潰瘍性大腸炎

🧠 全体像：潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は、直腸から口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）へ連続して広がる大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）の慢性再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）性炎症である。「血性下痢・便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）」を入口に感染を除外して内視鏡と生検で診断し、軽症は病変範囲に合わせた5-ASA、中等症以上は早期の高度治療、急性重症例はday 3の救済療法・手術判断へつなぐ。

定義と病型

潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の一つで、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）、環境因子、粘膜免疫の相互作用によって発症する。炎症は通常、直腸から連続して近位へ広がり、主に粘膜に限局する。重症例では深い潰瘍や壁深部への炎症を伴い、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）や穿孔を来し得る。

直腸温rectal temperature直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温）存や区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）病変を認めることもあるが、治療済み、虫垂周囲の限局炎症、小児発症などを考慮し、所見一つだけでクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）へ分類し直さない。

病態と形態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>・環境因子・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelial barrier'>上皮バリア</span>と免疫調節の破綻"]
    B --> C["直腸から連続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucositis'>粘膜炎</span>症"]
    C --> D["発赤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of vascular pattern'>血管透見消失</span>・脆弱性"]
    D --> E["びらん・潰瘍・出血"]
    E --> F["血性下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal urgency'>便意切迫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>しぶり腹</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent inflammation'>反復炎症</span>と再生"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pseudopolyps'>偽ポリープ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crypt architectural distortion'>陰窩構造異常</span>・異形成リスク"]

組織では陰窩構造の乱れ、陰窩短縮・分岐、基底形質細胞増多basal plasmacytosis基底形質細胞増多（basal plasmacytosis）basal plasmacytosis（基底形質細胞増多）、活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）の陰窩炎・陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍）を認める。肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は典型的でなく、異物反応で説明できない類上皮肉芽腫epithelioid granuloma類上皮肉芽腫（epithelioid granuloma）epithelioid granuloma（類上皮肉芽腫）があればクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）などを再検討する。

臨床像

• 血性・粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）下痢、便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）。
• 左下腹部痛や排便前の疝痛。直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）では便回数増加だけでなく便秘を呈することもある。
• 中等症以上では発熱、頻脈、体重減少、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、脱水、電解質異常。
• 増悪と寛解を反復するが、症状が軽くても粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症が残る場合がある。

末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）や結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）は腸炎活動性と並行しやすい。一方、脊椎炎やPSCは腸炎と独立して経過し、大腸切除後も残り得る。

診断

単独の確定検査はなく、感染除外、内視鏡、組織、臨床経過を統合する。

flowchart TD
    A["血性下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal urgency'>便意切迫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenesmus'>しぶり腹</span>"] --> B["便培養・C. difficileなど感染除外"]
    B --> C["血算・CRP・アルブミン・鉄<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    D --> E["炎症部と正常部から多部位生検"]
    E --> F["病変範囲・活動性・組織所見を統合"]
    F --> G["症状＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>＋内視鏡で追跡"]

• 新規疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）・増悪例では Clostridioides difficile を含む感染を除外する。
• CRPは重症度評価に有用だが、正常でも活動性を否定できない。便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）は炎症の検出と治療反応・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）評価に使う。
• 原則は全大腸内視鏡full colonoscopy全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）と多部位生検である。急性重症例では全大腸内視鏡full colonoscopy全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）と強い前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）を避け、入院72時間以内、可能なら24時間以内に慎重な柔軟性S状結腸内視鏡flexible sigmoidoscopy柔軟性S状結腸内視鏡（flexible sigmoidoscopy）flexible sigmoidoscopy（柔軟性S状結腸内視鏡）とCMV評価用生検を行う¹。
• 血清抗体検査だけでUCを確定・除外したり、予後を決めたりしない。

治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は症状だけでなく、ステロイドを用いない寛解steroid-free remissionステロイドを用いない寛解（steroid-free remission）steroid-free remission（ステロイドを用いない寛解）と内視鏡的改善（Mayo内視鏡スコアMayo endoscopic subscoreMayo内視鏡スコア（Mayo endoscopic subscore）Mayo endoscopic subscore（Mayo内視鏡スコア）0〜1）である。便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）や腸管超音波intestinal ultrasound腸管超音波（intestinal ultrasound）intestinal ultrasound（腸管超音波）を用いて反応を非侵襲的に追跡し、必要時に内視鏡で確認する。

重症度と急性合併症

急性重症潰瘍性大腸炎ASUC急性重症潰瘍性大腸炎（ASUC）ASUC（急性重症潰瘍性大腸炎）は、古典的には1日6回以上の血性便に、頻脈、発熱、貧血、炎症反応高値のいずれかを伴う入院適応の病態である。便回数だけでなく、出血、全身状態、CRP、アルブミン、画像、内視鏡所見を統合する。

中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）は非閉塞性の大腸拡張（典型的には横行結腸transverse colon横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸）径6 cm超）と全身毒性を伴う臨床診断である。腹部膨満・圧痛、発熱、頻脈、腸雑音低下、意識変容、乳酸上昇を認めたら、外科へ直ちに相談する。止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）、オピオイド、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）、NSAIDsは悪化や徴候の隠蔽につながるため避ける。

治療

軽症から中等症

5-ASA製剤5-aminosalicylate5-ASA製剤（5-aminosalicylate）5-aminosalicylate（5-ASA製剤）を切り替え続けるより、適切な投与量・服薬状況・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）を確認し、不応なら別機序へ進む。副腎皮質ステロイドは寛解導入用であり、経口・局所・ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）を含め維持療法にしない。

中等症から重症

抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体）、IL-12/23またはIL-23阻害薬、JAK阻害薬、S1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬）から、活動性、既治療、腸管外病変、感染・血栓・心血管・悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）、年齢、妊娠希望、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）を踏まえて選ぶ。5-ASA失敗後に段階的治療を長く続けず、高度治療を早期に導入する。

高度治療未使用例ではインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、オザニモド、エトラシモド、ウパダシチニブupadacitinibウパダシチニブ（upadacitinib）upadacitinib（ウパダシチニブ）、リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ）、グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ）などが有効性の高い選択肢に位置づけられる²。単純な「抗TNFが常に最強」という順位ではなく、前治療と個別リスクで選択する。インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）を用いる場合は、症例によりチオプリン併用を検討する。

開始前に結核、HBV、感染歴、ワクチン、血算・肝腎機能を確認する。JAK阻害薬は高齢、喫煙、心血管疾患、血栓、悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）を特に評価する。S1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬）では心伝導、眼疾患、肝機能など薬剤固有の安全性確認を行う。

急性重症例

flowchart TD
    A["ASUCで入院"] --> B["感染除外・輸液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharmacology'>薬理学</span>的VTE予防<br>静注ステロイド・早期外科相談"]
    B --> C["day 3に便回数・出血・CRP・全身状態を評価"]
    C --> D["明らかな改善"]
    D --> E["経口治療へ移行し高度維持療法を計画"]
    C --> F["反応不十分だが安定"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span>救済"]
    G --> H["短期間で改善なし・悪化"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal colectomy'>大腸亜全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end ileostomy'>終末回腸瘻</span>"]
    B --> J["穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span><br>制御不能出血・臓器障害"]
    J --> I

• 静注ステロイドはメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）60 mg/日またはヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）100 mgを1日3〜4回が標準的選択肢である。
• 出血があっても、禁忌がなければ薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防を行う。
• ルーチンの広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）と、腸管安静だけを目的とする完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養）は行わない。
• day 3までに反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）による救済療法と手術を並行検討する¹。JAK阻害薬による救済や逐次救済は、標準救済が使えない・失敗した高度選択例に限り、経験ある多職種施設で外科選択肢を説明した上で検討する。

外科治療

急性期は炎症・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・免疫抑制下で一期的single-stage一期的（single-stage）single-stage（一期的）な骨盤操作を避け、大腸亜全摘subtotal colectomy大腸亜全摘（subtotal colectomy）subtotal colectomy（大腸亜全摘）、終末回腸瘻end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻）、直腸断端温存を基本とする。回復後に大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）＋回腸嚢肛門吻合IPAA回腸嚢肛門吻合（IPAA）IPAA（回腸嚢肛門吻合）または永久回腸瘻ileostomy回腸瘻（ileostomy）ileostomy（回腸瘻）を、括約筋機能、妊孕性、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、癌リスク、生活上の希望で選ぶ。IPAAは回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）、頻便、骨盤内敗血症pelvic sepsis骨盤内敗血症（pelvic sepsis）pelvic sepsis（骨盤内敗血症）、女性妊孕性低下を伴い得る。腹腔鏡など低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）は可能なら術後回復と妊孕性の面で有利だが、緊急手術を遅らせない。

癌サーベイランスと長期管理

大腸癌リスクは罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）、病変範囲、累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）炎症、PSC、狭窄・異形成、家族歴で上昇する。初回スクリーニング大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は原則として症状発現8年後に行い、PSC合併ではPSC診断時から毎年行う。直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）のみで近位炎症歴がなければIBD固有の追加サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）は不要である。

寛解期に高精細内視鏡high-definition endoscopy高精細内視鏡（high-definition endoscopy）high-definition endoscopy（高精細内視鏡）・色素内視鏡chromoendoscopy色素内視鏡（chromoendoscopy）chromoendoscopy（色素内視鏡）などで観察し、可視病変を標的生検する。完全内視鏡切除でき、周囲粘膜に異形成がなければ、全例で直ちに大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）とはせず専門チームで厳密に追跡できる。直腸断端を残した場合もサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を継続する。

栄養、鉄、ビタミンD、骨密度、妊娠計画、ワクチン、皮膚・子宮頸部の予防管理、心理社会面を定期評価する。喫煙はUCの治療として勧めない。

まとめ

• 直腸から連続する粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症が、血性下痢・便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）・しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）を生む。
• 感染を除外し、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・多部位生検で範囲と活動性を決める。
• 軽症は病変範囲に応じた5-ASA、中等症以上は高度治療を早期に選び、ステロイドを維持に使わない。
• ASUCはday 3に反応を判定し、救済療法と外科判断を並行する。
• 長期管理では炎症制御、薬剤安全性、大腸癌サーベイランスcolorectal cancer surveillance大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance）colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス）、腸管外病変を一つの計画として扱う。