吸収不良症候群

🧠 全体像：吸収不良は消化の3段階（腔内消化・粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）・栄養素運搬）のどこが障害されたかで原因が整理でき、共通の帰結が脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） と多臓器にわたる欠乏症状である。セリアック病は「粘膜吸収mucosal absorption 粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収） の障害」の中でも免疫が絨毛そのものを破壊するという点で他の酵素欠損型の吸収不良と機序が異なる。

• 吸収不良 ＝ 脂肪、ビタミン、タンパク質、炭水化物、電解質、ミネラル、水の吸収障害 malabsorption吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害）
• 最も多い病態：慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、特徴 ＝ 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）

障害されうる3つの正常な消化機能：

1. 腔内消化：タンパク質・炭水化物・脂肪の酵素的分解
2. 粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）：水・電解質・栄養素の吸収＋細胞内への輸送
3. 栄養素の運搬：腸細胞 enterocyte 腸細胞（enterocyte） enterocyte（腸細胞） からリンパ管への輸送

A）腔内消化の障害

• 浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）：腔内の溶質による過剰な浸透圧、絶食で軽減
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）：便中の未消化脂肪の過剰、不十分な膵リパーゼpancreatic lipase膵リパーゼ（pancreatic lipase）pancreatic lipase（膵リパーゼ）や脂肪の不十分な胆汁による可溶化 solubilization可溶化（solubilization） solubilization（可溶化）による
• 最多の原因：膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）（慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症））とクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）

B）粘膜吸収の障害

乳糖不耐症

• ラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ） 酵素（腸細胞enterocyte 腸細胞（enterocyte）enterocyte（腸細胞） の刷子縁 brush border刷子縁（brush border） brush border（刷子縁））の欠損 → 乳糖を消化できない
• 遺伝型genotype遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）（稀）：乳児の乳不耐 → 下痢、体重減少、発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）
• 後天型（成人に多い）：完全除去は不要で、耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量まで乳糖摂取量を調整する

無βリポタンパク血症（アポリポタンパクB欠損）

• 無βリポタンパク血症abetalipoproteinemia無βリポタンパク血症（abetalipoproteinemia）abetalipoproteinemia（無βリポタンパク血症）では、アポリポタンパクBapolipoprotein B アポリポタンパクB（apolipoprotein B）apolipoprotein B（アポリポタンパクB） がカイロミクロンchylomicron カイロミクロン（chylomicron）chylomicron（カイロミクロン） の構築に必要
• 欠損 → カイロミクロンchylomicron カイロミクロン（chylomicron）chylomicron（カイロミクロン） なし → 粘膜細胞が脂質を排出できない（脂質が腸細胞 enterocyte 腸細胞（enterocyte） enterocyte（腸細胞） に蓄積）
• 結果：下痢、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、全身の脂質膜異常

セリアック病（グルテン過敏性腸症）

• グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） （小麦・関連穀物）、特に抗原グリアジンgliadinグリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン）への免疫学的過敏
• グリアジンgliadin グリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン） が抗原提示細胞 antigen-presenting cell (APC) 抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)） antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞） からCD4+ T細胞に提示 → 免疫応答 → CD8+ T細胞が腸上皮細胞 intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell） intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） を破壊 → 絨毛の消失 → 吸収面積absorptive surface area 吸収面積（absorptive surface area）absorptive surface area（吸収面積） の減少
• 小腸表面積の減少による非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の吸収不良
• セリアック病の長期リスク：腸症関連T細胞リンパ腫や小腸腺癌small bowel adenocarcinoma小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma）small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌）

💡 組織像の3要素はMarsh-Oberhuber分類 Marsh-Oberhuber classification Marsh-Oberhuber分類（Marsh-Oberhuber classification） Marsh-Oberhuber classification（Marsh-Oberhuber分類） で型番として整理される。 絨毛萎縮villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮）・陰窩過形成crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成）・上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加の3所見を組み合わせ、上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加のみならtype 1、陰窩過形成crypt hyperplasia 陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成） が加わればtype 2、絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） まで及べばtype 3（さらに3a〜3cに細分）とする¹。上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加の閾値は、空腸生検に由来する「100上皮細胞あたり40個」が長く引用されてきたが、正常十二指腸20例の実測（平均11、平均＋2標準偏差 standard deviation 標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差） で25）から、十二指腸では25個を正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） とする提案がある²。

💡 生検を省略して診断できる場合がある（小児、条件付きで一部の成人）。 欧州小児消化器肝臓栄養学会（ESPGHAN）2020年版は、tTG-IgA が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の10倍以上で、別の機会に採った2回目の血清で抗筋内膜 endomysium 筋内膜（endomysium） endomysium（筋内膜） 抗体（EMA-IgA）も陽性なら、家族の同意のもとで生検なしの診断を認める（HLAHLA（human leukocyte antigen）-DQ2/DQ8 と症状は必須ではない）。10倍未満の陽性例では、遠位十二指腸から4個以上＋球部から1個以上の生検を、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 含有食を摂っている間に採る。生検前のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取不足は誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） の一因になり、グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） を始めた後で診断をやり直すには長期のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 再負荷が要るので、検査が済む前に除去食を始めない³。成人では、欧州セリアック病学会（ESsCD）2025年版が、初回の tTG-IgA が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の10倍以上で2回目の血液検体でも陽性なら生検なしの診断を条件付きで推奨したが、安全性のデータがそろうまで45歳未満に限り、判断は二次医療機関で行うとしている。生検を行う場合は遠位十二指腸から4個以上＋球部から2個を採る（強い推奨）⁴。

⚠️ 絨毛萎縮villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮） はセリアック病に特異的ではない。 熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）、自己免疫性腸症autoimmune enteropathy自己免疫性腸症（autoimmune enteropathy）autoimmune enteropathy（自己免疫性腸症）、共通可変免疫不全症 immunodeficiency 免疫不全症（immunodeficiency） immunodeficiency（免疫不全症） （CVIDCVID, common variable immunodeficiency）、薬剤性（オルメサルタンなど）、小腸細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth小腸細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth）small intestinal bacterial overgrowth（小腸細菌異常増殖）でも絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を来しうる。診療録レビュー30例では未分類 unclassified 未分類（unclassified） unclassified（未分類） の免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 腸症が非セリアック性腸症の最多の病因で、初回tTG抗体が正常であることが多い（87%）点がセリアック病との鑑別に役立つ⁵。オルメサルタン関連スプルー様腸症54例の系統的レビューでは、セリアック抗体が常に陰性であったにもかかわらず98%で絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） がみられ、薬剤中止後に全例で改善した⁶。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliadin'>グリアジン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>中の抗原）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen-presenting cell (APC)'>抗原提示細胞</span>からCD4+ T細胞へ提示"]
    B --> C["免疫応答の惹起"]
    C --> D["CD8+ T細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal epithelial cell'>腸上皮細胞</span>を傷害"]
    D --> E["絨毛の消失"]
    E --> F["小腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absorptive surface area'>吸収面積</span>の減少→吸収不良"]

熱帯性スプルーとウィップル病

• いずれも腸管感染intestinal infection腸管感染（intestinal infection）intestinal infection（腸管感染）と関連
• ウィップル病Whipple diseaseウィップル病（Whipple disease）Whipple disease（ウィップル病）：腸粘膜の固有層 lamina propria 固有層（lamina propria） lamina propria（固有層） に、桿状の桿菌で満たされた多数のPAS陽性PAS-positive PAS陽性（PAS-positive）PAS-positive（PAS陽性） マクロファージ（このマクロファージ所見はウィップル病 Whipple disease ウィップル病（Whipple disease） Whipple disease（ウィップル病） の特徴で、熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー）のものではない）
• 臨床（両者に共通）：脂肪便 steatorrhea脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便）、体重減少、腹部膨満、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）

💡 ウィップル病Whipple disease ウィップル病（Whipple disease）Whipple disease（ウィップル病） の起因菌はTropheryma whippleiという桿菌である。 伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） な診断のgold standardは十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） のPAS染色 periodic acid-Schiff (PAS) stain PAS染色（periodic acid-Schiff (PAS) stain） periodic acid-Schiff (PAS) stain（PAS染色） だが特異度・感度に乏しく、現在は分子生物学的手法 molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method） molecular diagnostic method（分子生物学的手法） （PCRPCR, polymerase chain reaction）が診断を補う⁷。膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） （A節参照）や広範な小腸切除後の短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）も、腔内消化・栄養素運搬の障害として吸収不良を来しうる。

C）臨床像

全般症状： 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、腹部膨満、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）

系統別の合併症：

💡 ポイント： 特徴 ＝ 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）。セリアック病 ＝ グリアジンgliadin グリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン） 抗原 → CD8+ T細胞が絨毛を破壊、T細胞リンパ腫＋小腸腺癌 small bowel adenocarcinoma 小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma） small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌） のリスク。ウィップルWhippleウィップル（Whipple）Whipple（ウィップル） ＝ 桿状桿菌をもつPAS陽性 PAS-positive PAS陽性（PAS-positive） PAS-positive（PAS陽性） マクロファージ。無βリポタンパク血症abetalipoproteinemia無βリポタンパク血症（abetalipoproteinemia）abetalipoproteinemia（無βリポタンパク血症） ＝ カイロミクロンchylomicron カイロミクロン（chylomicron）chylomicron（カイロミクロン） なし、脂質が腸細胞 enterocyte 腸細胞（enterocyte） enterocyte（腸細胞） に蓄積。合併症：貧血（鉄/B12/葉酸）、出血（ビタミンK）、骨減少症Osteopenia 骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症） （Ca/D）、末梢神経障害（A/B12）。

まとめ

• 吸収不良は腔内消化・粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）・栄養素運搬のいずれかの障害で生じ、脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） が特徴的な所見。
• 乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） はラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 欠損、無βリポタンパク血症abetalipoproteinemia 無βリポタンパク血症（abetalipoproteinemia）abetalipoproteinemia（無βリポタンパク血症） はアポリポタンパクB apolipoprotein B アポリポタンパクB（apolipoprotein B） apolipoprotein B（アポリポタンパクB） 欠損によりカイロミクロン chylomicron カイロミクロン（chylomicron） chylomicron（カイロミクロン） が形成できない。
• セリアック病はグリアジン gliadin グリアジン（gliadin） gliadin（グリアジン） に対する免疫応答がCD8+ T細胞介在性に絨毛を破壊し、腸症関連T細胞リンパ腫や小腸腺癌 small bowel adenocarcinoma 小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma） small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌） のリスクとなる。
• 熱帯性スプルーtropical sprue 熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー） とウィップル病 Whipple disease ウィップル病（Whipple disease） Whipple disease（ウィップル病） はいずれも腸管感染 intestinal infection 腸管感染（intestinal infection） intestinal infection（腸管感染） に関連し、ウィップル病Whipple disease ウィップル病（Whipple disease）Whipple disease（ウィップル病） はPAS陽性 PAS-positive PAS陽性（PAS-positive） PAS-positive（PAS陽性） マクロファージが特徴。
• 吸収不良の合併症は貧血（鉄・葉酸・B12欠乏）、出血（ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏））、骨減少症Osteopenia 骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症） （Ca・ビタミンD欠乏）など多臓器にわたる。