食道・胃疾患

🧠 全体像：食道・胃症状は「通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）」「逆流・炎症」「出血・穿孔」「胃排出障害delayed gastric emptying胃排出障害（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出障害）」に分ける。嚥下障害では構造病変を内視鏡で除外してから運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） を測り、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） や穿孔徴候では通常の外来鑑別を中断して救急対応する。

症状から検査を選ぶ

flowchart TD
    A["嚥下障害"] --> B["口腔咽頭性か食道性か"]
    B --> C["固形物から始まる<br>構造病変を疑う"]
    B --> D["最初から固形物・液体とも困難<br>運動障害を疑う"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋必要な生検"]
    D --> E
    E --> F["構造病変なし"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>などを分類"]

進行性嚥下障害、体重減少、貧血・出血、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、高齢での新規症状、上部消化管癌 gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer） gastrointestinal cancer（消化管癌） の家族歴は器質的疾患を疑う警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） である。嚥下障害は年齢を問わず緊急内視鏡の対象になる（英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）の紹介基準）¹。一方、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） を伴うディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）をどこまで内視鏡に直結させるかは指針で違う。米国・カナダのACGACG（American College of Gastroenterology）/CAG 2017は年齢を主軸に置き、60歳以上には内視鏡を条件付きで提案し、60歳未満では警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があっても自動的に内視鏡へ進めず個別に判断するとする²。英国のBSGBSG（British Society of Gastroenterology） 2022は、他の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が無ければ緊急内視鏡を「体重減少を伴う55歳以上」と「胃癌の多い地域の出身か食道胃癌の家族歴をもつ40歳超」に絞り、55歳以上の治療抵抗性ディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） や血小板増多 Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis） Thrombocytosis（血小板増多）・悪心・嘔吐を伴う場合は非緊急の内視鏡を考慮するとしている¹。

先天性・憩室性食道疾患

先天性食道閉鎖 esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia） esophageal atresia（食道閉鎖）、気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）、先天性狭窄、重複食道、食道輪esophageal ring 食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪） は、年齢と病歴に応じて嚥下障害、誤嚥、反復肺炎の原因となる。

食道憩室

ツェンカー憩室Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） は下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） 後壁のキリアン三角 Killian triangle キリアン三角（Killian triangle） Killian triangle（キリアン三角） から生じ、未消化食物の逆流、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、頸部膨隆、嚥下後の咳、誤嚥・肺炎を来す。横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum 横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） では背景の食道運動障害 esophageal dysmotility 食道運動障害（esophageal dysmotility） esophageal dysmotility（食道運動障害） を評価する。

• 造影嚥下が形態と大きさを示す。内視鏡は併存粘膜病変を評価するが、ツェンカー憩室Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） への誤挿入・穿孔に注意する。
• 症候性ツェンカー憩室 Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum） Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） は内視鏡的中隔切開 septotomy 中隔切開（septotomy） septotomy（中隔切開） （septotomy／diverticulotomy）と輪状咽頭筋切開 cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy） cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）、または外科的憩室切除 diverticulectomy 憩室切除（diverticulectomy） diverticulectomy（憩室切除） ＋筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） を検討する。
• 胸部憩室は食道内圧検査 esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry） esophageal manometry（食道内圧検査） で運動障害を調べ、憩室だけでなく原因となる括約筋・筋層を治療する。
• ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は一部の運動障害で根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） に耐えない患者へ用いることがあるが、憩室そのものの標準根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ではない。

食道裂孔ヘルニア

食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は胃の一部が横隔膜食道裂孔 esophageal hiatus 食道裂孔（esophageal hiatus） esophageal hiatus（食道裂孔） を越えて胸腔へ入る状態である。加齢、肥満、妊娠、腹水、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）・便秘などによる組織弛緩と腹圧上昇が関与する。

造影、内視鏡、必要に応じCTCT（computed tomography）で解剖を確認する。無症候の滑脱型 sliding type 滑脱型（sliding type） sliding type（滑脱型） はヘルニア自体を治療せず、GERDがあれば生活支援とPPIを用いる。症候性の大きな傍食道型 Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type） Paraesophageal type（傍食道型）、閉塞、出血、捻転・虚血リスクでは、ヘルニア嚢hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢） 還納 reduction還納（reduction） reduction（還納）、裂孔修復、噴門形成術fundoplication 噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術） または胃固定術 gastropexy 胃固定術（gastropexy） gastropexy（胃固定術） を外科的に検討する。ニッセン法Nissen ニッセン法（Nissen）Nissen（ニッセン法） は360°、トゥーペ法Toupet トゥーペ法（Toupet）Toupet（トゥーペ法） は部分噴門形成術 partial fundoplication 部分噴門形成術（partial fundoplication） partial fundoplication（部分噴門形成術） で、運動機能motor 運動機能（motor）motor（運動機能） と術後嚥下障害リスクを考慮して選ぶ。

胃食道逆流症

胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は、胃内容の逆流が煩わしい症状または合併症を起こす状態である。下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の一過性弛緩 transient relaxation (TLESR)一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)） transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩）、裂孔ヘルニアhiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、腹圧、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下が関与する。*ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） *感染をGERDの直接原因とみなさない。

flowchart TD
    A["LES・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphragmatic crura'>横隔膜脚</span>・ヒス角による逆流防止"] --> B["一過性LES弛緩／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hiatal hernia'>裂孔ヘルニア</span>／腹圧上昇"]
    B --> C["酸・非酸性胃内容が食道へ逆流"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid regurgitation'>呑酸</span>"]
    C --> E["食道炎・潰瘍・狭窄"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>"]
    C --> G["咳・嗄声など食道外症状<br>ただし他原因も評価"]

診断

• 警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） のない典型的胸やけ heartburn胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ）・呑酸acid regurgitation呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸）では、食前1日1回PPIを8週間試す。
• 嚥下障害、出血、体重減少、貧血、反復嘔吐recurrent vomiting 反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐） があれば内視鏡を行う。びらん、潰瘍、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） を評価する。
• 内視鏡が正常でもGERDは否定できない。診断未確立で症状が続く場合はPPI休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 下で携帯型逆流モニタリング ambulatory reflux monitoring 携帯型逆流モニタリング（ambulatory reflux monitoring） ambulatory reflux monitoring（携帯型逆流モニタリング） を行い、治療抵抗例では状況に応じPPI投与下のインピーダンス impedance インピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス） pH検査を用いる。
• 食道内圧検査esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査） はGERDそのものを診断せず、手術前や嚥下障害の運動評価に用いる。バリウム嚥下造影barium swallow バリウム嚥下造影（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下造影） もルーチンのGERD診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではない。

治療

• 過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満では減量し、就寝前2～3時間の食事を避ける。夜間症状では頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） を行う。喫煙、アルコール、個別に症状を誘発する食品を調整する。
• PPIは朝食前、1日2回なら朝・夕食前に正しく服用する。効果後は必要最小量へ減量するが、重症びらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） やバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） では維持が必要なことがある。
• 長期PPIは適応を定期確認するが、根拠の乏しい副作用恐怖だけで必要な治療を中止しない。
• 客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） GERDがあり薬物で不十分、逆流量regurgitant volume 逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） の多い裂孔ヘルニア hiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、本人が手術を選ぶ場合は噴門形成術 fundoplication噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術）、磁気括約筋増強術magnetic sphincter augmentation 磁気括約筋増強術（magnetic sphincter augmentation）magnetic sphincter augmentation（磁気括約筋増強術） などを専門評価する。

バレット食道

バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は、下部食道の重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を伴う円柱上皮へ置換される前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） で、腺癌リスクが上がる。慢性GERD、男性、50歳超、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、喫煙、家族歴がリスク因子である。

「バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） なら食道切除 esophagectomy食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除）」という歴史的な一括治療は行わない。異形成なしでは焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） をルーチンに行わず、異形成・早期癌では低侵襲な内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） が中心である。

好酸球性食道炎

好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） は慢性2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） 性疾患で、喘息、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） を伴いやすい。小児では摂食困難・嘔吐・腹痛、成人では固形物嚥下障害と食物嵌頓 food impaction 食物嵌頓（food impaction） food impaction（食物嵌頓） が典型である。

診断は食道機能障害症状、食道生検で高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） 当たり好酸球15個以上（≥15 eosinophils/high-power field）、他原因の除外を組み合わせる。⁴ 正常に見える食道でも近位・遠位から複数生検を採る。PPI不応を診断必須条件にはしない。⁴

症状だけでは組織炎症と相関しないため、治療後は症状、内視鏡、生検を統合して寛解を確認し、維持療法を続ける。皮膚アレルギー検査だけで除去食品を決めない。

アカラシア

アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） はアウエルバッハ筋間神経叢 Auerbach plexus アウエルバッハ筋間神経叢（Auerbach plexus） Auerbach plexus（アウエルバッハ筋間神経叢） の抑制性神経が失われ、LES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） と食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） 蠕動消失を来す運動障害である。固形物・液体の両方の嚥下障害、未消化食物の逆流、夜間咳・誤嚥、胸痛、体重減少を呈する。

flowchart TD
    A["抑制性神経・NO／VIPの低下"] --> B["LES<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired relaxation'>弛緩不全</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal body'>食道体部</span>の蠕動消失"]
    B --> D["GEJ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstruction to passage'>通過障害</span>"]
    C --> D
    D --> E["近位食道拡張・食物停滞"]
    E --> F["嚥下障害・逆流・誤嚥・体重減少"]

診断

• 上部内視鏡で癌性偽アカラシア pseudoachalasia癌性偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（癌性偽アカラシア）、狭窄、EoEを除外する。高齢で急速な体重減少・短い病歴なら特に癌を疑う。
• 高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） が確定とシカゴ分類 Chicago Classification シカゴ分類（Chicago Classification） Chicago Classification（シカゴ分類） の標準である。
• 時間計測バリウム食道造影timed barium esophagram 時間計測バリウム食道造影（timed barium esophagram）timed barium esophagram（時間計測バリウム食道造影） では食道拡張、液面、遠位の鳥のくちばし状狭窄、排出遅延を示す。
• Trypanosoma cruziによるシャーガス病 Chagas disease シャーガス病（Chagas disease） Chagas disease（シャーガス病） は中南米に関連する二次性アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） であり、南アフリカ固有の疾患ではない。

治療

PD、ヘラー法Heller myotomyヘラー法（Heller myotomy）Heller myotomy（ヘラー法）、POEMPOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）は患者、病型、施設経験で選ぶ。末期巨大食道 megaesophagus 巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道） で他治療 other treatments 他治療（other treatments） other treatments（他治療） が失敗した場合に限り食道切除 esophagectomy 食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除） を検討する。

感染性食道炎

免疫抑制、HIVHIV（human immunodeficiency virus）、移植、悪性腫瘍治療、副腎皮質ステロイドなどで起こりやすく、急な嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が手がかりとなる。

抗ウイルス薬を一括投与せず、病原体と免疫状態に合わせる。カンジダ食道炎Candida esophagitis カンジダ食道炎（Candida esophagitis）Candida esophagitis（カンジダ食道炎） でアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） をルーチンの第一選択にはしない。

嘔吐後の食道損傷

⚠️ Mackler三徴Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad）Mackler triad（Mackler三徴） が揃うことはまれで、訴えは曖昧なことが多い。 出典は「患者がこれらの症状すべてを呈することはまれで、しばしば漠然とした非特異的な訴えを示す。これが診断の遅れと不良な転帰の一因になる」と述べ、さらに受診時に嘔吐の既往が無い患者が約25〜45%を占めるとする⁶。三徴を「揃えば診断、揃わなければ否定」という閉じた列挙として覚えると、診断が遅れる方向へ倒れる——介入しても死亡率は最大60%、無治療ではほぼ100%に達する病態である⁶。嘔吐の既往が聞き出せないことも、皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） が触れないことも、除外の根拠にはならない。

両者は同じ嘔吐を契機にし得るが、マロリー・ワイス裂創Mallory-Weiss tear マロリー・ワイス裂創（Mallory-Weiss tear）Mallory-Weiss tear（マロリー・ワイス裂創） が必ず段階を踏んでブールハーフェ症候群 Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） へ進むという関係ではない——裂創 laceration 裂創（laceration） laceration（裂創） の深さが初めから違う、別々の病態として扱うのが原則である。

⚠️ ただし「無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係） な別物」と割り切るのも行き過ぎである。 未治療のマロリー・ワイス症候群が、さらなるバロ外傷 barotrauma バロ外傷（barotrauma） barotrauma（バロ外傷） を受けて全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） へ移行した経過が剖検で確認された症例報告があり、著者らは「遠位食道の裂傷は独立した別個の疾患というより一連のスペクトラムの一部でありうる」と述べている（症例報告1例に基づく観察で、頻度を示すものではない）⁷。粘膜裂傷mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear）mucosal tear（粘膜裂傷） と判断したあとも、嘔吐運動を止める治療を怠らない。

ブールハーフェ症候群Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） 疑いでは水溶性造影 water-soluble contrast 水溶性造影（water-soluble contrast） water-soluble contrast（水溶性造影） CT／食道造影esophagram 食道造影（esophagram）esophagram（食道造影） で漏出と縦隔・胸腔汚染を評価し、内視鏡を安易に先行させない。

胃炎と胃粘膜障害

胃炎は組織学的炎症を伴い、胃粘膜障害gastropathy 胃粘膜障害（gastropathy）gastropathy（胃粘膜障害） は炎症が乏しい反応性粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） を指す。

組織分布tissue distribution組織分布（tissue distribution）tissue distribution（組織分布）、萎縮、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、内分泌細胞enteroendocrine cells 内分泌細胞（enteroendocrine cells）enteroendocrine cells（内分泌細胞） 過形成を生検で評価し、原因ごとに除菌、欠乏補充、薬剤中止、内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） を選ぶ。

消化性潰瘍

消化性潰瘍は胃・十二指腸粘膜の欠損 mucosal break 粘膜の欠損（mucosal break） mucosal break（粘膜の欠損） が粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越える病変で、表層性びらんより深い。大きさ0.5 cmを必須定義にはしない。主因は*H. pylori*とNSAIDで、香辛料や精神的ストレスを主要原因とみなさない。

flowchart TD
    A["H. pylori<br>ウレアーゼ・炎症・毒素"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal defense'>粘膜防御</span>低下／酸負荷増加"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase'>COX</span>阻害・プロスタグランジン低下"] --> C
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrinoma'>ガストリノーマ</span>・喫煙・重症ストレス"] --> C
    C --> E["胃・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal ulcer'>十二指腸潰瘍</span>"]
    E --> F["出血"]
    E --> G["穿孔・穿通"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>"]

壁細胞parietal cell 壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞） はHClと内因子 intrinsic factor内因子（intrinsic factor） intrinsic factor（内因子）、主細胞はペプシノゲン pepsinogenペプシノゲン（pepsinogen） pepsinogen（ペプシノゲン）、表層粘液細胞surface mucous cell 表層粘液細胞（surface mucous cell）surface mucous cell（表層粘液細胞） は粘液とHCO3−を供給する。攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） と粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・粘膜血流・プロスタグランジンの均衡が破綻すると潰瘍になる。

診断と合併症

• 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心、膨満は非特異的で、胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）・十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） を食事との時間関係だけで判別しない。
• H. pyloriは尿素呼気試験 urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）、便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）、内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） による迅速ウレアーゼ試験 direct urease test迅速ウレアーゼ試験（direct urease test） direct urease test（迅速ウレアーゼ試験）／組織で活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を確認する。血清抗体は既感染と現感染を区別しにくい。
• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は内視鏡で生検し、悪性を除外する。嚥下障害は年齢を問わず内視鏡の対象で、ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） はACG/CAGでは60歳以上に内視鏡を提案する。60歳未満の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） をどこまで内視鏡に直結させるかは指針で違う（英国BSGは体重減少を伴う55歳以上などを緊急内視鏡の対象とする）。
• 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、急な腹膜刺激 peritoneal signs 腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） と腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）、持続嘔吐・振水音succussion splash 振水音（succussion splash）succussion splash（振水音） はそれぞれ出血、穿孔、出口閉塞outlet obstruction 出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞） を示唆する。

治療

• H. pylori陽性者は全例除菌する。2024年のACG指針は、未治療で抗菌薬感受性が不明な例に14日間のビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） を推奨レジメンとする。「最適化」を冠したビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） が優先されるのは既治療で感染が持続している例であって、未治療例ではない⁸。構成はPPI＋ビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） ＋テトラサイクリン＋メトロニダゾールである⁹。
• 欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる⁹。韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを、三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を経験的一次治療から外した理由に挙げている¹⁰。ACG 2024が「感受性が確認された場合にのみ用いる」と明示的に制限しているのは、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） またはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）についてであり、一次治療についての文言ではない⁸。
• ⚠️ 日本では地図が違う。 国内ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を使用できないため4剤療法 quadruple therapy 4剤療法（quadruple therapy） quadruple therapy（4剤療法） が選ばれる機会は限られ、保険診療の一次除菌はPPIまたはボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）の7日間である。日本ヘリコバクター学会は、感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） をしない一次除菌にボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）、またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールのいずれかを推奨している（推奨の強さ「強い」、エビデンスの確実性A）¹¹。
• 除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は全例で行う⁸。時期は除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降とし、偽陰性を避けるためPPI・P-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）は少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上中止することが望ましい¹²。判定には尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定を用いる。
• NSAIDは可能なら中止し、継続必須ならPPI併用、選択的COX-2COX-2（cyclooxygenase-2）阻害薬、H. pylori除菌をリスクに応じて組み合わせる。ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）は有効だが下痢と妊娠禁忌 contraindicated in pregnancy 妊娠禁忌（contraindicated in pregnancy） contraindicated in pregnancy（妊娠禁忌） に注意する。
• 出血は蘇生と早期内視鏡止血、穿孔は抗菌薬・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）、出口閉塞outlet obstruction 出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞） は減圧・原因治療・内視鏡／外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を行う。

歴史的な酸分泌手術

PPIと除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） 以前は迷走神経切離術 vagotomy迷走神経切離術（vagotomy） vagotomy（迷走神経切離術）、幽門洞切除術antrectomy幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術）、部分胃切除partial gastrectomy 部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除） が潰瘍治療に用いられた。現在は難治例よりも、穿孔、制御不能出血、瘢痕性閉塞、悪性疑いsuspicious for malignancy 悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い） などの合併症が主な外科適応である。

胃不全麻痺

胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） がないのに固形食胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） が客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に遅延し、早期飽満、食後膨満、悪心、嘔吐、上腹部痛を来す病態である。

flowchart TD
    A["早期飽満・食後膨満・悪心・嘔吐"] --> B["内視鏡／画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>を除外"]
    B --> C["標準固形食の4時間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying scintigraphy'>胃排出シンチグラフィ</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>排出遅延"]
    D --> E["原因薬剤・血糖・甲状腺・術後歴を評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small-particle'>小粒子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-fat meal'>低脂肪食</span><br>栄養と症状治療"]

• 4時間固形食胃排出シンチグラフィ gastric emptying scintigraphy 胃排出シンチグラフィ（gastric emptying scintigraphy） gastric emptying scintigraphy（胃排出シンチグラフィ） が標準で、短時間検査だけで除外しない。高血糖と運動促進薬、オピオイド、大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） などは結果に影響する。
• 少量頻回の小粒子 small-particle小粒子（small-particle） small-particle（小粒子）、低脂肪・低不溶性繊維食を基本とし、血糖を最適化する。重症では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を空腸へ投与する。
• メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）は症状と排出を改善し得るが、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）・遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） を説明し最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・期間で用いる。ドンペリドンdomperidoneドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン）は利用可能地域・制度に従い、エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）は速やかな耐性化のため主に短期使用する。
• 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） は悪心を軽減するが排出を改善しない。オピオイドは胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） と疼痛を悪化させるため避ける。
• 難治例では栄養経路、胃電気刺激gastric electrical stimulation胃電気刺激（gastric electrical stimulation）gastric electrical stimulation（胃電気刺激）、胃経口内視鏡的筋層切開術gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM 胃経口内視鏡的筋層切開術（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM（胃経口内視鏡的筋層切開術） などを専門施設で検討する。胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） をルーチン治療にしない。

まとめ

• 食道性嚥下障害は内視鏡で構造病変を除外し、高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） で運動障害を確定する。
• GERDは典型例のPPI治療試験と必要時の逆流モニタリングで診断し、バレットBarrett バレット（Barrett）Barrett（バレット） 異形成は内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） を中心に扱う。
• EoEは症状＋高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） 当たり好酸球15個以上、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は食道内圧検査 esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry） esophageal manometry（食道内圧検査） が診断の軸である。
• ブールハーフェ症候群Boerhaave syndromeブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群）、潰瘍穿孔・出血は救急病態として蘇生、抗菌薬、早期専門介入を優先する。⚠️ ブールハーフェ症候群Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） のMackler三徴 Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad） Mackler triad（Mackler三徴） （嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫））は揃うことがまれで、25〜45%は嘔吐の既往すら無い——三徴を除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） にしない⁶。
• H. pyloriは耐性を踏まえた除菌と全例の除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を行い、胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） は閉塞除外＋4時間胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） 検査で診断する。