中毒性巨大結腸症

🧠 全体像：中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） は「大腸の炎症が壁深部まで及び、腸管の神経筋機能そのものが破綻した」状態であり、大腸拡張という画像所見だけでは診断も治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） も決まらない点が理解の核心になる。診断は画像所見（非閉塞性の大腸拡張>6 cm）＋全身毒性（発熱・頻脈・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・貧血のうち3つ以上）＋重症徴候（意識変容・低血圧など）の3要素で確定する臨床診断であり、二大原因は潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）などの炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） とクロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）である。緊急疾患で、止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・オピオイド・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）の中止と外科への早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談が、穿孔・敗血症への進展を防ぐ生命線になる。

病態

大腸粘膜colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜） の炎症が壁深部・筋層まで及ぶと、炎症性メディエーターinflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター） と細菌産物が一酸化窒素合成酵素 nitric oxide synthase 一酸化窒素合成酵素（nitric oxide synthase） nitric oxide synthase（一酸化窒素合成酵素） （iNOS）の発現を誘導し、平滑筋の弛緩と進行性の神経筋機能不全 neuromuscular dysfunction 神経筋機能不全（neuromuscular dysfunction） neuromuscular dysfunction（神経筋機能不全） を介して大腸壁の緊張が失われる。この神経筋の麻痺そのものが非閉塞性の大腸拡張を生む——機械的な閉塞（腫瘍や癒着によるイレウス・腸閉塞）とは機序がまったく異なる点が、イレウス・腸閉塞や先天性巨大結腸症congenital megacolon (Hirschsprung disease)先天性巨大結腸症（congenital megacolon (Hirschsprung disease)）congenital megacolon (Hirschsprung disease)（先天性巨大結腸症）との鑑別で重要になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic mucosa'>大腸粘膜</span>の重症炎症<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcerative colitis, UC'>潰瘍性大腸炎</span>・C. difficile感染症など）"] --> B["炎症が壁深部・筋層へ進展"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>・細菌産物が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide synthase'>一酸化窒素合成酵素</span>（iNOS）を誘導"]
    C --> D["平滑筋の弛緩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular dysfunction'>神経筋機能不全</span>"]
    D --> E["非閉塞性の大腸拡張<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>径 6 cm超が目安）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>の菲薄化・虚血"]
    F --> G["穿孔・壊死"]
    G --> H["腹膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>"]

⚠️ 止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・オピオイド・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・NSAIDsは、腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動） をさらに抑制し、あるいは炎症・徴候を隠蔽することで病態を悪化させる。 症状の緩和を目的にこれらを投与することは、拡張の進行や穿孔徴候の見逃しに直結するため避ける。

臨床像

• 腹部膨満・圧痛、発熱、頻脈、意識変容、腸雑音bowel sounds 腸雑音（bowel sounds）bowel sounds（腸雑音） の低下・消失を認める。血性下痢が先行していた患者で、急に便回数が減ることは症状改善ではなく麻痺性拡張への移行を示唆しうる。
• ステロイド投与中の患者では、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）・反跳痛rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛） などの腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） が隠蔽されやすく、典型的な腹膜炎所見を欠いたまま穿孔が進行することがある。ステロイド使用中の症例で悪化があれば、所見の乏しさを理由に手術を遅らせない。
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） が全体の約48%を占め、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の8〜10%・Crohn大腸炎Crohn colitis Crohn大腸炎（Crohn colitis）Crohn colitis（Crohn大腸炎） の約2.3%に合併し、急性重症潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） に限れば約5%に生じる¹。
• 感染性の原因としてはC. difficile感染症が最多であり、その頻度は1990年以前の0.4%から1990年以降4.3%へ上昇している¹——広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の使用増加を背景とした劇症型C. difficile感染症の増加を反映すると考えられる。

診断

Jalan criteriaとして知られる3要素をすべて満たして臨床診断する¹。

• 腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） が第一選択の画像検査。穿孔が疑われる場合、急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） を呈する場合、単純X線で判断がつかない場合はCTCT（computed tomography）を行う。 腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）を認めれば穿孔と診断し、緊急手術の適応となる。
• 内視鏡的な全大腸検査（大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・注腸造影contrast enema注腸造影（contrast enema）contrast enema（注腸造影））は穿孔リスクを高めるため禁忌——診断のために無理に施行しない。

治療

外科へ直ちに相談することを治療の起点とし、内科的管理と並行して手術のタイミングを判断する。

• 一般的な内科的管理：ICUICU（intensive care unit）相当での管理、輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・オピオイド・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・NSAIDsの中止、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （穿孔・感染合併を想定）。
• C. difficile感染症が原因の場合：高用量経口/経管バンコマイシン（500 mgを1日4回）＋静注メトロニダゾールを投与し、イレウスで経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） が届かない場合は直腸内バンコマイシンを検討する。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） など炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） が原因の場合：静注ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）100 mgを6時間ごとに投与する。day 3までに反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）による救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） と手術を並行して検討する。
• 内科的管理は約半数の患者で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） するが、残りは手術を要する¹。
• 手術適応：穿孔、壊死・全層性虚血full-thickness ischemia全層性虚血（full-thickness ischemia）full-thickness ischemia（全層性虚血）、腹腔内圧亢進intra-abdominal hypertension腹腔内圧亢進（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧亢進）・腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、腹膜炎徴候、内科的治療（ステロイド3日＋救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） 3日など）に反応しない病態の悪化、臓器不全¹。緊急手術では大腸亜全摘 subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy） subtotal colectomy（大腸亜全摘） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） を基本とし、一期的single-stage 一期的（single-stage）single-stage（一期的） な吻合・骨盤操作は避ける。

⚠️ 手術を遅らせるほど死亡率は上がる。 C. difficile関連の中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） では、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） に至る前の早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） が死亡率を45%から21%へ低下させたと報告されている¹。院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） は7.9%と報告され²、手術死亡率operative mortality 手術死亡率（operative mortality）operative mortality（手術死亡率） は2〜8%だが穿孔を伴えば40%以上、劇症感染では最大80%に達し、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） 関連（早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・介入下）では0〜2%にとどまる¹——この差の大部分は「どれだけ早く手術に踏み切れたか」で説明できる。

まとめ

• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） は、大腸炎の炎症が壁深部へ及び神経筋機能が破綻して生じる非閉塞性の大腸拡張＋全身毒性の臨床診断で、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） によるイレウス・先天性巨大結腸症congenital megacolon (Hirschsprung disease) 先天性巨大結腸症（congenital megacolon (Hirschsprung disease)）congenital megacolon (Hirschsprung disease)（先天性巨大結腸症） とは機序が異なる。
• 二大原因は炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （全体の約48%）とC. difficile感染症（感染性の原因として最多）。
• 診断は画像（拡張>6 cm）＋全身毒性徴候3つ以上＋重症徴候1つ以上のJalan criteriaで確定する。内視鏡的全大腸検査は穿孔リスクのため避ける。
• 止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・オピオイド・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・NSAIDsを中止し、外科へ直ちに相談することが治療の起点。内科的管理は約半数で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） するが、穿孔・壊死・腹膜炎徴候・治療抵抗性があれば緊急手術（大腸亜全摘subtotal colectomy 大腸亜全摘（subtotal colectomy）subtotal colectomy（大腸亜全摘） ＋終末回腸瘻 end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻））に進む。
• 早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） が死亡率を大きく左右する——判断を先延ばしにするほど穿孔・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） のリスクが上がる。