顕微鏡的大腸炎

🧠 全体像：顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）の核心は、名前どおり内視鏡では肉眼的にほぼ正常に見えるのに、慢性の水様下痢Watery Diarrhea水様下痢（Watery Diarrhea）Watery Diarrhea（水様下痢）が続くという一点にある。だから「内視鏡で異常が無かった」を診断の終わりにしてはいけない——生検を採らなければ診断できない疾患である。中高年女性に多く、膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性大腸炎とリンパ球性大腸炎という2つの組織型に分かれるが臨床的な扱いはほぼ同じで、⚠️ 治療の第一歩は薬剤性の誘因（プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）・NSAIDs・SSRIなど）をまず疑うこと、そして治療の第一選択は経口ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）である。

病態と2つの組織型

顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）は、大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）が肉眼的にはほぼ正常でありながら組織学的に炎症所見を認める慢性の炎症性疾患で、膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性大腸炎とリンパ球性大腸炎の2型に分かれる。診断時の平均年齢は60〜64歳で、女性は男性の約3倍罹患しやすい¹。

両型とも大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）の透過性亢進・水分吸収water absorption水分吸収（water absorption）water absorption（水分吸収）障害により分泌性・水様性の下痢を来す点は共通しており、臨床像・治療反応性に明確な差はないため、同じ枠組みで管理される。

flowchart TD
    A["慢性の水様性下痢"] --> B["内視鏡検査"]
    B --> C["粘膜は肉眼的にほぼ正常<br>（肉眼的異常は17%にとどまる）"]
    C --> D{"生検を採取したか"}
    D -->|"採取せず"| E["所見なしとして見逃される"]
    D -->|"右側・左側それぞれ2個以上採取"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Histological assessment'>組織学的評価</span>"]
    F --> G["上皮下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>帯肥厚<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>性大腸炎"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraepithelial lymphocyte'>上皮内リンパ球</span>増加<br>＝リンパ球性大腸炎"]

⭐ 大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）は内視鏡で正常に見えることが最も多く、肉眼的異常が見られるのはわずか17%にとどまる¹。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）の精査で内視鏡的に「異常なし」という結果を見ても、多部位からの生検を行わなければ顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）を見逃す。

誘因・危険因子

⚠️ 薬剤性の誘因をまず疑い、中止を検討する。 プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）（（エス）オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）など）・NSAIDs（ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）など）・SSRI（セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）など）・スタチンの使用は顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）のリスク上昇と関連するとされ、システマティックレビューでは通常対照群との比較でプロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）の補正オッズ比AOR補正オッズ比（AOR）AOR（補正オッズ比）が2.65、NSAIDsのオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）が2.02、SSRIのオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）が2.12、スタチンのオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）が1.74と、いずれも有意な関連が示されている（H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）には有意な関連はない）²。

💡 ただし、この関連の一部は下痢そのものによる交絡confounding交絡（confounding）confounding（交絡）を含んでいる可能性がある——下痢のある対照群と比較すると、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）・NSAIDs・スタチンの関連は減弱し有意差が消失する²。薬剤中止は「下痢の発症と明確な時間的関連がある薬剤」に限る——長年服用していて症状発現との時間的関連が乏しい薬剤まで一律に中止する根拠にはならない¹。

他に、セリアック病・関節リウマチ・シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群・甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）などの自己免疫疾患を合併しやすいことが知られており、自己免疫的な機序の関与が示唆されている。

臨床像

• 慢性（多くは4週間超持続する）の水様性・分泌性の下痢が主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）で、脂肪性・血性ではない点が典型である。
• 夜間や絶食下でも持続することがあり、分泌性下痢secretory diarrhea分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢）の特徴を示す。
• 腹痛、体重減少、軽度の脱水を伴うことがあるが、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）でみられるような重度の消耗wasting; depletion消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗）や血便は通常伴わない。

診断

• 慢性水様性下痢の精査では、セリアック病・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）・薬剤性下痢と並んで顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）を鑑別に含める。
• 大腸内視鏡検査colonoscopy大腸内視鏡検査（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡検査）で肉眼的所見の有無にかかわらず、右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）・左側結腸それぞれ2個以上の生検を系統的に採取する¹。内視鏡が正常に見えるという理由で生検を省略しない。
• 病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）で薬剤歴（プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）・NSAIDs・SSRIなど）を必ず確認する。

治療

⭐ 治療の第一選択は経口ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）9 mg/日、8週間である¹。膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性大腸炎・リンパ球性大腸炎のいずれにも有効性が示されており、両型で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を区別する必要はない。

1. 誘因薬剤の中止：下痢の発症と時間的関連が明確な被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）（プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）・NSAIDs・SSRIなど）があれば中止する¹。
2. 経口ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）：腸溶性enteric-coated腸溶性（enteric-coated）enteric-coated（腸溶性）製剤により結腸局所で作用し、高い初回通過代謝first-pass metabolism初回通過代謝（first-pass metabolism）first-pass metabolism（初回通過代謝）により全身性のステロイド副作用を抑えたまま寛解導入できる。第一選択として9 mg/日から開始し、寛解導入後に漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する。
3. 維持療法・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）時の対応：ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）中止後に再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する例が多く、症状が強い例では最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）での維持療法を継続することがある。
4. ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）に反応しない、または禁忌がある場合は、止痢薬（ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）など）による症状コントロールや免疫調節薬が検討される。

鑑別診断

まとめ

• 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）は内視鏡で肉眼的にほぼ正常な大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）に、組織学的にのみ炎症を認める疾患で、慢性水様性下痢の原因として見逃されやすい。
• 膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）性大腸炎（上皮下膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）帯肥厚）とリンパ球性大腸炎（上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球）増加）の2型があるが、臨床的な扱いはほぼ同じ。
• 診断には内視鏡所見の有無にかかわらず多部位からの生検が必須で、これを省略すると「異常なし」で見逃される。
• プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）・NSAIDs・SSRIなどの薬剤性誘因をまず疑い、時間的関連が明確な被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）があれば中止する。
• 治療の第一選択は経口ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）9 mg/日、8週間である。