脂肪便

🧠 全体像：脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）は、脂肪が口から吸収されて乳びchyle; chylous乳び（chyle; chylous）chyle; chylous（乳び）管に入るまでの一連の過程——①管腔内消化luminal digestion管腔内消化（luminal digestion）luminal digestion（管腔内消化）（胆汁酸による乳化emulsification乳化（emulsification）emulsification（乳化）＋膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）による分解）、②粘膜吸収（ミセルmicelleミセル（micelle）micelle（ミセル）からの取り込み）、③リンパ輸送——のどこが破綻しても起こる¹。原因を臓器名で覚えるのではなく、この3段階のどこで止まっているかで整理すると、検査の選び方（便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）か、内視鏡生検か、画像か）が自然に決まる。

定義と用語の整理

患者は「便が油っぽい」「便器に浮く」「水で流れにくい」「悪臭が強い」と表現する。初期は軽微で見過ごされやすく、単なる下痢として語られることも多い。

⭐ 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な訴えだけの症候ではなく、数値で定義される。 確定診断は72時間便中脂肪定量で、通常の食事条件下で1日あたりの糞便脂肪排泄量が24時間換算で7gを超えると異常（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））と判定される¹。この定量値そのものが診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）であり、便の性状の記載だけでは診断が確定しない。単回の便性状だけでなく、体重減少や脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏の随伴症状の有無を併せて聴取する。

病態生理：3段階のどこで止まっているか

⭐ 同じ「脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）」でも、①は便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）・画像、②は内視鏡生検・血清学、③はリンパ系の評価というように、段階によって次に進む検査が変わる。 便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）（FE-1）は72時間便中脂肪定量より簡便な代替検査で、200 μg/g未満で異常、100 μg/g未満で膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）を示唆、50 μg/g未満は重症例に特異的とされる。ただし膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）の影響は受けない一方、水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）では希釈により偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）になるため半固形〜固形便で測定する³。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）が続くと脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）A・D・E・K欠乏を来す¹。ビタミンKで出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、ビタミンDで骨疾患、ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）で夜盲night blindness夜盲（night blindness）night blindness（夜盲）、ビタミンEで末梢神経障害・失調が生じうる。脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）そのものより先に、これらの欠乏症状で医療機関を受診する例もある。

⚠️ 中高年での新規発症・体重減少を伴う脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）は、膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）を来す膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）を鑑別に含める。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）の既往だけで説明しようとしない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>を疑う訴え"] --> B["便スーダンIII染色でスクリーニング"]
    B --> C{"陽性か"}
    C -->|"陰性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>以外の原因を再検討"]
    C -->|"陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>、または72時間便中脂肪定量"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>低値<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic insufficiency'>膵外分泌不全</span>を示唆）"}
    F -->|"はい"| G["画像検査で膵疾患を評価"]
    F -->|"いいえ"| H{"セリアック病を疑う所見か"}
    H -->|"はい"| I["セリアック血清学→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal biopsy'>十二指腸生検</span>"]
    H -->|"いいえ"| J["SIBO呼気試験・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>精査など病歴別に進める"]

対症療法の考え方

原疾患の治療（膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食、SIBOの抗菌薬治療など）が中心だが、原因を問わず脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）A・D・E・Kの補充は共通して検討する。極端な低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）は栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）をさらに悪化させうるため、症状に応じた調整にとどめる。

まとめ

• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）は管腔内消化luminal digestion管腔内消化（luminal digestion）luminal digestion（管腔内消化）・粘膜吸収・リンパ輸送の3段階のどこが破綻しても起こる。
• SIBOでは細菌による胆汁酸の脱抱合deconjugation脱抱合（deconjugation）deconjugation（脱抱合）がミセル形成micelle formationミセル形成（micelle formation）micelle formation（ミセル形成）を妨げ、管腔内消化luminal digestion管腔内消化（luminal digestion）luminal digestion（管腔内消化）の破綻として脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）を来す。
• 診断はスーダンIII染色によるスクリーニングから、便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）または72時間便中脂肪定量へ進める。
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）A・D・E・K欠乏を見逃さない。体重減少を伴う新規発症は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）も鑑別に含める。
• 対症的には脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）の補充を共通して行い、根本治療は原疾患ごとに異なる。