膵外分泌不全

🧠 全体像：膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） （EPI）は「膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） が管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） に十分量出ていない」ために栄養素を分解できない病態であり、分解後の栄養素を粘膜側が取り込めない吸収不良とは機序が異なる——この区別が診断アルゴリズムの起点になる。膵の消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） 分泌には大きな予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） があり、リパーゼ分泌が正常の約10%を下回るまで脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） は現れないため、症状が出た時点ではすでに高度である。原因は慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）（成人で最多）、嚢胞性線維症（小児で最多）、膵切除後、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）による膵管閉塞 duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction） duct obstruction（膵管閉塞） など多岐にわたるが、いずれも「酵素を作る組織が減る、または管が塞がって届かない」という一点に収束する。診断は便中エラスターゼ1 fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1） fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） を起点に、CTCT（computed tomography）/MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）/EUSで原疾患の形態を評価するが、画像は外分泌機能そのものは確定しない——「形態と機能は別」がこのノートの核である。治療の中心は膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） （PERT）で、食事・間食と同時に服用することが効果を左右する。

定義：消化不良と吸収不良の違い

膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） は、膵腺房細胞pancreatic acinar cell 膵腺房細胞（pancreatic acinar cell）pancreatic acinar cell（膵腺房細胞） から分泌される消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） （リパーゼ、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）、プロテアーゼ）が不足し、栄養素を腸管腔 intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen） intestinal lumen（腸管腔） 内で吸収可能な形へ分解できなくなった状態である。原因を問わず、最終的に脂肪の管腔内消化 luminal digestion 管腔内消化（luminal digestion） luminal digestion（管腔内消化） 障害という共通の帰結に至る。

⚠️ 脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） は消化不良 dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良） （EPI・胆汁酸不足）でも吸収不良（セリアック病など）でも共通して現れる非特異的所見であり、両者を分けるのは腸粘膜が正常かどうかである。セリアック病は本ノートの主要な鑑別であり、便中エラスターゼ1fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） とセリアック血清学を並行して考えるのが診断の近道になる。

病態：大きな予備能と症状の遅れ

膵の外分泌機能には大きな予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） があり、膵リパーゼpancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase）pancreatic lipase（膵リパーゼ） の分泌量が正常の約10%を下回って初めて脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） として症状が顕在化する。軽度〜中等度の膵実質障害 parenchymal injury 実質障害（parenchymal injury） parenchymal injury（実質障害） は臨床的に無症状のまま経過し、症状が出た時点ではすでに高度の機能低下に達している。

flowchart TD
    A["原因疾患により腺房破壊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>分泌の低下"]
    B --> C{"リパーゼ分泌が正常の<br>約10%未満か"}
    C -->|"いいえ"| D["無症候の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>不全"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・悪臭便"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>A・D・E・K吸収低下"]
    G --> H["骨密度低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>"]
    E --> I["エネルギー・蛋白吸収不足"]
    I --> J["体重減少・栄養不良"]

💡 この予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） の大きさゆえに、軽症〜中等症は症状だけでは見逃されやすく、高リスク疾患では症状の有無にかかわらず便中エラスターゼ1 fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1） fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） を検討する必要がある。

原因：なぜその疾患で外分泌が落ちるのか

同じ「脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）」という帰結でも、原因ごとに膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） が届かなくなる機序は異なる。

⭐ 膵切除後・膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は物理的な酵素欠如、胃切除後Post-gastrectomy 胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後） は酵素と食物のタイミングのずれというように、同じ脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） でも原因によって是正すべき点が異なる。

臨床像

• 脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） （悪臭・水に浮く油性便）、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、体重減少・サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） （成長期は成長障害 growth failure成長障害（growth failure） growth failure（成長障害））。
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・K欠乏症状（夜盲night blindness夜盲（night blindness）night blindness（夜盲）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折、末梢神経障害・失調、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向））——消化器症状より先に前面へ出ることがある。
• 原疾患（慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の腹痛、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の黄疸など）の症状を合併していることが多く、EPI単独の症状として受診するとは限らない。

⚠️ 予備能reserve capacity 予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能） の大きさゆえに、軽度〜中等度のEPIは無症状にとどまる。 高リスク疾患（慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、嚢胞性線維症、膵切除後、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌））では、明らかな脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） を待たず便中エラスターゼ1 fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1） fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） で評価する閾値を下げておく。

診断

診断の第一歩は「消化不良dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） か吸収不良か」の見極めであり、これにより便中エラスターゼ1 fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1） fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） を軸にした検査へ進むか、セリアック病などの血清学へ進むかが分かれる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>か<br>吸収不良か"}
    B -->|"膵疾患の背景あり"| C["固形便で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase-1'>便中エラスターゼ1</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜障害</span>を疑う"| D["セリアック病などを評価"]
    C --> E{"値は"}
    E -->|"100 μg/g未満"| F["EPIを強く支持"]
    E -->|"100〜200 μg/g"| G["境界域：臨床像と統合"]
    E -->|"200 μg/g以上"| H["EPIらしくない"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>/EUSで原疾患の形態を評価"]
    G --> I
    I --> J["形態評価は機能を確定しない"]
    J --> K["PERT開始と反応で評価を補強"]

• 便中エラスターゼ1fecal elastase-1便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1）：ヒト由来 anthropo- ヒト由来（anthropo-） anthropo-（ヒト由来） 酵素のみを測定するため外因性の酵素補充中でも影響を受けにくい第一選択検査。⚠️ 水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では希釈され偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になりうるため必ず固形便で採取する。
• 72時間便脂肪定量72-hour fecal fat quantification72時間便脂肪定量（72-hour fecal fat quantification）72-hour fecal fat quantification（72時間便脂肪定量）：脂肪吸収不良 fat malabsorption 脂肪吸収不良（fat malabsorption） fat malabsorption（脂肪吸収不良） を定量する基準的検査だが、3日間の蓄便を要し実施が煩雑で実臨床での使用は限定的。
• CT・MRIMRI（magnetic resonance imaging）/MRCP・EUS：石灰化・膵管狭窄・腫瘤など原疾患の形態を評価する検査で、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）や膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の診断には有用だが、外分泌機能そのものを確定する検査ではない。
• セクレチン負荷試験secretin stimulation test セクレチン負荷試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン負荷試験） など直接的な機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） はより正確だが侵襲的で実施施設が限られ、診断が確定的でない場合はPERTを開始し反応で「治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 診断」を補強することもある。

💡 「CT/MRCPで膵の形が正常に近い＝外分泌機能も正常」とは限らない。形態評価と機能評価は別の軸であり、高リスク患者では画像所見が軽度でも便中エラスターゼ1 fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1） fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） を省略しない。

治療

膵酵素補充療法（PERT）

治療の中心は膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） である。膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 製剤（パンクレリパーゼpancrelipase パンクレリパーゼ（pancrelipase）pancrelipase（パンクレリパーゼ） など）を食事・間食のたびに、最初の一口と同時に服用するのが基本であり、食後にまとめて服用すると酵素と食物が腸管腔 intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen） intestinal lumen（腸管腔） 内で同時に混和されず効果が乏しくなる。

flowchart TD
    A["PERTを食事・間食と同時に開始"] --> B{"改善したか"}
    B -->|"はい"| C["用量を維持し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>・<br>骨密度を定期評価"]
    B -->|"いいえ"| D["服薬タイミングと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)'>同時性</span>を再確認"]
    D --> E{"同時服用できているか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='divided dosing'>分割投与</span>へ是正"]
    E -->|"はい"| G["増量を検討"]
    G --> H{"なお不十分か"}
    H -->|"はい"| I["酸による失活を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>併用"]
    H -->|"いいえ"| C
    I --> C

• 反応が不十分なときは、服薬タイミングと食事との同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性）をまず確認し、次に増量を検討、それでも不十分なら胃酸による酵素の失活を疑ってプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） （PPIPPI, proton pump inhibitor）の併用を検討する——リパーゼは酸性環境で失活しやすく、胃内pHを上げることで届く活性酵素量が増える。
• ⚠️ PERTは消化を助ける薬であり、疼痛だけを目的としたルーチン投与の効果は確立していない。 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）に伴う腹痛の管理は別に組み立てる。
• ⭐ 脂肪を一律に極端制限してはいけない。 極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） はエネルギー摂取量を減らし栄養不良をかえって悪化させる。十分量のPERTを併用したうえで通常量の脂肪を含む高蛋白・高エネルギー食high-energy diet 高エネルギー食（high-energy diet）high-energy diet（高エネルギー食） を少量頻回に摂取する方針が優先される。

栄養管理

PERTを適切に行っても難治性の脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） が残る場合は、膵リパーゼpancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase）pancreatic lipase（膵リパーゼ） による消化を必要としない中鎖脂肪酸 medium-chain fatty acid 中鎖脂肪酸（medium-chain fatty acid） medium-chain fatty acid（中鎖脂肪酸） （MCT）の利用を検討する。脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・Kの欠乏を定期的に評価して補充し、体重・アルブミンなどの栄養指標を追跡する。

合併症：見落とされやすい実務上の要点

• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・K欠乏：Aは夜盲 night blindness夜盲（night blindness） night blindness（夜盲）・眼球乾燥、Eは末梢神経障害・失調、Kは出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） として現れる。
• 骨粗鬆症・骨減少症Osteopenia骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症）：ビタミンD・カルシウム吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） によりEPI患者は骨密度低下のリスクが高い。⭐ 消化器症状の陰に隠れて骨密度評価そのものが見落とされやすいため、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） や嚢胞性線維症など長期にEPIが続く患者では、定期的な骨密度（DEXA）評価と必要に応じたビタミンD（コレカルシフェロールcholecalciferolコレカルシフェロール（cholecalciferol）cholecalciferol（コレカルシフェロール）など）・カルシウムの補充を治療計画に組み込む。

まとめ

• EPIは腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内での消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） 不足（消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良））が本質であり、セリアック病に代表される吸収不良とは機序で区別する。
• 膵リパーゼpancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase）pancreatic lipase（膵リパーゼ） 分泌が正常の約10%を下回るまで脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） は現れない大きな予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） があるため、症状が出た時点ではすでに高度で、軽症例は症状だけでは拾えない。
• 原因は成人で最多の慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、小児で最多の嚢胞性線維症、膵切除後、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）による膵管閉塞 duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction） duct obstruction（膵管閉塞） など多岐にわたり、いずれも酵素が「作られない」か「届かない」かに整理できる。
• 診断は固形便での便中エラスターゼ1 fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1） fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） （100 μg/g未満で強く支持、100〜200 μg/gは境界域、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） は偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） に注意）が起点で、CT/MRCP/EUSは形態評価にとどまり外分泌機能そのものは確定しない。
• 治療の中心はPERTで、食事・間食と同時に服用することが要点。反応不十分なら服薬タイミングの確認→増量→PPI併用の順に対応し、脂肪を一律に極端制限しない。
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏と骨粗鬆症・骨減少症Osteopenia 骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症） は見落とされやすい合併症であり、骨密度評価を定期的な診療に組み込む。