高解像度食道内圧検査

🧠 全体像：高解像度食道内圧検査HRM高解像度食道内圧検査（HRM）HRM（高解像度食道内圧検査）は、嚥下障害の精査で内視鏡が構造病変を除外した後に進む運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）の生理学的評価である。1本のカテーテルに並ぶ多点圧センサーが咽頭から胃までを同時に記録し、圧を色で表した時空間プロット（Clouseプロット）として表示する——どこで・いつ・どれだけの圧が生じたかは一目で分かるが、なぜその圧パターンが生じているか（神経性か筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）か）まではHRM単独では分からない。判定は統合弛緩圧IRP統合弛緩圧（IRP）IRP（統合弛緩圧）を起点とする階層的な分類（シカゴ分類Chicago Classificationシカゴ分類（Chicago Classification）Chicago Classification（シカゴ分類））に従うが、⚠️ IRP高値だけではアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を確定できない。

どう測るか

• 経鼻的に留置する多点圧センサーカテーテルを用い、1回の留置で上部食道括約筋UES上部食道括約筋（UES）UES（上部食道括約筋）・食道体部esophageal body食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部）・下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）（LES）・胃までを同時記録する。従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）の内圧検査はセンサー数が少なく、カテーテルを引き抜きながら数点ずつ測る必要があったのに対し、HRMは引き抜き操作なしに食道全長を一度に捉える。
• 記録した圧を位置（縦軸）×時間（横軸）×圧（色）の時空間プロットとして表示し、蠕動を線ではなく面として読む。
• 標準プロトコルは仰臥位での5 mL水嚥下10回が基本で、シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0）では座位での5 mL水嚥下5回以上を追加し、体位による偽陽性を減らす¹。
• 補助検査として、マルチラピッドスワローMRSマルチラピッドスワロー（MRS）MRS（マルチラピッドスワロー）（2 mLの水を短間隔で5回連続嚥下させ、嚥下抑制からの回復力＝蠕動予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を評価する）と急速飲水負荷RDC急速飲水負荷（RDC）RDC（急速飲水負荷）（100 mL以上、できれば200 mLを一気に飲ませ、単発嚥下では見逃す食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部）（EGJ）の通過障害や痙攣を誘発する）を行うことがある¹。

主要な指標

シカゴ分類による判定

⭐ 現行版はシカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0）（2021年改訂）で、上位upper上位（upper）upper（上位）の異常が無いことを確認してから下位lower下位（lower）lower（下位）を見る階層構造hierarchical structure階層構造（hierarchical structure）hierarchical structure（階層構造）を取る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IRP'>統合弛緩圧</span>は異常高値か"] -->|"はい"| B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal body'>食道体部</span>の蠕動は"}
    B -->|"100%消失"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>I型・II型"]
    B -->|"有意な蠕動を欠き<br>20%以上が早期・痙攣性収縮"| C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type III achalasia'>アカラシアIII型</span>（痙攣型）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>の基準を満たさない<br>（仰臥位・座位ともIRP異常）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal junction, GEJ'>食道胃接合部</span>流出障害<br>（EGJOO）"]
    A -->|"いいえ（正常）"| E{"正常では見られない<br>収縮パターンか"}
    E -->|"早期収縮が20%以上"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DES'>遠位食道痙攣</span>"]
    E -->|"DCIが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercontractile esophagus'>収縮亢進食道</span>"]
    E -->|"いずれも無し"| H{"統計的な正常域を<br>外れる蠕動異常か"}
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic'>収縮不良</span>が優位"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IEM'>蠕動不全</span>"]
    H -->|"無し"| J["正常"]

⚠️ EGJOOは単独では「臨床的に不確定」な診断にとどまる。 シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0）は、嚥下障害・非心臓性胸痛noncardiac chest pain非心臓性胸痛（noncardiac chest pain）noncardiac chest pain（非心臓性胸痛）などの症状に加え、タイムドバリウム嚥下timed barium swallowタイムドバリウム嚥下（timed barium swallow）timed barium swallow（タイムドバリウム嚥下）（できれば13 mmのバリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）錠を併用）または機能的内腔イメージングFLIP機能的内腔イメージング（FLIP）FLIP（機能的内腔イメージング）による支持的所見を確認するよう求めている²。

⭐ アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）の亜型は治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に関わる——III型（痙攣型）は長い筋層切開myotomy筋層切開（myotomy）myotomy（筋層切開）を要するためPOEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）（経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy, POEM経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術））が優先され、I・II型ではPOEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）・腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）Heller筋層切開myotomy筋層切開（myotomy）myotomy（筋層切開）・空気圧拡張術pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）のいずれも選択肢になる。詳細はアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を参照。バリウム嚥下barium swallowバリウム嚥下（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下）でのコークスクリュー食道corkscrew esophagusコークスクリュー食道（corkscrew esophagus）corkscrew esophagus（コークスクリュー食道）様所見は痙攣性収縮（DESやIII型アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア））を示唆する間接所見だが、造影だけでは両者を区別できず確定はHRM側が担う。

⚠️ 測定上の注意

• 内視鏡で機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）を除外してから行う検査である。 内視鏡・画像検査で機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）（腫瘍・消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）など）が確認された時点で、シカゴ分類Chicago Classificationシカゴ分類（Chicago Classification）Chicago Classification（シカゴ分類）そのものが適用できなくなる——構造病変があると偽アカラシアpseudoachalasia偽アカラシア（pseudoachalasia）pseudoachalasia（偽アカラシア）様のIRP上昇・蠕動消失を来しうるため²。
• カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）の失敗（両括約筋を同時に捉えられていない位置ずれ）、検査中の体位、嚥下の質（会話・空嚥下・不完全な水嚥下の混入）は測定値を直接歪める。
• IRPは機器（メーカー）と体位で正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）が変わる。 仰臥位のIRP上昇はEGJOOを過剰診断しやすく、座位での再検で偽陽性の多くが消える¹。
• ⚠️ IRP高値だけでアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を確定してはいけない。 機能性食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部）流出障害、オピオイド使用（μ・κ受容体作動によりIII型アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）様の早期収縮パターンと関連するため、可能なら服薬を中止した状態で検査する）、腫瘍による機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）（偽アカラシアpseudoachalasia偽アカラシア（pseudoachalasia）pseudoachalasia（偽アカラシア））のいずれも除外して初めて確定診断が成立する²。

経時変化とモニタリング

POEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）や空気圧拡張術pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）後の効果判定にHRMを用いることがあるが、単独では判定しない。 反復のタイムドバリウム嚥下timed barium swallowタイムドバリウム嚥下（timed barium swallow）timed barium swallow（タイムドバリウム嚥下）（食道排出の客観評価）を治療後にも行い、その改善度は症状評価単独より治療の長期成功をよく予測するとされる³。POEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）後はIRPが正常化しても食道体部esophageal body食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部）の蠕動までは回復しないことがあり、HRM所見・タイムドバリウム嚥下timed barium swallowタイムドバリウム嚥下（timed barium swallow）timed barium swallow（タイムドバリウム嚥下）・Eckardtスコアを組み合わせて評価する。

まとめ

• HRMは経鼻カテーテルで咽頭〜胃を同時記録し、Clouseプロットとして表示する運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）検査で、内視鏡による構造病変の除外が前提となる。
• 標準プロトコルは仰臥位5 mL水嚥下10回＋座位5 mL水嚥下5回以上。マルチラピッドスワロー・急速飲水負荷を補助的に用いる。
• 主要指標はIRP（EGJ弛緩不全non-relaxing pelvic floor muscles弛緩不全（non-relaxing pelvic floor muscles）non-relaxing pelvic floor muscles（弛緩不全））・DCI（収縮の勢い）・DL（収縮のタイミング）・破綻（蠕動の途切れ）。
• 現行のシカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0）（2021年）は階層的で、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）I〜III型を頂点に、EGJOO・DES・収縮亢進食道hypercontractile esophagus収縮亢進食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（収縮亢進食道）・蠕動不全（IEM）を鑑別する。
• IRP高値だけではアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を確定できず、機能性EGJOO・オピオイド使用・機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）（偽アカラシアpseudoachalasia偽アカラシア（pseudoachalasia）pseudoachalasia（偽アカラシア））の除外が必須。EGJOOは単独では不確定で、タイムドバリウム嚥下timed barium swallowタイムドバリウム嚥下（timed barium swallow）timed barium swallow（タイムドバリウム嚥下）やFLIPによる支持的所見を要する。
• 治療効果判定にはタイムドバリウム嚥下timed barium swallowタイムドバリウム嚥下（timed barium swallow）timed barium swallow（タイムドバリウム嚥下）・症状スコアを併用し、HRM単独の所見では判断しない。