食道・胃疾患

🧠 全体像：食道・胃症状は「通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）」「逆流・炎症」「出血・穿孔」「胃排出障害delayed gastric emptying胃排出障害（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出障害）」に分ける。嚥下障害では構造病変を内視鏡で除外してから運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） を測り、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） や穿孔徴候では通常の外来鑑別を中断して救急対応する。

症状から検査を選ぶ

進行性嚥下障害、体重減少、貧血・出血、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、高齢での新規症状、上部消化管癌 gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer） gastrointestinal cancer（消化管癌） の家族歴は器質的疾患を疑う警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） である。嚥下障害は年齢を問わず緊急内視鏡の対象になる（英国NICEの紹介基準）¹。一方、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） を伴うディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）をどこまで内視鏡に直結させるかは指針で違う。米国・カナダのACG/CAG 2017は年齢を主軸に置き、60歳以上には内視鏡を条件付きで提案し、60歳未満では警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があっても自動的に内視鏡へ進めず個別に判断するとする²。英国のBSG 2022は、他の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が無ければ緊急内視鏡を「体重減少を伴う55歳以上」と「胃癌の多い地域の出身か食道胃癌の家族歴をもつ40歳超」に絞り、55歳以上の治療抵抗性ディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） や血小板増多 thrombocytosis血小板増多（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増多）・悪心・嘔吐を伴う場合は非緊急の内視鏡を考慮するとしている¹。

嚥下障害の鑑別

嚥下障害はまず、飲み込みの開始そのものが障害される口腔咽頭性と、飲み込めたあとに胸や頸部でつかえる食道性に分ける。

flowchart TD
    A["嚥下障害"] --> B["口腔咽頭性か食道性か"]
    B --> P["口腔咽頭性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing'>嚥下内視鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='videofluoroscopic swallowing study (VFSS)'>嚥下造影</span>で誤嚥と安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food texture'>食形態</span>を評価"]
    B --> S["食道性"]
    S --> C["固形物から始まる<br>構造病変を疑う"]
    S --> D["最初から固形物・液体とも困難<br>運動障害を疑う"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋必要な生検"]
    D --> E
    E --> F["構造病変なし"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>などを分類"]

原因は部位ごとに運動・神経筋性と構造性・閉塞性に分けると整理しやすい。

食物の完全栓塞や、唾液も飲み込めない完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は緊急内視鏡の適応である。口腔咽頭性では嚥下内視鏡 fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing 嚥下内視鏡（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing） fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing（嚥下内視鏡） または嚥下造影検査 videofluoroscopic swallow study (VFSS) 嚥下造影検査（videofluoroscopic swallow study (VFSS)） videofluoroscopic swallow study (VFSS)（嚥下造影検査） で誤嚥の有無と安全な食形態 food texture 食形態（food texture） food texture（食形態） を評価する。食道性では上部内視鏡と生検を第一にし、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） は粘膜が正常に見えても生検する。高度の食道狭窄 esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄）、ツェンカー憩室Zenker diverticulumツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室）、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） が疑わしいときは食道造影 esophagram 食道造影（esophagram） esophagram（食道造影） が補完し、構造病変がなければ高解像度食道内圧検査 high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry） high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） へ進む。

先天性・憩室性食道疾患

先天性食道閉鎖 esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia） esophageal atresia（食道閉鎖）、気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）、先天性狭窄、重複食道、食道輪esophageal ring 食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪） は、年齢と病歴に応じて嚥下障害、誤嚥、反復肺炎の原因となる。遺伝要因と子宮内の環境要因が関与し、脊椎・気道・腎などの他の発生異常を伴うことが多い。食道閉鎖esophageal atresia 食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖） は胎生早期（4週ごろ）の発生異常で、近位側・遠位側のどちらに気管食道瘻 tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF） tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） を伴うか、瘻だけか、二重瘻かで6型に分かれ、手術で治療する。頻度・病型・周術期の管理は小児の食道疾患を参照する。

食道憩室

ツェンカー憩室Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） は下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） 後壁のキリアン三角 Killian triangle キリアン三角（Killian triangle） Killian triangle（キリアン三角） （甲状咽頭筋thyropharyngeus muscle 甲状咽頭筋（thyropharyngeus muscle）thyropharyngeus muscle（甲状咽頭筋） と輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） の境）から生じる圧出性 pulsion 圧出性（pulsion） pulsion（圧出性） の仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） で、未消化食物の逆流、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、頸部膨隆、嚥下後の咳、誤嚥・肺炎を来す。中部食道middle (thoracic) esophagus 中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道） の牽引性憩室 traction diverticulum 牽引性憩室（traction diverticulum） traction diverticulum（牽引性憩室） は、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） の感染（多くは結核）による線維性癒着 fibrous adhesion 線維性癒着（fibrous adhesion） fibrous adhesion（線維性癒着） に引かれて生じ、壁の全層を含む真性憩室 true diverticulum 真性憩室（true diverticulum） true diverticulum（真性憩室） である。横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum 横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） は遠位食道の外側壁 membranous wall 外側壁（membranous wall） membranous wall（外側壁） （右側に多い）に生じ、食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） を伴うことがあり、背景の食道運動障害 esophageal dysmotility 食道運動障害（esophageal dysmotility） esophageal dysmotility（食道運動障害） を評価する。憩室の造影像は、ツェンカー憩室Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） が頸部食道 cervical esophagus 頸部食道（cervical esophagus） cervical esophagus（頸部食道） の背側、中部が縦隔、横隔膜上epiphrenic 横隔膜上（epiphrenic）epiphrenic（横隔膜上） が横隔膜直上の嚢状 saccular 嚢状（saccular） saccular（嚢状） の突出として描出される。

• 造影嚥下が形態と大きさを示す。内視鏡は併存粘膜病変を評価するが、ツェンカー憩室Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） への誤挿入・穿孔に注意する。
• 症候性ツェンカー憩室 Zenker diverticulum ツェンカー憩室（Zenker diverticulum） Zenker diverticulum（ツェンカー憩室） は内視鏡的中隔切開 septotomy 中隔切開（septotomy） septotomy（中隔切開） （septotomy／diverticulotomy）と輪状咽頭筋切開 cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy） cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）、または外科的憩室切除 diverticulectomy 憩室切除（diverticulectomy） diverticulectomy（憩室切除） ＋筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） を検討する。
• 胸部憩室は食道内圧検査 esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry） esophageal manometry（食道内圧検査） で運動障害を調べ、憩室だけでなく原因となる括約筋・筋層を治療する。
• ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は一部の運動障害で根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） に耐えない患者へ用いることがあるが、憩室そのものの標準根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ではない。

食道裂孔ヘルニア

食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は胃の一部が横隔膜食道裂孔 esophageal hiatus 食道裂孔（esophageal hiatus） esophageal hiatus（食道裂孔） を越えて胸腔へ入る状態である。加齢、肥満、妊娠、腹水、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）・便秘などによる組織弛緩と腹圧上昇が関与する。

頻度は加齢とともに増え、大多数（約95%）が滑脱型 sliding type 滑脱型（sliding type） sliding type（滑脱型） で、傍食道型Paraesophageal type 傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型） は少数だが機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） （嵌頓・捻転・出血）を来す。多くは無症状だが、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） （逆流）のほか、非心臓性の胸痛や息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） （横隔膜への影響）、動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） （迷走神経の刺激）を訴えることがある。内視鏡では噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） のひだ（胃食道弁）の形で逆流しやすさをHill分類のI〜IV度に分け、度が上がるほど弁が弛んでいる。

造影、内視鏡、必要に応じCTで解剖を確認する。無症候の滑脱型 sliding type 滑脱型（sliding type） sliding type（滑脱型） はヘルニア自体を治療せず、GERDがあれば生活支援とPPIを用いる。症候性の大きな傍食道型 Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type） Paraesophageal type（傍食道型）、閉塞、出血、捻転・虚血リスクでは、ヘルニア嚢hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢） 還納 reduction還納（reduction） reduction（還納）、裂孔修復、噴門形成術fundoplication 噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術） または胃固定術 gastropexy 胃固定術（gastropexy） gastropexy（胃固定術） を外科的に検討する。ニッセン法Nissen ニッセン法（Nissen）Nissen（ニッセン法） は360°、トゥーペ法Toupet トゥーペ法（Toupet）Toupet（トゥーペ法） は部分噴門形成術 partial fundoplication 部分噴門形成術（partial fundoplication） partial fundoplication（部分噴門形成術） で、運動機能motor 運動機能（motor）motor（運動機能） と術後嚥下障害リスクを考慮して選ぶ。

胃食道逆流症

胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は、胃内容の逆流が煩わしい症状または合併症を起こす状態である。下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の一過性弛緩 transient relaxation (TLESR)一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)） transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩）、裂孔ヘルニアhiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、腹圧、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下が関与する。*ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） *感染をGERDの直接原因とみなさない。

flowchart TD
    A["LES・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphragmatic crura'>横隔膜脚</span>・ヒス角による逆流防止"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient lower esophageal sphincter relaxation'>一過性LES弛緩</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hiatal hernia'>裂孔ヘルニア</span>／腹圧上昇"]
    B --> C["酸・非酸性胃内容が食道へ逆流"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid regurgitation'>呑酸</span>"]
    C --> E["食道炎・潰瘍・狭窄"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>"]
    C --> G["咳・嗄声など食道外症状<br>ただし他原因も評価"]

分類と誘因

モントリオール定義は、GERDを「胃内容の逆流が煩わしい症状または合併症を起こす状態」とし、食道症候群と食道外症候群に分ける。典型症状のうち、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） は胸骨後部 retrosternal 胸骨後部（retrosternal） retrosternal（胸骨後部） の焼けるような感覚、逆流（呑酸acid regurgitation呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸））は逆流した胃内容が口腔や下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） へ上がってくる感覚と定義される。

臨床像は、食道にびらんがないのに異常な酸曝露を示す非びらん性 nonerosive 非びらん性（nonerosive） nonerosive（非びらん性） 逆流症（NERD、授業資料では約60%）、びらん性逆流症（ERD、約35%）、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） （約5%）に分けられる。胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・呑酸acid regurgitation 呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸） は、授業資料では月1回以上が25%、週1回以上が12%、毎日が5%とされる。生理的な逆流は食後に短時間で無症状、睡眠中はまれであり、病的逆流pathologic reflux 病的逆流（pathologic reflux）pathologic reflux（病的逆流） は症状や粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） を伴い夜間にも多い。主因は下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の機能不全、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） の低下、胃排出遅延delayed gastric emptying 胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延） で、攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） は胃酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） と十二指腸胃逆流（胆汁酸・トリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン））である。

診断

• 警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） のない典型的胸やけ heartburn胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ）・呑酸acid regurgitation呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸）では、食前1日1回PPIを8週間試す。
• 嚥下障害、出血、体重減少、貧血、反復嘔吐recurrent vomiting 反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐） があれば内視鏡を行う。びらん、潰瘍、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） を評価する。
• 内視鏡が正常でもGERDは否定できない。診断未確立で症状が続く場合はPPI休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 下で携帯型逆流モニタリング ambulatory reflux monitoring 携帯型逆流モニタリング（ambulatory reflux monitoring） ambulatory reflux monitoring（携帯型逆流モニタリング） を行う。
• 内視鏡でGERDの確定的証拠になるのは、Los Angeles分類Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類） グレードB以上の食道炎、生検で確認したバレット食道 Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道）、消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄） である。グレードAは健常者の5〜7.5%にも見られるため単独では確定にならず、グレードCはほぼ常に確定的とされる。グレードC/Dでは診断のためにPPI中止下の逆流モニタリングを重ねず、無期限の維持療法か逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） を考える。³⁴
• Los Angeles分類Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類） は、粘膜傷害mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害） （境界明瞭な充血性病変・びらん・潰瘍）の長さと連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） で分ける。Aは5 mm未満で襞の頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） をまたがない、Bは5 mmを超えるが襞の頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） をまたがない、Cは2つ以上の襞の頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） にまたがって連続するが全周の75%未満、Dは全周の75%以上である。⁵
• 逆流モニタリングでは、食道内の酸曝露時間 acid exposure time 酸曝露時間（acid exposure time） acid exposure time（酸曝露時間） （AET）が6%超なら病的逆流 pathologic reflux 病的逆流（pathologic reflux） pathologic reflux（病的逆流） の確定、4%未満なら否定的所見で、その間は不確定帯として症状と逆流の関連指標や補助所見を加えて判断する。³
• 逆流モニタリングは、カテーテルを経鼻的に留置する24時間法のほか、遠位食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） に装着するカプセル型の無線pHモニタリング ambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring） ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） （48時間）がある。無線型は患者の負担が小さく、通常の生活・食事で検査でき、長時間の記録が得られ、センサーの位置が一定に保たれる。適応は、典型症状でも治療に反応しない例、PPIに反応しない非典型症状 atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状）、手術後の評価である。
• 食道内圧検査esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査） はGERDそのものを診断せず、手術前や嚥下障害の運動評価に用いる。バリウム嚥下造影barium swallow バリウム嚥下造影（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下造影） もルーチンのGERD診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではなく、狭窄・解剖・嚥下機能の評価に使う。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、典型症状への経験的なPPI治療試験（PPIテスト）を2週間、食道外症状には増量したPPIを8〜12週とし、内視鏡の感度は約50%・特異度は90〜95%で、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） 以外は再検不要とする。ACG 2022は、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） のない典型症状には食前1日1回のPPIを8週間試すことを強く推奨し、典型症状を伴わない食道外症状ではPPIの前に逆流検査を行うことを強く推奨する。典型症状を併せ持つ場合に限り、1日2回のPPIを8〜12週試すことを条件付きで提案している。⁴ 本ノートは8週間を採る。国内の胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） 診療ガイドライン2021でのPPIテストの期間は、本ノートでは一次資料を確認していない。

治療

• 過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満では減量し、就寝前2～3時間の食事を避ける。夜間症状では頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） を行う。喫煙、アルコール、個別に症状を誘発する食品を調整する。
• PPIは食前30〜60分、通常は朝食前に服用し、1日2回なら朝・夕食前とする。効果後は必要最小量へ減量するが、重症びらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） やバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） では維持が必要なことがある。
• 適正に服用しても症状が残る例では、まず服薬時刻とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を確認する。それでも残り、GERDが客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に未証明ならPPIを休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） して逆流モニタリングを行い、逆流が実際にあるかを確かめる。すでに証明済みの難治例では、PPI継続下のpHインピーダンス impedance インピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス） で残存する酸逆流、非酸逆流、逆流過敏reflux hypersensitivity逆流過敏（reflux hypersensitivity）reflux hypersensitivity（逆流過敏）、機能性胸やけfunctional heartburn 機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ） を切り分ける。³⁴
• 長期PPIは適応を定期確認するが、根拠の乏しい副作用恐怖だけで必要な治療を中止しない。
• 客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） GERDがあり薬物で不十分、逆流量regurgitant volume 逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） の多い裂孔ヘルニア hiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、本人が手術を選ぶ場合は噴門形成術 fundoplication噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術）、磁気括約筋増強術magnetic sphincter augmentation 磁気括約筋増強術（magnetic sphincter augmentation）magnetic sphincter augmentation（磁気括約筋増強術） などを専門評価する。適応（長期PPIが必要・PPI依存・逆流量regurgitant volume 逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） が多くPPIが効かない・気道症状airway symptoms 気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状） などの食道外症状）、術式、成績は食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） とGERDの外科を参照する。胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） を高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） や縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） で変える内視鏡的抗逆流手技は選ばれた例に限られ、出血・誤嚥・肺炎・穿孔・縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） の合併症がある。
• H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） （夜間の酸逆流の抑制、びらんのない上腹部痛の維持。連用で効果が減弱する）、アルギン酸alginate アルギン酸（alginate）alginate（アルギン酸） （物理的バリア。軽症や妊娠中に安全）、スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） （妊娠中）、プロキネティクスprokinetic agent プロキネティクス（prokinetic agent）prokinetic agent（プロキネティクス） （内視鏡で器質的疾患を除いたあと）の位置づけはGERDの薬物治療を参照する。

バレット食道

バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）は、下部食道の重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を伴う円柱上皮へ置換される前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） で、腺癌リスクが上がる。慢性GERD、男性（男女比は約3対1）、50歳超、白人、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、喫煙、家族歴がリスク因子である。GERD患者の一部（5〜10%）にみられ、授業資料では人口の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が1.6〜1.7%、消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄） の合併は最大約30%とされる。

診断は、内視鏡でGEJより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） に伸びるサーモンピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の円柱上皮を確認し、生検で腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） （杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞））を確かめる。範囲はPrague分類のC（全周性circumferential 全周性（circumferential）circumferential（全周性） に伸びる長さ）とM（最大の長さ）で表す。生検は病変の範囲に沿って4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） を一定間隔で採るSeattleプロトコールが基本で、通常の生検では異形成の見逃しが多い。ただし手間・出血リスク・費用が大きく、実施率が下がる。診断の定義は学会によって、最低の長さ（長さを問わない／1 cm以上）と腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を必須とするか否かが異なる。

（表は総説の対比表に基づき、各学会の原典は本ノートでは確認していない。）

「バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） なら食道切除 esophagectomy食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除）」という歴史的な一括治療は行わない。授業資料は食道切除 esophagectomy 食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除） 術の死亡率を3〜10%、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） を45%とし、局所の内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） （EMR・ESD・RFA）との選択は、患者の手術リスク surgical risk手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク）、異形成の局在、施設の経験で決めるとする。異形成なしでは焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） をルーチンに行わず、異形成・早期癌では低侵襲な内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） が中心である。

2022年のACG改訂では、スクリーニングに嚥下型細胞採取デバイスなどの非内視鏡的手法が認められ、短分節バレット食道short-segment Barrett esophagus 短分節バレット食道（short-segment Barrett esophagus）short-segment Barrett esophagus（短分節バレット食道） のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔が緩和された。高異形成・粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌） では食道切除 esophagectomy 食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除） 術より内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） を推奨し（強い推奨、エビデンスの質は中等度）、化学予防chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防） やバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） のルーチン使用はデータ不足として推奨が出されていない⁷。

低異形成の扱いが条件付きなのは、病理医間で判定が揃いにくいためである。異形成判定の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は非異形成 non-dysplastic 非異形成（non-dysplastic） non-dysplastic（非異形成） 79%、高異形成71%に対し、低異形成は42%、異形成不確定は23%にとどまる。市中で低異形成と診断された293例を専門病理医のパネルが再判定すると73%が格下げされ、低異形成が確認されたのは27%だった。このため治療か監視かは患者と相談して決める形になっており、低異形成への内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を一律の「推奨」とは扱わない。厳密な内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） も許容される選択肢として残る。⁷

好酸球性食道炎

好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） は慢性2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） 性疾患で、喘息、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） を伴いやすい。小児では摂食困難・嘔吐・腹痛、成人では固形物嚥下障害と食物嵌頓 food impaction 食物嵌頓（food impaction） food impaction（食物嵌頓） が典型である。

診断は、食道機能障害の症状、食道生検での高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） 当たり好酸球15個以上（約60個/mm²）、食道好酸球増多を来す他疾患の包括的な除外の3点を組み合わせる。正常に見える食道でも近位・遠位から複数生検を採る。かつてはPPIに反応する例を「PPI反応性食道好酸球増多」として好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） と区別したが、2018年のAGREE国際合意でこの区別は廃止され、PPI治療試験は診断要件ではなく治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢の一つとなった。⁸

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は約30/10万（授業資料）で、21〜31歳の若い男性に多く（男性が65〜70%）、40〜50%が喘息・食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）・鼻炎・皮膚炎などのアトピー疾患 atopic disease アトピー疾患（atopic disease） atopic disease（アトピー疾患） を伴う。アレルゲン（食物・吸入）への2型ヘルパーT細胞 type 2 helper T cell, Th2 2型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2） type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞） 応答でインターロイキン interleukin インターロイキン（interleukin） interleukin（インターロイキン） 5・13、eotaxin-3が好酸球を食道上皮へ呼び込む。小児では悪心・腹痛・摂食障害、若年成人では嚥下障害と食物嵌頓 food impaction食物嵌頓（food impaction） food impaction（食物嵌頓）、高齢では逆流や胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） も訴える。造影では局所狭窄 focal stenosis 局所狭窄（focal stenosis） focal stenosis（局所狭窄） と同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の輪（気管様）、内視鏡では輪状ひだ circular folds (plicae circulares)輪状ひだ（circular folds (plicae circulares)） circular folds (plicae circulares)（輪状ひだ）、縦走溝longitudinal furrow縦走溝（longitudinal furrow）longitudinal furrow（縦走溝）、白色滲出、粘膜の脆弱性、狭小化を示し、生検で好酸球の上皮内浸潤を確認する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、診断を「PPI 6〜8週の治療後の上部・下部食道生検（6個）」に基づくとし、薬物療法に局所ステロイドとロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） 拮抗薬を挙げる。前者は旧基準で、2018年のAGREE合意でPPI治療試験は診断要件でなくなった。後者のモンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） は、局所ステロイドで寛解した成人41例の寛解維持 maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission） maintenance of remission（寛解維持） 試験でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなく（26週時の寛解40.0%対23.8%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.48、95%CI 0.10〜2.16）、標準治療に含めない。⁸⁹

症状だけでは組織炎症と相関しないため、治療後は症状、内視鏡、生検を統合して寛解を確認し、維持療法を続ける。皮膚アレルギー検査だけで除去食品を決めない。

アカラシア

アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） はアウエルバッハ筋間神経叢 Auerbach plexus アウエルバッハ筋間神経叢（Auerbach plexus） Auerbach plexus（アウエルバッハ筋間神経叢） の抑制性神経が失われ、LES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） と食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） 蠕動消失を来す運動障害である。固形物・液体の両方の嚥下障害、未消化食物の逆流、夜間咳・誤嚥、胸痛、体重減少を呈する。

flowchart TD
    A["抑制性神経・NO／VIPの低下"] --> B["LES<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired relaxation'>弛緩不全</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal body'>食道体部</span>の蠕動消失"]
    B --> D["GEJ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstruction to passage'>通過障害</span>"]
    C --> D
    D --> E["近位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal dilatation'>食道拡張</span>・食物停滞"]
    E --> F["嚥下障害・逆流・誤嚥・体重減少"]

診断

• 上部内視鏡で癌性偽アカラシア pseudoachalasia癌性偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（癌性偽アカラシア）、狭窄、EoEを除外する。高齢で急速な体重減少・短い病歴なら特に癌を疑う。
• 高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） が確定とシカゴ分類 Chicago Classification シカゴ分類（Chicago Classification） Chicago Classification（シカゴ分類） の標準である。2021年のシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） は食道胃接合部流出障害 esophagogastric junction outflow obstruction 食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction） esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害） （EGJOO）の扱いを厳しくし、内圧所見だけのEGJOOは常に臨床的に不確定とみなして、確定にはタイムドバリウム食道造影 timed barium esophagram タイムドバリウム食道造影（timed barium esophagram） timed barium esophagram（タイムドバリウム食道造影） またはFLIPの支持的所見を求める。IRPの異常上限は体位（仰臥位／座位）と機器で異なり、内視鏡・画像で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） が確認された時点でこの分類自体を当てはめられない。¹⁰
• 時間計測バリウム食道造影timed barium esophagram 時間計測バリウム食道造影（timed barium esophagram）timed barium esophagram（時間計測バリウム食道造影） では食道拡張 esophageal dilatation食道拡張（esophageal dilatation） esophageal dilatation（食道拡張）、液面、遠位の鳥のくちばし状狭窄、排出遅延を示す。
• 二次性アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） は、胃癌の食道への浸潤、リンパ腫、放射線照射、慢性偽性腸閉塞chronic intestinal pseudo-obstruction慢性偽性腸閉塞（chronic intestinal pseudo-obstruction）chronic intestinal pseudo-obstruction（慢性偽性腸閉塞）、シャーガス病Chagas disease シャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病） で起こる。Trypanosoma cruziによるシャーガス病 Chagas disease シャーガス病（Chagas disease） Chagas disease（シャーガス病） は中南米に関連し、南アフリカ固有の疾患ではない。特発性は、筋層間神経叢myenteric plexus (Auerbach plexus) 筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach plexus)）myenteric plexus (Auerbach plexus)（筋層間神経叢） の一酸化窒素 nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素） を出す抑制性神経の変性による（原因はウイルス、自己免疫の可能性、家族性とされる）。

治療

授業資料は治療成績として、硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） は90分間LES圧を下げる（66%）、ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） は30〜40%で60分超、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は初回90%・1年で60%（反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与））、拡張術dilation 拡張術（dilation）dilation（拡張術） は60〜95%（5年で60%）・穿孔1〜13%を挙げる。出典を確認できていない数値で、治療法の序列を見る目安にとどめる。

PD、ヘラー法Heller myotomyヘラー法（Heller myotomy）Heller myotomy（ヘラー法）、POEM（経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy）peroral endoscopic myotomy（経口内視鏡的筋層切開術））は患者、病型、施設経験で選ぶ。末期巨大食道 megaesophagus 巨大食道（megaesophagus） megaesophagus（巨大食道） で他治療 other treatments 他治療（other treatments） other treatments（他治療） が失敗した場合に限り食道切除 esophagectomy 食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除） を検討する。

アカラシア以外の食道運動障害

食道運動障害esophageal dysmotility 食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害） は、神経支配の障害の型で整理できる。

症状は嚥下障害と胸痛で、診断は造影と高解像度食道内圧検査 high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry） high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） で行う。びまん性食道痙攣distal esophageal spasm びまん性食道痙攣（distal esophageal spasm）distal esophageal spasm（びまん性食道痙攣） は、蠕動を伴わない収縮が頻発し、同時に始まる、または伝わりが速すぎる収縮が、持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） が長く（6秒超）振幅も大きく反復する。造影ではコルクスクリュー状（らせん状spiral (corkscrew)らせん状（spiral (corkscrew)）spiral (corkscrew)（らせん状））の狭窄を示し、LESの弛緩が不十分なこともある。治療は薬物療法（Ca拮抗薬、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬））が先で、難治例では長い筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） に抗逆流手術 antireflux surgery 抗逆流手術（antireflux surgery） antireflux surgery（抗逆流手術） を組み合わせる外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を専門施設で検討する。診断を内圧所見で確定する枠組みは前述のシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） に従う。

感染性食道炎

免疫抑制、HIV、移植、悪性腫瘍治療、副腎皮質ステロイドなどで起こりやすく、急な嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が手がかりとなる。

抗ウイルス薬を一括投与せず、病原体と免疫状態に合わせる。カンジダ食道炎Candida esophagitis カンジダ食道炎（Candida esophagitis）Candida esophagitis（カンジダ食道炎） でアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） をルーチンの第一選択にはしない。

カンジダは健常人にも常在し、移植、AIDS、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、悪性腫瘍、糖尿病など免疫が低下した状態で食道炎を起こす。無症状から、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・嚥下障害、悪心・嘔吐、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） まで幅があり、狭窄、出血、穿孔を合併しうる。診断は内視鏡で、白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） の量は軽度の点状から食道全体を覆うものまで様々である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はカンジダ食道炎 Candida esophagitis カンジダ食道炎（Candida esophagitis） Candida esophagitis（カンジダ食道炎） の治療を「経口イミダゾール系 imidazole イミダゾール系（imidazole） imidazole（イミダゾール系） とアムホテリシンB Amphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB）」とするが、現在の第一選択は上表のとおり全身性のフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） で、アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） はルーチンの第一選択にしない。

薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） は、錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） が食道に停滞して粘膜を直接傷害して起こる。原因薬はアレンドロネート alendronic acid アレンドロネート（alendronic acid） alendronic acid（アレンドロネート） などのビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）、アスピリン・NSAID、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、塩化カリウムpotassium chloride 塩化カリウム（potassium chloride）potassium chloride（塩化カリウム） 錠、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）、テトラサイクリンなどである。急な嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が手がかりで、感染性との鑑別は内視鏡と生検で行い、予防は十分な水で服用して直後に横にならないことである。

嘔吐後の食道損傷

⚠️ Mackler三徴Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad）Mackler triad（Mackler三徴） が揃うことはまれで、訴えは曖昧なことが多い。 出典は「患者がこれらの症状すべてを呈することはまれで、しばしば漠然とした非特異的な訴えを示す。これが診断の遅れと不良な転帰の一因になる」と述べ、さらに受診時に嘔吐の既往が無い患者が約25〜45%を占めるとする¹²。三徴を「揃えば診断、揃わなければ否定」という閉じた列挙として覚えると、診断が遅れる方向へ倒れる——介入しても死亡率は最大60%、無治療ではほぼ100%に達する病態である¹²。嘔吐の既往が聞き出せないことも、皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） が触れないことも、除外の根拠にはならない。

両者は同じ嘔吐を契機にし得るが、マロリー・ワイス裂創Mallory-Weiss tear マロリー・ワイス裂創（Mallory-Weiss tear）Mallory-Weiss tear（マロリー・ワイス裂創） が必ず段階を踏んでブールハーフェ症候群 Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） へ進むという関係ではない——裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） の深さが初めから違う、別々の病態として扱うのが原則である。

⚠️ ただし「無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係） な別物」と割り切るのも行き過ぎである。 未治療のマロリー・ワイス症候群が、さらなるバロ外傷 barotrauma バロ外傷（barotrauma） barotrauma（バロ外傷） を受けて全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） へ移行した経過が剖検で確認された症例報告があり、著者らは「遠位食道の裂傷は独立した別個の疾患というより一連のスペクトラムの一部でありうる」と述べている（症例報告1例に基づく観察で、頻度を示すものではない）¹³。粘膜裂傷mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear）mucosal tear（粘膜裂傷） と判断したあとも、嘔吐運動を止める治療を怠らない。

ブールハーフェ症候群Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） 疑いでは水溶性造影 water-soluble contrast 水溶性造影（water-soluble contrast） water-soluble contrast（水溶性造影） CT／食道造影esophagram 食道造影（esophagram）esophagram（食道造影） で漏出と縦隔・胸腔汚染を評価し、内視鏡を安易に先行させない。

胃炎と胃粘膜障害

胃炎は組織学的炎症を伴い、胃粘膜障害gastropathy 胃粘膜障害（gastropathy）gastropathy（胃粘膜障害） は炎症が乏しい反応性粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） を指す。

組織分布tissue distribution組織分布（tissue distribution）tissue distribution（組織分布）、萎縮、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、内分泌細胞enteroendocrine cells 内分泌細胞（enteroendocrine cells）enteroendocrine cells（内分泌細胞） 過形成を生検で評価し、原因ごとに除菌、欠乏補充、薬剤中止、内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） を選ぶ。

胃炎は、急性（H. pylori、他の細菌・ウイルス・寄生虫・真菌による。無症状か、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・悪心・嘔吐・発熱）と慢性に分ける。慢性胃炎chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎） はしばしば無症状で、旧来はA型（自己免疫性、体部優位の萎縮。壁細胞抗体parietal cell antibody壁細胞抗体（parietal cell antibody）parietal cell antibody（壁細胞抗体）、悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）・1型糖尿病・橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） の合併、過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）・腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ）、内分泌腫瘍と癌のリスク）、B型（H. pylori。前庭部または体部優位の非萎縮性胃炎 atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎） から、前庭部萎縮性胃炎 atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎）、多巣性萎縮性胃炎 atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎）、萎縮性汎胃炎へ進み、後者は前癌状態 precancerous condition前癌状態（precancerous condition） precancerous condition（前癌状態））、C型（胆汁逆流などの化学性）に分けた。まれな型として、肉芽腫性、リンパ球性、膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性（コラーゲン性）、好酸球性、嚢胞性深在性 deep-seated深在性（deep-seated） deep-seated（深在性）、移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病）、アレルギー性胃炎、他の感染性胃炎がある。

萎縮がどこまで進んだかは病期で表す。2015年の京都コンセンサス（胃炎の国際合意）は、胃炎・十二指腸炎を病因別に分類し直してICD-11に反映させ、胃癌リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） のためのグレーディングシステムと画像強調内視鏡 image-enhanced endoscopy 画像強調内視鏡（image-enhanced endoscopy） image-enhanced endoscopy（画像強調内視鏡） の使用を推奨した。前腫瘍性変化（萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））が生じる前の除菌も推奨している¹⁴。その代表がOLGA病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） で、萎縮の程度（生検スコア）と分布（前庭部と胃体部 gastric body 胃体部（gastric body） gastric body（胃体部） の生検マッピング）を統合して0〜IV期に分ける。ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） 外来439例の前向き研究では、良性病態は0〜II期に、腫瘍性病変（浸潤癌・非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） とも）はIII〜IV期に集まった（いずれもp<0.001）¹⁵。腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） について同様に行うのがOLGIMである。

自己免疫性萎縮性胃炎 atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎） では、合併症の確からしさが腫瘍の種類で違う。1型胃NETは確立した合併症で、慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis 慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎） 367例中9例（2.4%）が診断時にすでに保有し、2年以上追跡した214例では年間0.4%／人年で新規に発生した¹⁶。一方、腺癌のリスクは確定していない。血清・組織・分子生物学的にH. pylori陰性を確認した自己免疫性胃炎 autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis） autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） 211例を平均7.5年（累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 10,541人年）追跡した研究では、一般人口と比べた胃癌の過剰リスクが認められず、従来報告されてきたリスク上昇は、認識されていないH. pyloriの既往や併存で説明できる可能性が指摘された¹⁷。NETは確立、腺癌は議論中と分けて理解する。

診断では、自己免疫性が疑われるときに血算、鉄、ビタミンB12、ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）、壁細胞抗体parietal cell antibody壁細胞抗体（parietal cell antibody）parietal cell antibody（壁細胞抗体）・内因子抗体intrinsic factor antibody 内因子抗体（intrinsic factor antibody）intrinsic factor antibody（内因子抗体） を調べる。H. pyloriは、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） がなければ年齢・地域リスクに応じて尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） か便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） で活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を確認する。血清抗体は既感染と現感染 current infection 現感染（current infection） current infection（現感染） を区別しにくく、治癒判定confirmation of eradication 治癒判定（confirmation of eradication）confirmation of eradication（治癒判定） には使わない。

治療は、原因となるNSAID、アルコール、喫煙を除き、必要に応じてPPIで粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） を促し、NSAIDの継続が必要ならリスクに応じて胃保護を行う。H. pylori陽性の胃炎の除菌レジメンと治癒確認 test of cure 治癒確認（test of cure） test of cure（治癒確認） は、次の消化性潰瘍の項に述べたとおりである。自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） ではビタミンB12と鉄の欠乏を補充し、腫瘍化transformation 腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化） リスクに応じて内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を個別化する。

除菌しても胃癌リスクはゼロにならない。日本の除菌成功例59,274例の全国コホートでは、除菌1年以降に649例（1.44%）が胃癌を発症し、5年累積発症率 cumulative incidence 累積発症率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発症率） は1.47%だった。男性と除菌時の高齢が危険因子で、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） では喫煙のみが独立した危険因子だった（調整ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.37、95%CI 1.05〜1.78）¹⁸。除菌は内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） の終了理由にならず、とくに萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） が進んだ（OLGA/OLGIM高病期の）例では追跡を続ける。

消化性潰瘍

消化性潰瘍は胃・十二指腸粘膜の欠損 mucosal break 粘膜の欠損（mucosal break） mucosal break（粘膜の欠損） が粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越える病変で、表層性びらんより深い。大きさ0.5 cmを必須定義にはしない。主因は*H. pylori*とNSAIDで、香辛料や精神的ストレスを主要原因とみなさない。

flowchart TD
    A["H. pylori<br>ウレアーゼ・炎症・毒素"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal defense'>粘膜防御</span>低下／酸負荷増加"]
    B["NSAID<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase inhibition'>COX阻害</span>・プロスタグランジン低下"] --> C
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrinoma'>ガストリノーマ</span>・喫煙・重症ストレス"] --> C
    C --> E["胃・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal ulcer'>十二指腸潰瘍</span>"]
    E --> F["出血"]
    E --> G["穿孔・穿通"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>"]

壁細胞parietal cell 壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞） はHClと内因子 intrinsic factor内因子（intrinsic factor） intrinsic factor（内因子）、主細胞はペプシノゲン pepsinogenペプシノゲン（pepsinogen） pepsinogen（ペプシノゲン）、表層粘液細胞surface mucous cell 表層粘液細胞（surface mucous cell）surface mucous cell（表層粘液細胞） は粘液とHCO3−を供給する。攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） と粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・粘膜血流・プロスタグランジンの均衡が破綻すると潰瘍になる。

H. pyloriは十二指腸・胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） のほか、胃MALTリンパ腫や胃癌とも関連する。NSAIDやアスピリンはCOX阻害 cyclooxygenase inhibition COX阻害（cyclooxygenase inhibition） cyclooxygenase inhibition（COX阻害） でプロスタグランジン依存性の粘膜防御 mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense） mucosal defense（粘膜防御） を下げ、高齢、潰瘍歴、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・グルココルチコイドの併用で出血リスクがさらに上がる。

H. pyloriの病原性と転帰

H. pyloriはらせん状 spiral (corkscrew) らせん状（spiral (corkscrew)） spiral (corkscrew)（らせん状） のグラム陰性桿菌で、胃の粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） と上皮に定着する。1983年にMarshallとWarrenが報告した。授業資料は、世界の約50%が感染し、消化管で最も有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の高い細菌とする。病原因子virulence factor 病原因子（virulence factor）virulence factor（病原因子） は、ウレアーゼ（胃酸の中和とアンモニアによる粘膜傷害 mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害））、鞭毛（運動・走化性chemotaxis走化性（chemotaxis）chemotaxis（走化性））、リポ多糖lipopolysaccharide (LPS) リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)）lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖） と外膜蛋白 outer membrane protein 外膜蛋白（outer membrane protein） outer membrane protein（外膜蛋白） （接着・炎症）、空胞化毒素vacuolating cytotoxin 空胞化毒素（vacuolating cytotoxin）vacuolating cytotoxin（空胞化毒素） VacA、IV型分泌装置type IV secretion system IV型分泌装置（type IV secretion system）type IV secretion system（IV型分泌装置） から宿主細胞へ注入されるCagA（アクチン再構築 remodel再構築（remodel） remodel（再構築）、IL-8の誘導、宿主細胞の増殖とアポトーシスの抑制）などで、宿主の遺伝や環境も転帰を左右する。

flowchart TD
    A["H. pylori曝露・急性感染"] --> B["表在性胃炎"]
    B --> C["前庭部優位・胃酸過分泌"]
    B --> D["慢性汎胃炎・低酸"]
    B --> E["リンパ球優位"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal ulcer'>十二指腸潰瘍</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic atrophic gastritis'>慢性萎縮性胃炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal metaplasia'>腸上皮化生</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric ulcer'>胃潰瘍</span>または胃癌"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric MALT lymphoma'>胃MALTリンパ腫</span>"]

感染者の大多数は無症状か慢性胃炎 chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎） のまま経過し、一部が消化性潰瘍に、ごく少数が胃癌・MALTリンパ腫に至る。授業資料の図は、80%超が無症状か慢性胃炎 chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎） のまま、15〜20%が萎縮性胃炎 atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎）・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） へ進み、1%未満が胃癌・MALTリンパ腫に至ると示す（矢印と帰結の対応は図からは断定できず、潰瘍の割合は数値がない）。胃外では免疫性血小板減少性紫斑病 immune thrombocytopenic purpura (ITP) 免疫性血小板減少性紫斑病（immune thrombocytopenic purpura (ITP)） immune thrombocytopenic purpura (ITP)（免疫性血小板減少性紫斑病） と鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） との関連が確立している。膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）、大腸腺腫・癌、肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）、喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）、肺癌、代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、慢性蕁麻疹chronic urticaria慢性蕁麻疹（chronic urticaria）chronic urticaria（慢性蕁麻疹）、Henoch-Schönlein紫斑病などとの関連は疑いにとどまり、GERD・食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）・気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） に対してはむしろ予防的に働く可能性が議論されている。

消化性潰瘍の発症には、酸とペプシン pepsin ペプシン（pepsin） pepsin（ペプシン） の過剰（迷走神経の過敏、高ペプシノゲン pepsinogen ペプシノゲン（pepsinogen） pepsinogen（ペプシノゲン） 血症）、遺伝（O型、非分泌型、HLA-B12抗原、家族性の高ペプシノゲン pepsinogen ペプシノゲン（pepsinogen） pepsinogen（ペプシノゲン） 血症）、環境（喫煙、飲酒、食習慣Diet食習慣（Diet）Diet（食習慣）、NSAID、虚血、重症熱傷severe burn重症熱傷（severe burn）severe burn（重症熱傷）・外傷・多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） などのストレス）が関わる。十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） の約5倍多く、男女比は十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） で3.5対1、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） で1対1（胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は高齢者に多い）、生涯の発症は約10%、除菌後の再発は年5%未満とされる（授業資料）。H. pylori陽性率は十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） で高く胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） でやや低いが、地域・時代で大きく変わる。授業資料の中でも数字が一致しない（十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） 90%対70〜90%、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） 80%対30〜60%）ので、特定の値として覚えない。NSAID（アスピリンを含む）は使用者の20〜30%に消化管病変を起こし、潰瘍合併症のリスクを3〜10倍にする（授業資料）。NSAID潰瘍では、酸性環境でイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） したNSAIDの局所毒性に、COX-1阻害によるプロスタグランジン低下（粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・粘膜血流・上皮増殖epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth）epithelial ingrowth（上皮増殖） の低下）が加わり、年齢、消化管出血歴、ステロイド併用がリスクを上げる。

診断と合併症

• 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心、膨満は非特異的で、胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）・十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） を食事との時間関係だけで判別しない。
• H. pyloriは尿素呼気試験 urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）、便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）、内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） による迅速ウレアーゼ試験 rapid urease test迅速ウレアーゼ試験（rapid urease test） rapid urease test（迅速ウレアーゼ試験）／組織で活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を確認する。血清抗体は既感染と現感染 current infection 現感染（current infection） current infection（現感染） を区別しにくく、除菌後も抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） が下がるまで年単位を要するため、除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） には有効な検査法とされない。¹⁹
• 授業資料が挙げる検査の性能は次のとおりである（出典は本ノートでは未確認で、目安として使う）。

• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は内視鏡で生検して悪性を除外し、治癒確認test of cure 治癒確認（test of cure）test of cure（治癒確認） の内視鏡を病変・リスクに応じて行う。嚥下障害は年齢を問わず内視鏡の対象で、ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） はACG/CAGでは60歳以上に内視鏡を提案する。60歳未満の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） をどこまで内視鏡に直結させるかは指針で違う（英国BSGは体重減少を伴う55歳以上などを緊急内視鏡の対象とする）。
• H. pylori陰性でNSAIDも使っていない潰瘍では、検査の偽陰性、他の薬剤、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染（CMVなど）、ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） （ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群））、悪性に加え、ストレス、放射線、副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、全身性肥満細胞症systemic mastocytosis全身性肥満細胞症（systemic mastocytosis）systemic mastocytosis（全身性肥満細胞症）、骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease 骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患） を再評価する。

授業資料は合併症の頻度として、出血約20%、穿孔約5%、狭窄9〜10%、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） の悪性化約3%を挙げる（穿通は数値なし）。出典を確認できておらず、時代・集団で異なるため目安にとどめる。出血のForrest分類 Forrest classification Forrest分類（Forrest classification） Forrest classification（Forrest分類） 別の再出血率は消化管出血を参照する。

治療

• H. pylori陽性者は全例除菌する。2024年のACG指針は、未治療で抗菌薬感受性が不明な例に14日間のビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） を推奨レジメンとする。「最適化」を冠したビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） が優先されるのは既治療で感染が持続している例であって、未治療例ではない²¹。構成はPPI＋ビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） ＋テトラサイクリン＋メトロニダゾールである²²。ペニシリンアレルギーの無い患者では、ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） が選べないときの経験的な代替として、リファブチン三剤療法rifabutin triple therapy リファブチン三剤療法（rifabutin triple therapy）rifabutin triple therapy（リファブチン三剤療法） またはP-CAB二剤療法の14日間が条件付きで提案されている²¹。ACGが挙げているのは薬効群までだが、この二剤療法はボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などのP-CABとアモキシシリンを組み合わせるレジメンを指す。
• かつて標準だったクラリスロマイシン三剤療法 clarithromycin triple therapy クラリスロマイシン三剤療法（clarithromycin triple therapy） clarithromycin triple therapy（クラリスロマイシン三剤療法） は、耐性率の上昇によって感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） なしの一次治療から外れた。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法 concomitant quadruple therapy 併用四剤療法（concomitant quadruple therapy） concomitant quadruple therapy（併用四剤療法） を考慮しうるとしている。クラリスロマイシン三剤療法clarithromycin triple therapy クラリスロマイシン三剤療法（clarithromycin triple therapy）clarithromycin triple therapy（クラリスロマイシン三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる²²。韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを、三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を経験的一次治療から外した理由に挙げている²³。ACG 2024が「感受性が確認された場合にのみ用いる」と明示的に制限しているのは、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） またはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）についてであり、一次治療についての文言ではない²¹。
• 分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） または培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンを処方する前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 感受性を確認する（Maastricht VI/Florence診断WG Statement 9、合意率91%、Grade A1）。Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1強い／2弱い）を表す。同合意はH. pylori感染をICD-11の感染症として位置づけ、原則として感染者全員を治療対象とした²²。治療歴を確認し、既に使った抗菌薬は原則避ける。
• ⚠️ 日本では地図が違う。 国内のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率は30%以上で、どの地域でも15%以上である。Maastricht VI/Florenceに従えばビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） が適切だが、国内ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を使用できず、ニトロイミダゾールnitroimidazole ニトロイミダゾール（nitroimidazole）nitroimidazole（ニトロイミダゾール） をメトロニダゾールに置き換えたビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の4剤併用療法が推奨レジメンと考えられる。ただしこの4剤併用療法の有効性を検討した報告は少なく、臨床でも選ばれる機会が限られるため、日本ヘリコバクター学会のガイドラインは3剤療法 triple therapy 3剤療法（triple therapy） triple therapy（3剤療法） と酸分泌抑制薬 acid-suppressing medication 酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication） acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬） ＋アモキシシリンの2剤療法を中心にメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） を行い、感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） をしない一次除菌にはボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）、またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールのいずれかを推奨している（推奨の強さ「強い」、エビデンスの確実性A）。保険診療の一次除菌はPPIまたはボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）の7日間、二次除菌はクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） をメトロニダゾールに変更したレジメンである²⁴。
• 酸をどれだけ止められるかが除菌率を左右する。抗菌薬はpHが上がるほど安定し、分裂期の菌に効きやすい。P-CABはPPIより強力・速効で、CYP2C19多型の影響を受けにくい。同ガイドラインは、本邦で先行して上市されたP-CABについて、ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） でランソプラゾール使用時の除菌率75.9%（95%CI 70.9〜80.5%）に対しP-CAB使用時が92.6%（95%CI 89.2〜95.2%）だったとする一方、諸外国でのP-CABレジメンの有効性の検証は限られていると述べる。P-CABはすべての国で使えるわけではなく、レジメンの選択は地域の承認状況と耐性率に従う²⁴。
• 除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は全例で行う²¹。時期は除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降とし、偽陰性を避けるためPPI・P-CABは少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上中止することが望ましい¹⁹。判定には尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原測定 stool antigen test 便中抗原測定（stool antigen test） stool antigen test（便中抗原測定） を用いる。この待機期間 waiting period 待機期間（waiting period） waiting period（待機期間） を守らないと偽陰性が出て、除菌できたと誤判定する。Maastricht VI/Florence合意も、除菌後4〜6週の短期フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） では検査の精度を保つため抗菌薬とビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を用いず、PPIは検査の14日前に中止するとしている²²。
• NSAIDは可能なら中止し、PPIで治癒を促す。継続必須なら最小量とし、PPI併用、選択的COX-2阻害薬、H. pylori除菌を消化管・心血管リスクに応じて組み合わせる。ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）は有効だが下痢と妊娠禁忌 contraindicated in pregnancy 妊娠禁忌（contraindicated in pregnancy） contraindicated in pregnancy（妊娠禁忌） に注意する。
• 喫煙を中止し、症状を悪化させる飲酒・食品を個別に調整する。画一的な厳格食は必要としない。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、①クラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率20%を境に一次治療を分け、②クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） を含む三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） や逐次療法を一次治療の選択肢に挙げ、③便抗原による除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を治療後3〜5日とする。現行のMaastricht VI/Florenceは耐性率15%超または不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） とし、クラリスロマイシン三剤療法clarithromycin triple therapy クラリスロマイシン三剤療法（clarithromycin triple therapy）clarithromycin triple therapy（クラリスロマイシン三剤療法） は局所で有効性が示された場合に限り、除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は治療終了後4週以降（PPIは2週間、抗菌薬は4週間以上中止）である。上記の本文が現行の扱いである。²²¹⁹

PPI、H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）、制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） （胃酸の中和とペプシン pepsin ペプシン（pepsin） pepsin（ペプシン） 活性の低下、胆汁酸の結合）、スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） （酸分泌acid secretion 酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌） に干渉せず粘膜を保護）、プロスタグランジン製剤prostaglandin analogs プロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs）prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤） （効果はH2受容体拮抗薬 H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist） H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） やPPIに劣る）の薬理は消化性潰瘍とヘリコバクター・ピロリ Helicobacter pylori ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ヘリコバクター・ピロリ） の薬物治療を参照する。

歴史的な酸分泌手術

PPIと除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） 以前は迷走神経切離術 vagotomy迷走神経切離術（vagotomy） vagotomy（迷走神経切離術）、幽門洞切除術antrectomy幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術）、部分胃切除partial gastrectomy 部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除） が潰瘍治療に用いられた。現在は難治例よりも、穿孔、制御不能出血、瘢痕性閉塞、悪性疑いsuspected malignancy 悪性疑い（suspected malignancy）suspected malignancy（悪性疑い） などの合併症や、非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない例が主な外科適応である。²⁰

機能性ディスペプシアなどの機能性胃疾患

機能性疾患functional disorder 機能性疾患（functional disorder）functional disorder（機能性疾患） は頻度が高く、病態は多因子で十分に解明されていない。運動異常、化学的な刺激、求心性感覚神経の過敏、中枢の知覚の変化（不安・ストレスによる修飾）が絡む。胃では機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） のほか、げっぷ症、機能性嘔吐・周期性嘔吐症候群cyclic vomiting syndrome周期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）cyclic vomiting syndrome（周期性嘔吐症候群）、反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） があり、Rome IV基準Rome IV criteria Rome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準） で定義される。

flowchart TD
    A["不安・ストレスなど中枢の修飾"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral hypersensitivity'>内臓知覚過敏</span>"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric fundus'>胃底部</span>の適応弛緩の低下<br>胃内容の分布異常"] --> D["前庭部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperextension'>過伸展</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed gastric emptying'>胃排出遅延</span>"]
    E["H. pyloriや十二指腸の炎症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal reflux, GER'>胃食道逆流</span>"] --> B
    B --> F["食後の膨満・早期飽満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>"]
    D --> F

診察では問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） と身体診察 physical examination身体診察（physical examination） physical examination（身体診察）、通常の血液検査、上部内視鏡（または腹部超音波）で器質的疾患を除外する。症状が進行せず、食欲が保たれ体重減少がなく、貧血がなく、腹部腫瘤を触れず、悪性腫瘍の家族歴も警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状もなければ機能性の可能性が高い。治療は対症的で、薬物療法は機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） の薬物治療を参照する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は機能性の可能性が高い条件に「45歳未満」を挙げる。現行の指針では内視鏡の年齢の目安は55〜60歳以上で、前述のとおり警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があれば年齢に関係なく内視鏡を行う。

胃不全麻痺

胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） がないのに固形食胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） が客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に遅延し、早期飽満、食後膨満、悪心、嘔吐、上腹部痛を来す病態である。

flowchart TD
    A["早期飽満・食後膨満・悪心・嘔吐"] --> B["内視鏡／画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric outlet obstruction'>胃出口閉塞</span>を除外"]
    B --> C["標準固形食の4時間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying scintigraphy'>胃排出シンチグラフィ</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>排出遅延"]
    D --> E["原因薬剤・血糖・甲状腺・術後歴を評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small-particle'>小粒子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-fat meal'>低脂肪食</span><br>栄養と症状治療"]

• 4時間固形食胃排出シンチグラフィ gastric emptying scintigraphy 胃排出シンチグラフィ（gastric emptying scintigraphy） gastric emptying scintigraphy（胃排出シンチグラフィ） が標準で、短時間検査だけで除外しない。高血糖と運動促進薬、オピオイド、大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） などは結果に影響する。
• 少量頻回の小粒子 small-particle小粒子（small-particle） small-particle（小粒子）、低脂肪・低不溶性繊維食を基本とし、血糖を最適化する。重症では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を空腸へ投与する。
• メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）は症状と排出を改善し得るが、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）・遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） を説明し最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・期間で用いる。ドンペリドンdomperidoneドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン）は利用可能地域・制度に従い、エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）は速やかな耐性化のため主に短期使用する。
• 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） は悪心を軽減するが排出を改善しない。オピオイドは胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） と疼痛を悪化させるため避ける。
• 難治例では栄養経路、胃電気刺激gastric electrical stimulation胃電気刺激（gastric electrical stimulation）gastric electrical stimulation（胃電気刺激）、胃経口内視鏡的筋層切開術gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM 胃経口内視鏡的筋層切開術（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM（胃経口内視鏡的筋層切開術） などを専門施設で検討する。胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） をルーチン治療にしない。

まとめ

• 食道性嚥下障害esophageal dysphagia 食道性嚥下障害（esophageal dysphagia）esophageal dysphagia（食道性嚥下障害） は内視鏡で構造病変を除外し、高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） で運動障害を確定する。
• GERDは典型例のPPI治療試験と必要時の逆流モニタリングで診断し、バレットBarrett バレット（Barrett）Barrett（バレット） 異形成は内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） を中心に扱う。
• EoEは症状＋高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） 当たり好酸球15個以上（PPI治療試験は診断要件ではない）、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は食道内圧検査 esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry） esophageal manometry（食道内圧検査） が診断の軸である。食道運動障害esophageal dysmotility 食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害） は抑制性神経の喪失（アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、びまん性食道痙攣distal esophageal spasmびまん性食道痙攣（distal esophageal spasm）distal esophageal spasm（びまん性食道痙攣））と興奮性神経の障害（低収縮・過収縮hypercontractility過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮））に分けて整理する。
• バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は学会によって定義が異なり、範囲はPrague分類のC・Mで表し、Seattleプロトコールで生検する。
• ブールハーフェ症候群Boerhaave syndromeブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群）、潰瘍穿孔perforated ulcer潰瘍穿孔（perforated ulcer）perforated ulcer（潰瘍穿孔）・出血は救急病態として蘇生、抗菌薬、早期専門介入を優先する。⚠️ ブールハーフェ症候群Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） のMackler三徴 Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad） Mackler triad（Mackler三徴） （嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫））は揃うことがまれで、25〜45%は嘔吐の既往すら無い——三徴を除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） にしない¹²。
• H. pyloriは耐性を踏まえた除菌と全例の除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を行い、胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） は閉塞除外＋4時間胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） 検査で診断する。