Drug Atlas · A11 Opioids / オピオイド · 必修

モルヒネ

morphine

分類: Opioids / オピオイド
商品名（日本）: オプソMSコンチン
商品名（EU）: MST Continus
科目: Pharmacology
トピック: A11: Opioids
禁忌疾患: イレウス・腸閉塞
副作用: 便秘悪心嘔吐傾眠掻痒感めまい低血圧
解毒薬: ナロキソン
対象疾患: ファロー四徴症急性冠症候群急性膵炎胸部外傷（肋骨骨折・血胸・外傷性気胸・フレイルチェスト）尿路結石症
原因となる疾患: Ogilvie症候群オピオイド過量オピオイド離脱症候群胃不全麻痺小腸内細菌異常増殖食道胃接合部流出障害中毒性巨大結腸症慢性巨大結腸症

🧠 全体像：モルヒネは全オピオイドの原型（プロトタイプ）であり、他のオピオイドはほぼすべて「モルヒネと比べて効力 potency効力（potency） potency（効力）・脂溶性・代謝経路・作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間）のどこを変えたか」で位置づけが決まる。完全μ作動薬full mu agonist完全μ作動薬（full mu agonist）full mu agonist（完全μ作動薬）なので天井効果 ceiling effect 天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果）を持たず、鎮痛は用量とともに理論上際限なく強まるが、それは呼吸抑制も同じだけ際限なく強まることを意味する。

薬効群の中での位置づけ

分類	代表薬	受容体作用	特徴
完全μ作動薬full mu agonist 完全μ作動薬（full mu agonist）full mu agonist（完全μ作動薬）（強）	モルヒネ・ヒドロモルホンhydromorphoneヒドロモルホン（hydromorphone）hydromorphone（ヒドロモルホン）・オキシコドンoxycodoneオキシコドン（oxycodone）oxycodone（オキシコドン）	完全μ作動	天井効果ceiling effect 天井効果（ceiling effect）ceiling effect（天井効果）なし。用量比例で鎮痛も呼吸抑制も強まる
フェンタニルfentanyl フェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）系	フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）・スフェンタニルsufentanilスフェンタニル（sufentanil）sufentanil（スフェンタニル）・レミフェンタニルremifentanilレミフェンタニル（remifentanil）remifentanil（レミフェンタニル）	完全μ作動（合成・高脂溶性）	起効が速く術中管理向き。活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）なし
弱μ作動	コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）・トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）	弱いμ作動（±モノアミン monoamine モノアミン（monoamine） monoamine（モノアミン）系作用）	臨床的にほぼ天井効果 ceiling effect 天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果）的にふるまう
部分/混合作動	ブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）・ナルブフィンnalbuphineナルブフィン（nalbuphine）nalbuphine（ナルブフィン）	部分μ作動 or κ作動＋μ拮抗	真の天井効果 ceiling effect 天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果）を持つ
拮抗薬	ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）	競合的competitive 競合的（competitive）competitive（競合的） μ拮抗	過量の逆転に使う

⭐ モルヒネの活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物）モルヒネ-6-グルクロニド morphine-6-glucuronide (M6G) モルヒネ-6-グルクロニド（morphine-6-glucuronide (M6G)） morphine-6-glucuronide (M6G)（モルヒネ-6-グルクロニド）（M6G）は腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）される。腎不全ではM6Gが蓄積し、呼吸抑制が予想以上に遷延する。腎機能低下例では、肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）が主体で活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物）を持たないフェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）へ変更するのが定石になる。

機序

flowchart TD
    A["モルヒネが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mu-opioid receptor'>μオピオイド受容体</span>に結合"] --> B["Gi/o蛋白質を活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>阻害<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic adenosine monophosphate'>cAMP</span>↓"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated calcium channel'>電位依存性Ca2+チャネル</span>抑制<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>シナプス前</span>）"]
    B --> E["K+チャネル開口<br>→過分極（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsynaptic'>シナプス後</span>）"]
    D --> F["神経伝達物質<br>（グルタミン酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='substance P'>サブスタンスP</span>）放出↓"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>・脳幹での<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive transmission'>痛覚伝達</span>↓→鎮痛"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary respiratory center'>延髄呼吸中枢</span>の<br>CO2感受性↓→呼吸抑制"]
    B --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Edinger-Westphal nucleus'>Edinger-Westphal核</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disinhibition'>脱抑制</span><br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"]
    B --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myenteric plexus'>腸管筋層間神経叢</span>の抑制<br>→蠕動↓→便秘"]
    B --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesolimbic dopamine'>中脳辺縁系ドパミン</span>放出↑<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euphoria'>多幸感</span>・依存性"]

💡 便秘だけ耐性ができない理由。 鎮痛・呼吸抑制・傾眠・多幸感euphoria 多幸感（euphoria）euphoria（多幸感）はいずれも受容体の脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）・ダウンレギュレーションdownregulation ダウンレギュレーション（downregulation）downregulation（ダウンレギュレーション）で数日〜数週間のうちに耐性が形成されるが、腸管の μ受容体mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor）mu-opioid receptor（μ受容体）はこの耐性形成 development of tolerance 耐性形成（development of tolerance） development of tolerance（耐性形成）が乏しい。だから長期投与では便秘だけがほぼ必発で残り続け、下剤の予防的併用が前提になる。

薬物動態

項目	値・特徴
経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）	約20〜40%（肝初回通過効果hepatic first-pass effect 肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）が大きい。経口⇄非経口の用量換算が必須）
分布	中等度の脂溶性。胎盤通過placental transfer胎盤通過（placental transfer）placental transfer（胎盤通過）・母乳移行あり
代謝	肝でグルクロン酸抱合 glucuronidationグルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合）。モルヒネ-3-グルクロニドmorphine-3-glucuronide (M3G) モルヒネ-3-グルクロニド（morphine-3-glucuronide (M3G)）morphine-3-glucuronide (M3G)（モルヒネ-3-グルクロニド）（M3G、不活性、ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）・興奮に関与しうる）とモルヒネ-6-グルクロニドmorphine-6-glucuronide (M6G) モルヒネ-6-グルクロニド（morphine-6-glucuronide (M6G)）morphine-6-glucuronide (M6G)（モルヒネ-6-グルクロニド）（M6G、活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）、鎮痛・呼吸抑制作用を持つ）を生成
排泄	代謝物として腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。腎不全でM6Gが蓄積
半減期	約2〜4時間（経口即放性 immediate-release即放性（immediate-release） immediate-release（即放性））。徐放製剤あり

適応

領域	使いどころ
外傷・術後	胸部外傷chest trauma 胸部外傷（chest trauma）chest trauma（胸部外傷）などの重度疼痛、術後痛postoperative pain 術後痛（postoperative pain）postoperative pain（術後痛）のコントロール
腎・尿路	尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）の疝痛：NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）が禁忌・無効な場合の追加鎮痛
消化器	急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の中等度以上の疼痛管理 pain management疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理）
緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）	癌性疼痛Tumor Pain癌性疼痛（Tumor Pain）Tumor Pain（癌性疼痛）、終末期の呼吸困難感の緩和
循環器	急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）での不安・呼吸困難の緩和（⚠️後述のとおり位置づけは限定的）

⚠️ 急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）でのモルヒネ・ルーチン使用は現在推奨が後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退）している。かつては前負荷軽減・呼吸困難緩和の定番だったが、観察研究で死亡率上昇との関連が示され、現行の急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全）ガイドラインでは日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的）な投与を推奨しない。強い不安・呼吸困難感がある例に限り、少量を慎重に使う補助的な位置づけにとどまる。

用法・用量

経口即放性 immediate-release 即放性（immediate-release） immediate-release（即放性）は1回5〜10 mgを4時間ごと。静注は1回2〜4 mgを疼痛スケールを見ながら反復漸増（タイトレーションtitrationタイトレーション（titration）titration（タイトレーション））する。腎機能低下例ではM6G蓄積を避けるため減量・間隔延長、または他のオピオイドへの変更を検討する。実際の用量は適応・年齢・体重・腎肝機能・オピオイド耐性opioid tolerance オピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性）の有無で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：イレウス・腸閉塞（腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動）抑制により増悪しうる）
呼吸抑制のリスク因子：COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、睡眠時無呼吸、他の中枢神経抑制薬 CNS depressant 中枢神経抑制薬（CNS depressant） CNS depressant（中枢神経抑制薬）（ベンゾジアゼピン、アルコール）との併用、オピオイド未使用者への高用量投与
腎機能低下：M6G蓄積により呼吸抑制が遷延しうる。減量または他剤への変更を検討
頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・頭蓋内圧亢進：縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）が瞳孔所見（GCSGCS（Glasgow Coma Scale）評価）を隠しうる。呼吸抑制によるCO2貯留は頭蓋内圧をさらに上げうる

副作用

頻度	内容
高頻度	便秘（耐性形成development of tolerance 耐性形成（development of tolerance）development of tolerance（耐性形成）なし）、悪心・嘔吐、傾眠
注意	掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）（ヒスタミン遊離histamine release ヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離）による。真のIgE介在アレルギー IgE-mediated allergy IgE介在アレルギー（IgE-mediated allergy） IgE-mediated allergy（IgE介在アレルギー）は稀）、めまい・低血圧（血管拡張）、尿閉
重篤・まれ	呼吸抑制（用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）、天井効果ceiling effect 天井効果（ceiling effect）ceiling effect（天井効果）なし）、依存・乱用、身体依存physical dependence 身体依存（physical dependence）physical dependence（身体依存）に伴う離脱症状 withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状）

まとめ

モルヒネは完全μ作動薬 full mu agonist 完全μ作動薬（full mu agonist） full mu agonist（完全μ作動薬）の原型。他オピオイドの効力 potency効力（potency） potency（効力）・脂溶性・代謝経路の違いは、すべてモルヒネとの対比で理解できる。
Gi/o共役→cAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）↓・Ca2+チャネル抑制・K+チャネル開口という共通機序で、鎮痛・呼吸抑制・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・便秘の四点セットを説明できる。
活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） M6Gが腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）されるため、腎不全で蓄積し呼吸抑制が遷延しうる。腎機能低下例ではフェンタニル fentanyl フェンタニル（fentanyl） fentanyl（フェンタニル）への変更を検討する。
天井効果ceiling effect 天井効果（ceiling effect）ceiling effect（天井効果）がなく、呼吸抑制も用量比例で強まる。過量にはナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン）で拮抗する。
便秘だけは耐性が形成されにくく、長期投与では下剤の予防的併用が原則になる。
急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）でのルーチン使用は現在推奨が後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退）しており、あくまで症状緩和目的の補助的な位置づけ。
イレウス・腸閉塞は禁忌。頭蓋内圧亢進では縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）が瞳孔所見を隠す点にも注意する。