蛋白漏出性胃腸症

🧠 全体像：蛋白漏出性胃腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性胃腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性胃腸症）は単一の疾患ではなく、消化管から血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）が漏れ出る速度が肝での産生を上回った状態を指す症候群である。低アルブミン血症の原因としてネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）（腎からの喪失）や肝硬変（産生低下）と並んで鑑別に挙がるが、蛋白漏出性胃腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性胃腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性胃腸症）を見分ける鍵は機序が3通りに分かれることと、そのうちリンパ管閉塞型だけがアルブミンに加えてリンパ球・免疫グロブリンまで一緒に失わせるという一点にある。だからこそこの型では低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）の浮腫だけでなく、リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）による易感染性という別種の問題が前景に立つ。

病態：3つの機序

蛋白漏出の機序は、障害される腸管の部位と性状によって3群に整理できる¹。

⭐ リンパ管閉塞型が特別なのは、失われるものの中身が違うからである。 びらん型・透過性亢進型は血漿成分全般が漏れるがリンパ系そのものは保たれるのに対し、リンパ管閉塞型では拡張・破綻した腸リンパ管から蛋白に富むリンパ液そのものが腸管腔intestinal lumen腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔）へ漏出するため、リンパ球・免疫グロブリンまで一緒に失われる²。この経路は低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）とリンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）を来し、感染・敗血症のリスクを高める²。

flowchart TD
    A["消化管からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein loss'>蛋白喪失</span>が肝産生を上回る"] --> B{"機序は？"}
    B -->|"粘膜のびらん・潰瘍"| C["IBD・消化管悪性腫瘍・消化性潰瘍"]
    B -->|"非びらん性の透過性亢進"| D["セリアック病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloidosis'>アミロイドーシス</span>など"]
    B -->|"リンパ管閉塞・間質圧上昇"| E["原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal lymphangiectasia'>腸リンパ管拡張症</span>・Fontan循環・右心不全"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>・浮腫・腹水"]
    D --> F
    E --> F
    E --> G["リンパ球・免疫グロブリンも同時に喪失"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphopenia'>リンパ球減少</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypogammaglobulinemia'>低ガンマグロブリン血症</span>"]
    H --> I["易感染性"]

臨床像

低アルブミン血症を反映する浮腫・腹水・胸水が中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）で、原因によって下痢・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・腹痛を伴う。リンパ管閉塞型では反復する感染症、原発性腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）では小児期からの成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）を契機に発見されることもある。Fontan循環に伴う蛋白漏出性胃腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性胃腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性胃腸症）は、術後数年〜数十年を経て顕在化することが多く、いったん発症すると予後不良因子になる。

診断

低アルブミン血症を認めたら、まず腎性（ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）：蛋白尿）と肝性（肝硬変：産生低下）の喪失経路を除外し、消化管からの喪失を疑う。

• 24時間便中α1-アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）クリアランス：α1-アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）は消化管内でほとんど分解されない血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）であるため、便中への排泄増加が消化管蛋白漏出の直接的な指標になる¹。
• テクネシウム99m標識ヒト血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）：便中α1-アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）クリアランスの代替・補完検査で、漏出部位の局在評価にも用いられる¹。
• リンパ管閉塞型を疑う所見（リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）・血清免疫グロブリン低下を伴う低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症））があれば、内視鏡生検や画像検査で原発性腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）・Fontan循環関連の病態を積極的に検索する。

治療：原疾患の治療が主体

蛋白漏出性胃腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性胃腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性胃腸症）そのものに対する特異的な薬物治療はなく、原疾患の治療が管理の中心になる¹。

• メネトリエ病Ménétrier diseaseメネトリエ病（Ménétrier disease）Ménétrier disease（メネトリエ病）：胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）肥厚に伴う漏出で、内科的治療に抵抗する重症例では胃切除を要することがある。
• 原発性腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）：低脂肪・中鎖脂肪酸medium-chain fatty acid中鎖脂肪酸（medium-chain fatty acid）medium-chain fatty acid（中鎖脂肪酸）（MCT）食が長鎖脂肪酸long-chain fatty acid長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid）long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸）によるリンパ管拡張の助長を避ける基本的な食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）になる。
• オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）：原発性腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）・メネトリエ病Ménétrier diseaseメネトリエ病（Ménétrier disease）Ménétrier disease（メネトリエ病）では、リンパ管圧を下げて腸管からの蛋白漏出を減らす効果が報告されている¹。
• Fontan循環関連：中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧）上昇そのものが病態の根幹であるため、血行動態の最適化（後負荷軽減afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減）・不整脈管理など）やリンパ管への介入的治療（リンパ管造影下塞栓術など）が、対症的なアルブミン補充にとどまらない病態生理に基づく治療として位置づけられる²。
• 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）（SLE・関節リウマチなど）に伴う場合は、原疾患の免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を強化する。

まとめ

• 蛋白漏出性胃腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性胃腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性胃腸症）は単一疾患ではなく、消化管からの蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）が産生を上回った状態を指す症候群であり、機序は粘膜のびらん・潰瘍、非びらん性の透過性亢進、リンパ管閉塞・間質圧上昇の3つに大別される。
• ⭐ リンパ管閉塞型だけがアルブミンに加えリンパ球・免疫グロブリンも喪失し、リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）と易感染性を来す——原発性腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）・Fontan循環・右心不全がこの型の代表である。
• 診断は24時間便中α1-アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）クリアランスが中心で、テクネシウム99m標識ヒト血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）が局在評価を兼ねた代替検査になる。
• 治療は原疾患（メネトリエ病Ménétrier diseaseメネトリエ病（Ménétrier disease）Ménétrier disease（メネトリエ病）・原発性腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）・Fontan循環・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）など）ごとに異なり、Fontan循環関連では血行動態の最適化やリンパ管への介入的治療が病態生理に基づく治療として重要になる。