高解像度食道内圧検査

🧠 全体像：高解像度食道内圧検査 high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry） high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） （HRM）は、嚥下障害の精査で内視鏡が構造病変を除外した後に進む運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） の生理学的評価である。1本のカテーテルに並ぶ多点圧センサーが咽頭から胃までを同時に記録し、圧を色で表した時空間プロット（Clouseプロット）として表示する——どこで・いつ・どれだけの圧が生じたかは一目で分かるが、なぜその圧パターンが生じているか（神経性か筋原性 myogenic 筋原性（myogenic） myogenic（筋原性） か）まではHRM単独では分からない。判定は統合弛緩圧 integrated relaxation pressure, IRP 統合弛緩圧（integrated relaxation pressure, IRP） integrated relaxation pressure, IRP（統合弛緩圧） （IRP）を起点とする階層的な分類（シカゴ分類Chicago Classificationシカゴ分類（Chicago Classification）Chicago Classification（シカゴ分類））に従うが、⚠️ IRP高値だけではアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） を確定できない。

どう測るか

• 経鼻的に留置する多点圧センサーカテーテルを用い、1回の留置で上部食道括約筋 upper esophageal sphincter 上部食道括約筋（upper esophageal sphincter） upper esophageal sphincter（上部食道括約筋） （UES）・食道体部esophageal body食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部）・下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） （LES）・胃までを同時記録する。従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） の内圧検査はセンサー数が少なく、カテーテルを引き抜きながら数点ずつ測る必要があったのに対し、HRMは引き抜き操作なしに食道全長を一度に捉える。
• 記録した圧を位置（縦軸）×時間（横軸）×圧（色）の時空間プロットとして表示し、蠕動を線ではなく面として読む。
• 標準プロトコルは仰臥位での5 mL水嚥下10回が基本で、シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） では座位での5 mL水嚥下5回以上を追加し、体位による偽陽性を減らす¹。
• 補助検査として、マルチラピッドスワローmultiple rapid swallows マルチラピッドスワロー（multiple rapid swallows）multiple rapid swallows（マルチラピッドスワロー） （MRS）（2 mLの水を短間隔で5回連続嚥下させ、嚥下抑制からの回復力＝蠕動予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） を評価する）と急速飲水負荷rapid drink challenge 急速飲水負荷（rapid drink challenge）rapid drink challenge（急速飲水負荷） （RDC）（100 mL以上、できれば200 mLを一気に飲ませ、単発嚥下では見逃す食道胃接合部 gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） （EGJ）の通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） や痙攣を誘発する）を行うことがある¹。

主要な指標

💡 DCI 450 mmHg・s・cmは「以上」で数える。 シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） の原文は、指標を一覧する表と指標の定義節では「450 mmHg・s・cm以上」と書くのに、遠位食道痙攣distal esophageal spasm 遠位食道痙攣（distal esophageal spasm）distal esophageal spasm（遠位食道痙攣） の節の散文だけが「450を超える」と書いており、字面が割れている。決着は同じ節の中にある——不確定診断を「遠位潜時distal latency 遠位潜時（distal latency）distal latency（遠位潜時） が4.5秒未満だがDCIが450未満の収縮が20%以上」と定めており、収縮の区分も弱い収縮が100以上450未満・正常収縮が450〜8,000なので、ちょうど450は「以上」の側に属する。区間に隙間を作らない読みはこちらで、本ノートも「450以上」で統一している²。

⭐ 8,000 mmHg・s・cmという閾値は、正常データベースの拡大とともに引き上げられたものである。 シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） は正常値の基盤を健常者75人から469人（15か国・4大陸、3社のHRM装置）へ拡大し、それに伴って過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） 性嚥下の閾値をDCI 5,000超から8,000超へ上げ、さらに「過収縮hypercontractility 過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮） 性の仰臥位嚥下が20%以上」という頻度の条件を課した³。閾値は装置と正常集団の関数である——旧版の数値をそのまま読み替えられない。

IRPの異常上限は体位と機器で違う

⚠️ 自施設の装置に対応する値を使う。 仰臥位の閾値は座位より高く、DCIとDLの閾値は体位で変わらない²。誘発試験では別の基準があり、急速飲水負荷rapid drink challenge 急速飲水負荷（rapid drink challenge）rapid drink challenge（急速飲水負荷） でIRP 12 mmHg超（Medtronic）、固形試験食でIRP 25 mmHg超（Medtronic）が流出障害を支持する所見とされる²。

シカゴ分類による判定

⭐ 現行版はシカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） （2021年改訂）で、上位upper 上位（upper）upper（上位） の異常が無いことを確認してから下位 lower 下位（lower） lower（下位） を見る階層構造 hierarchical structure 階層構造（hierarchical structure） hierarchical structure（階層構造） を取る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated relaxation pressure, IRP'>統合弛緩圧</span>（IRP）は異常高値か"] -->|"はい"| B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal body'>食道体部</span>の蠕動は"}
    B -->|"100%消失"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>I型・II型"]
    B -->|"有意な蠕動を欠き<br>20%以上が早期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spastic contraction'>痙攣性収縮</span>"| C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type III achalasia'>アカラシアIII型</span>（痙攣型）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>の基準を満たさない<br>（仰臥位・座位ともIRP異常）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophagogastric junction outflow obstruction'>食道胃接合部流出障害</span><br>（EGJOO）"]
    A -->|"いいえ（正常）"| E{"正常では見られない<br>収縮パターンか"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='premature contraction'>早期収縮</span>が20%以上"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal esophageal spasm'>遠位食道痙攣</span>（DES）"]
    E -->|"DCIが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercontractile esophagus'>過収縮性食道</span>"]
    E -->|"いずれも無し"| H{"統計的な正常域を<br>外れる蠕動異常か"}
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic'>収縮不良</span>が優位"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective peristalsis'>蠕動不全</span>（IEM）"]
    H -->|"無し"| J["正常"]

⚠️ EGJOOは単独では「臨床的に不確定」な診断にとどまる。 シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） は「内圧検査によるEGJOOの診断は常に臨床的に不確定である」と明記したうえで、嚥下障害・非心臓性胸痛noncardiac chest pain 非心臓性胸痛（noncardiac chest pain）noncardiac chest pain（非心臓性胸痛） などの症状に加え、タイムドバリウム食道造影 barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影）（できれば錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） を併用）または機能的内腔イメージング（FLIP）のうち少なくとも1つで閉塞を支持する所見を確認するよう求めている²。⚠️ 錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） の径13 mmはシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） の文言には無い——v4.0が書いているのは「できれば錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） を併用したタイムドバリウム食道造影 barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影）」までで、13 mmという径はACGACG（American College of Gastroenterology） 2020の推奨と、それを引く総説に由来する³。

⚠️ アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） とEGJOOでは、IRP異常を求める体位の数が違う。 v4.0の変更点として、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は主たる体位（10回の水嚥下を行った仰臥位または座位のどちらか）でIRPが異常であれば足り、仰臥位・座位の両方で異常である必要はない。一方EGJOOは主たる体位と第二の体位の両方でIRPが異常であることを求める²。💡 理由は事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） にある。 アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は「蠕動100%消失」という要件がすでに事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を強く上げるのに対し、EGJOOは蠕動が残っているぶんLES機能不全そのものの事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が低い。だから体位を変えても再現することと、支持的検査による確認が上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） で要る。

⭐ 蠕動の異常が重なったときは、DES → 過収縮性食道hypercontractile esophagus過収縮性食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（過収縮性食道） → 蠕動不全ineffective peristalsis 蠕動不全（ineffective peristalsis）ineffective peristalsis（蠕動不全） （IEM）の順で名前を付ける。 シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） は、蠕動の異常所見が重複しうることを認めたうえで、この階層順で分類し、重複所見があることを所見文に併記するよう求めている²。⚠️ 蠕動の異常を考えるのは、そもそもEGJ流出の異常が除外された後である。

⚠️ 症状を要求されるのはEGJOOだけではない。 シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） は「EGJOO・過収縮性食道hypercontractile esophagus過収縮性食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（過収縮性食道）・遠位食道痙攣distal esophageal spasm 遠位食道痙攣（distal esophageal spasm）distal esophageal spasm（遠位食道痙攣） は、臨床的に意味があると見なすために嚥下障害および/または非心臓性胸痛 noncardiac chest pain 非心臓性胸痛（noncardiac chest pain） noncardiac chest pain（非心臓性胸痛） の存在を要する内圧パターンである」と述べており、この3つは内圧基準を満たしただけでは疾患名を付けない²。上の表は内圧側の判定条件であって、それだけで診断が完結するわけではない——無症候の被検者に基準を満たす所見が出ることは珍しくない。

⭐ アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） の亜型は治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に関わる——III型（痙攣型）は長い筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） を要するためPOEM（経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy, POEM経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術））が優先され、I・II型ではPOEM・腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） Heller筋層切開 Heller myotomyHeller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開）・空気圧拡張術pneumatic dilation, PD 空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術） のいずれも選択肢になる。詳細はアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を参照。バリウム嚥下barium swallow バリウム嚥下（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下） でのコークスクリュー食道corkscrew esophagusコークスクリュー食道（corkscrew esophagus）corkscrew esophagus（コークスクリュー食道）様所見は痙攣性収縮 spastic contraction 痙攣性収縮（spastic contraction） spastic contraction（痙攣性収縮） （DESやIII型アカラシア achalasiaアカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア））を示唆する間接所見だが、造影だけでは両者を区別できず確定はHRM側が担う。

⚠️ 測定上の注意

• 内視鏡で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） を除外してから行う検査である。 内視鏡・画像検査で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） （腫瘍・消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄） など）が確認された時点で、シカゴ分類Chicago Classification シカゴ分類（Chicago Classification）Chicago Classification（シカゴ分類） そのものが適用できなくなる——構造病変があると偽アカラシア pseudoachalasia 偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（偽アカラシア） 様のIRP上昇・蠕動消失を来しうるため²。
• カテーテル留置catheterization カテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置） の失敗（両括約筋を同時に捉えられていない位置ずれ）、検査中の体位、嚥下の質（会話・空嚥下・不完全な水嚥下の混入）は測定値を直接歪める。
• IRPは機器（メーカー）と体位で正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） が変わる（上の表）。仰臥位のIRP上昇はEGJOOを過剰診断しやすく、座位での再検で偽陽性の多くが消える¹。⚠️ IRPは単独では両方向に外す。 総説は、別々の研究の報告として、仰臥位のIRP 15 mmHg超がEGJOOを50%超で過剰診断し、逆にIRP 15 mmHg未満でもアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） を最大20%見逃すと整理しており、だからこそv4.0は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） の出ない例に13 mmバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） 錠を併用したタイムドバリウム食道造影 barium esophagography バリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影） および/またはFLIPによる支持的検査を求めている³。
• ⚠️ IRP高値だけでアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） を確定してはいけない。 機能性食道胃接合部流出障害 esophagogastric junction outflow obstruction食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction） esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害）、オピオイド使用（μ・κ受容体作動によりIII型アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） 様の早期収縮 premature contraction 早期収縮（premature contraction） premature contraction（早期収縮） パターンと関連するため、可能なら服薬を中止した状態で検査する）、腫瘍による機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） （偽アカラシアpseudoachalasia偽アカラシア（pseudoachalasia）pseudoachalasia（偽アカラシア））のいずれも除外して初めて確定診断が成立する²。

経時変化とモニタリング

POEMや空気圧拡張術 pneumatic dilation, PD 空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD） pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術） 後の効果判定にHRMを用いることがあるが、単独では判定しない。 反復のタイムドバリウム食道造影 barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影）（食道排出の客観評価）を治療後にも行い、排出の改善を評価する³。⭐ 空気圧拡張術pneumatic dilation, PD 空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術） 後では、術後にほぼ完全な症状消失を報告した34例のうちバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） 柱高の改善が50%未満だった10例は1年で9例（90%）が治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） し6年までに全例が失敗したのに対し、症状と排出が一致した22例は77%が寛解を維持していた（症状寛解期 remission phase 寛解期（remission phase） remission phase（寛解期） 間 18.0か月 対 59.0か月、p=0.001）——症状が消えたという申告だけでは治療成功を判定できない⁴。⚠️ この比較は空気圧拡張術 pneumatic dilation, PD 空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD） pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術） のデータであり、POEM後や外科的筋層切開術 myotomy 筋層切開術（myotomy） myotomy（筋層切開術） 後に同じ数値が当てはまるかは示されていない。POEM後はIRPが正常化しても食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） の蠕動までは回復しないことがあり、HRM所見・タイムドバリウム食道造影 barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影）・EckardtスコアEckardt scoreEckardtスコア（Eckardt score）Eckardt score（Eckardtスコア）を組み合わせて評価する。

まとめ

• HRMは経鼻カテーテルで咽頭〜胃を同時記録し、Clouseプロットとして表示する運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） 検査で、内視鏡による構造病変の除外が前提となる。
• 標準プロトコルは仰臥位5 mL水嚥下10回＋座位5 mL水嚥下5回以上。マルチラピッドスワローmultiple rapid swallowsマルチラピッドスワロー（multiple rapid swallows）multiple rapid swallows（マルチラピッドスワロー）・急速飲水負荷rapid drink challenge 急速飲水負荷（rapid drink challenge）rapid drink challenge（急速飲水負荷） を補助的に用いる。
• 主要指標はIRP（EGJ弛緩不全 impaired relaxation弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全））・DCI（収縮の勢い）・DL（収縮のタイミング）・破綻（蠕動の途切れ）。IRPの異常上限は体位と機器で違い（仰臥位15／22 mmHg、座位12／15 mmHg：Medtronic／Laborie・Diversatek）、DCIは450〜8,000 mmHg・s・cmが正常域、早期収縮premature contraction 早期収縮（premature contraction）premature contraction（早期収縮） はDL 4.5秒未満かつDCI 450以上で判定する。
• 現行のシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） （2021年）は階層的で、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） I〜III型を頂点に、EGJOO・DES・過収縮性食道hypercontractile esophagus過収縮性食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（過収縮性食道）・蠕動不全ineffective peristalsis 蠕動不全（ineffective peristalsis）ineffective peristalsis（蠕動不全） （IEM）を鑑別する。「ジャックハンマー食道jackhammer esophagusジャックハンマー食道（jackhammer esophagus）jackhammer esophagus（ジャックハンマー食道）」は過収縮性食道 hypercontractile esophagus 過収縮性食道（hypercontractile esophagus） hypercontractile esophagus（過収縮性食道） の同義語ではなく、その3つの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 群の1つである。
• 体位の要件は診断で違う——アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は主たる体位のIRP異常だけで足りるが、EGJOOは主・第二の両体位で異常であることを要する。蠕動の異常が重なったときはDES → 過収縮性食道hypercontractile esophagus過収縮性食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（過収縮性食道） → IEMの順に分類する。
• IRP高値だけではアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） を確定できず、機能性EGJOO・オピオイド使用・機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） （偽アカラシアpseudoachalasia偽アカラシア（pseudoachalasia）pseudoachalasia（偽アカラシア））の除外が必須。EGJOOは単独では不確定で、タイムドバリウム食道造影 barium esophagography バリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影） やFLIPによる支持的所見を要する。
• 治療効果判定にはタイムドバリウム食道造影 barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影）・症状スコアsymptom score 症状スコア（symptom score）symptom score（症状スコア） を併用し、HRM単独の所見では判断しない。