偏位は内視鏡評価の参考所見であり、型分類は造影検査などと総合して判断する。⁴
• GERDは抗逆流バリア障害、一過性LES弛緩、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下、胃内圧intragastric pressure 胃内圧（intragastric pressure）intragastric pressure（胃内圧） 上昇などが関与する複合病態で、酸分泌過多hyperacidity 酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多） が主役ではない。
• 診断はどちらもバリウム嚥下 barium swallowバリウム嚥下（barium swallow） barium swallow（バリウム嚥下）・内視鏡・食道内圧検査esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査） が共通の3本柱、GERDには24時間pHモニタリング ambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring） ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） が加わる。
• 治療の柱はプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） （（エス）オメプラゾール omeprazole オメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール） など）を中心とする内科的治療、無効例や合併症例には腹腔鏡下噴門形成術 laparoscopic fundoplication 腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication） laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術） （Nissen＝360度）。
• 慢性GERDの終着点はバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） →腺癌の経路であり、長期フォローが重要。