下痢の鑑別診断

🧠 全体像：下痢は通常1日3回以上の軟便・水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） で、急性は感染・薬剤、慢性は水様性・脂肪性・炎症性に分けると整理しやすい。脱水と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を先に評価し、便検査stool examination便検査（stool examination）stool examination（便検査）・内視鏡は病期と病型に合わせて選ぶ。

病期と神経危険徴候

• 急性：14日未満。感染、薬剤、食餌が多い。
• 持続性：14〜30日。寄生虫、感染後、薬剤、初発IBDIBD（inflammatory bowel disease）など。
• 慢性：4週超。機能性、吸収不良、炎症、薬剤、内分泌など。

💡 「4週」という線に厳密な合意はない。 急性と慢性を分ける期間について確立した合意はないが、4週を超えて続く下痢は非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の原因を示唆し精査に値するというのが実務上の共通了解である¹。BSGBSG（British Society of Gastroenterology）は頻度と性状の両方を織り込み、「Bristol便性状スケール5–7の便が4週を超えて頻回に続く状態」という実用的な定義を採っている¹。急性感染性下痢の診断・治療・予防は別建てのガイドラインが扱う²。

血便、高熱、強い腹痛、敗血症、夜間症状、体重減少、貧血・低アルブミン、脱水・AKI、免疫不全、高齢新規発症、家族歴は精査を急ぐ。

慢性下痢の病型

便浸透圧ギャップstool osmotic gap 便浸透圧ギャップ（stool osmotic gap）stool osmotic gap（便浸透圧ギャップ） は 290 − 2 ×（便Na＋便K）。ただし採取・保存の影響があり、診断は臨床像と合わせる。薬剤ではメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、抗菌薬、PPIPPI（proton pump inhibitor）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、下剤、オルリスタットorlistat オルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット） などを確認する。

脂肪性下痢steatorrhea 脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢） は、Giardia・セリアック・小腸細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth 小腸細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth）small intestinal bacterial overgrowth（小腸細菌異常増殖） などの吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） と、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）・胆汁酸不足などの消化障害を分ける。分泌性下痢secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢） では感染だけでなく、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）、ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） などの神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）、甲状腺機能亢進・Addison病Addison disease Addison病（Addison disease）Addison disease（Addison病） を臨床背景に応じ検索する。これらは稀なため、薬剤、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を先に評価する。

⭐ 「IBS-Dだろう」で止めず、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を積極的に診断する。 機能性腸疾患・IBS型下痢と見える例に胆汁酸性下痢 bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea） bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） が相当数まぎれており、BSGは胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） の経験的投与で済ませるのではなく、75SeHCATまたは血清7α-hydroxy-4-cholesten-3-one（7αC4）で陽性の診断をつけることを強く推奨している（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） 1）¹。ローマIV基準Rome IV criteria ローマIV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（ローマIV基準） そのものも運用の幅があり、腹痛の頻度要件を月3日以上へ緩めた修正版は二次診療で感度を改善し特異度を保った³。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["下痢"] --> B{"脱水・ショック・血便・敗血症"}
    B -->|"あり"| C["蘇生＋急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>／画像を選択"]
    B -->|"なし"| D{"4週を超えるか"}
    D -->|"いいえ"| E["曝露・薬剤・感染リスクで検査を限定"]
    D -->|"はい"| F["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・アルブミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・セリアック抗体＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便カルプロテクチン</span>"]
    F --> G["水様性"]
    F --> H["脂肪性"]
    F --> I["炎症性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>"]
    G --> J["薬剤・浸透圧性/分泌性・胆汁酸を評価"]
    H --> K["膵・小腸・胆汁酸を評価"]
    I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>＋回腸観察・生検"]

急性下痢の便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） 適応は血便、高熱、敗血症、強い腹痛、免疫不全、集団発生など²。C. difficileは適切な臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） の未形成便1検体で検査する。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） ではセリアックのtTG-IgA＋総IgA、便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、Giardia、薬剤を基本に、膵エラスターゼ elastaseエラスターゼ（elastase） elastase（エラスターゼ）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） 評価を追加する。

⚠️ 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は「内視鏡所見が正常」なのが常態で、直腸生検rectal biopsy 直腸生検（rectal biopsy）rectal biopsy（直腸生検） だけでは拾えない。 BSGは除外のために右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） と左側結腸 left colon 左側結腸（left colon） left colon（左側結腸） の両方から生検する大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を強く推奨しており、直腸のみの生検では不十分である（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） 1）¹。

💡 便中カルプロテクチン fecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin） fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は50 µg/g。 IBDの見落としが不要な内視鏡より重大だという理由で感度を優先した閾値で、一次医療でも二次医療でも同じ値を使う⁴。50–150 µg/gはわずかな上昇として経過観察の対象になり、陰性ならIBDはきわめて考えにくく内視鏡を省く根拠になる⁴。BSGはIBSが疑われる40歳未満で大腸の炎症を除外する目的にこの検査を強く推奨している¹。

対応

• 軽〜中等度脱水は経口補水液 ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液）、重症は等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） と電解質補正 electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction） electrolyte correction（電解質補正）。
• 食事を耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性に応じ継続し、原因に応じラクトース・薬剤などを調整する。
• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）は非炎症性水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） に短期使用できるが、発熱・血便、C. difficile、中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） 疑いでは避ける。
• 経験的抗菌薬をルーチンに用いず、感染リスクと重症度に応じ検査・標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） する。
• 慢性例は病型に応じ、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）、グルテン除去食gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食）、IBD治療など原因特異的に扱う。

まとめ

• 急性／持続性／慢性を分け、まず脱水と血便・敗血症など危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を評価する。
• 慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） は水様性、脂肪性、炎症性に分類し、検査を絞る。
• ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） と抗菌薬を一律に使わず、炎症性・感染性病態を除外してから選ぶ。