脂肪便

🧠 全体像：脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） は、脂肪が口から吸収されて乳び管 lacteal 乳び管（lacteal） lacteal（乳び管） に入るまでの一連の過程——①管腔内消化 luminal digestion 管腔内消化（luminal digestion） luminal digestion（管腔内消化） （胆汁酸による乳化 emulsification 乳化（emulsification） emulsification（乳化） ＋膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） による分解）、②粘膜吸収 mucosal absorption 粘膜吸収（mucosal absorption） mucosal absorption（粘膜吸収） （ミセルmicelle ミセル（micelle）micelle（ミセル） からの取り込み）、③リンパ輸送 lymphatic transportリンパ輸送（lymphatic transport） lymphatic transport（リンパ輸送）——のどこが破綻しても起こる¹。原因を臓器名で覚えるのではなく、この3段階のどこで止まっているかで整理すると、検査の選び方（便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） か、内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） か、画像か）が自然に決まる。

定義と用語の整理

患者は「便が油っぽい」「便器に浮く」「水で流れにくい」「悪臭が強い」と表現する。初期は軽微で見過ごされやすく、単なる下痢として語られることも多い。

⭐ 脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な訴えだけの症候ではなく、数値で定義される。 確定診断は72時間便中脂肪定量 quantitative fecal fat便中脂肪定量（quantitative fecal fat） quantitative fecal fat（便中脂肪定量）で、通常の食事条件下で1日あたりの糞便脂肪排泄量が24時間換算で7gを超えると異常（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））と判定される¹。この定量値そのものが診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） であり、便の性状の記載だけでは診断が確定しない。単回の便性状だけでなく、体重減少や脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏の随伴症状の有無を併せて聴取する。

病態生理：3段階のどこで止まっているか

⭐ 同じ「脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）」でも、①は便エラスターゼ fecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便エラスターゼ）・画像、②は内視鏡生検 endoscopic biopsy内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検）・血清学、③はリンパ系の評価というように、段階によって次に進む検査が変わる。 便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） （FE-1）は72時間便中脂肪定量 quantitative fecal fat 便中脂肪定量（quantitative fecal fat） quantitative fecal fat（便中脂肪定量） より簡便な代替検査で、200 μg/g未満で異常、100 μg/g未満で膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） を示唆、50 μg/g未満は重症例に特異的とされる。ただし膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） の影響は受けない一方、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では希釈により偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になるため半固形〜固形便で測定する³。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） が続くと脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・K欠乏を来す¹。ビタミンKで出血傾向 hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）、ビタミンDで骨疾患、ビタミンAvitamin A ビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA） で夜盲 night blindness夜盲（night blindness） night blindness（夜盲）、ビタミンEで末梢神経障害・失調が生じうる。脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） そのものより先に、これらの欠乏症状で医療機関を受診する例もある。

⚠️ 中高年での新規発症・体重減少を伴う脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） は、膵管閉塞duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞） を来す膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） を鑑別に含める。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の既往だけで説明しようとしない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>を疑う訴え"] --> B["便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sudan III stain'>スーダンIII染色</span>でスクリーニング"]
    B --> C{"陽性か"}
    C -->|"陰性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>以外の原因を再検討"]
    C -->|"陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>、または72時間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quantitative fecal fat'>便中脂肪定量</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>低値<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic insufficiency'>膵外分泌不全</span>を示唆）"}
    F -->|"はい"| G["画像検査で膵疾患を評価"]
    F -->|"いいえ"| H{"セリアック病を疑う所見か"}
    H -->|"はい"| I["セリアック血清学→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal biopsy'>十二指腸生検</span>"]
    H -->|"いいえ"| J["SIBO呼気試験・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>精査など病歴別に進める"]

対症療法の考え方

原疾患の治療（膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）、グルテン除去食gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食）、SIBOの抗菌薬治療など）が中心だが、原因を問わず脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・Kの補充は共通して検討する。極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） は栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） をさらに悪化させうるため、症状に応じた調整にとどめる。

まとめ

• 脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） は管腔内消化 luminal digestion管腔内消化（luminal digestion） luminal digestion（管腔内消化）・粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）・リンパ輸送lymphatic transport リンパ輸送（lymphatic transport）lymphatic transport（リンパ輸送） の3段階のどこが破綻しても起こる。
• SIBOでは細菌による胆汁酸の脱抱合 deconjugation 脱抱合（deconjugation） deconjugation（脱抱合） がミセル形成 micelle formation ミセル形成（micelle formation） micelle formation（ミセル形成） を妨げ、管腔内消化luminal digestion 管腔内消化（luminal digestion）luminal digestion（管腔内消化） の破綻として脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） を来す。
• 診断はスーダンIII染色 Sudan III stain スーダンIII染色（Sudan III stain） Sudan III stain（スーダンIII染色） によるスクリーニングから、便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） または72時間便中脂肪定量 quantitative fecal fat 便中脂肪定量（quantitative fecal fat） quantitative fecal fat（便中脂肪定量） へ進める。
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・K欠乏を見逃さない。体重減少を伴う新規発症は膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） も鑑別に含める。
• 対症的には脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） の補充を共通して行い、根本治療は原疾患ごとに異なる。