胃不全麻痺

🧠 全体像：胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） は「機械的な出口閉塞 outlet obstruction 出口閉塞（outlet obstruction） outlet obstruction（出口閉塞） がないのに、胃が客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に空にならない」病態である。診断の骨格は除外＋証明の2段階——①内視鏡・画像で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） を除外し、②4時間固形食胃排出シンチグラフィ gastric emptying scintigraphy 胃排出シンチグラフィ（gastric emptying scintigraphy） gastric emptying scintigraphy（胃排出シンチグラフィ） で排出遅延を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に証明する——であり、症状だけでは機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）と見分けがつかない。原因は糖尿病性が代表格として語られがちだが、実際には特発性が最も多く、術後（迷走神経損傷）・薬剤性（オピオイド、GLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬）が続く。治療の柱は少量頻回・低脂肪の食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） で、薬物治療の主役であるメトクロプラミド metoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide） metoclopramide（メトクロプラミド） は⚠️ 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） のリスクから長期使用を避けるという制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） が常につきまとう。

定義と診断の骨格

胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） は、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） がないにもかかわらず胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） が遅延し、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、食後膨満感postprandial fullness食後膨満感（postprandial fullness）postprandial fullness（食後膨満感）、悪心、嘔吐、上腹部痛を来す病態である¹。定義の核は2つの要素に分解できる。

⚠️ 症状だけで診断してはいけない。 症状の重症度は排出遅延の程度と必ずしも相関せず、検査で明らかな排出遅延があっても無症状の例がある一方、症状が強くても排出は正常という例もある²。だからこそ①②の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な手順を踏む必要がある。

⚠️ 胃排出シンチグラフィgastric emptying scintigraphy 胃排出シンチグラフィ（gastric emptying scintigraphy）gastric emptying scintigraphy（胃排出シンチグラフィ） の結果は検査条件に左右される。 高血糖、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）、オピオイド、大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） などは結果に影響するため、可能な限り血糖を最適化し、これらの薬剤の影響を考慮したうえで判定する¹。

原因

⭐ 「糖尿病性が最多」というイメージに反し、母集団全体で最も多いのは特発性である。 次いで糖尿病性、術後性、感染後性が続く²。ただし糖尿病性は最も研究され、機序が最もよく分かっている型であるため、教育上・臨床上の代表格として扱われることが多い。

💡 糖尿病性胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） の機序は、迷走神経障害vagus nerve dysfunction 迷走神経障害（vagus nerve dysfunction）vagus nerve dysfunction（迷走神経障害） とCajal介在細胞 interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal） interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） （ペースメーカー細胞pacemaker cellペースメーカー細胞（pacemaker cell）pacemaker cell（ペースメーカー細胞））の減少である。 生検では特発性・糖尿病性のいずれでもCajal介在細胞 interstitial cell of Cajal Cajal介在細胞（interstitial cell of Cajal） interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞） と腸管神経 enteric nerve 腸管神経（enteric nerve） enteric nerve（腸管神経） の減少がみられ、両者は病理学的にも重なる²。糖尿病では胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） は単独で起こるのではなく、心血管・泌尿生殖器・発汗異常sudomotor dysfunction 発汗異常（sudomotor dysfunction）sudomotor dysfunction（発汗異常） など他の臓器にも及ぶ自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の一部として現れることが多い。臓器横断的な全体像は糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）に譲る。

診断の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early satiety'>早期満腹感</span>・食後膨満・悪心・嘔吐"] --> B["内視鏡・画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>を除外"]
    B --> C["4時間固形食<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying scintigraphy'>胃排出シンチグラフィ</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>な排出遅延があるか"}
    D -->|"あり"| E["血糖・甲状腺・術後歴・薬剤歴を評価"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional dyspepsia'>機能性ディスペプシア</span>など<br>他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional disorder'>機能性疾患</span>を検討"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary therapy'>食事療法</span>＋原因への対応"]

実施法（前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）・撮像時点）と判定基準の詳細は胃排出シンチグラフィgastric emptying scintigraphy胃排出シンチグラフィ（gastric emptying scintigraphy）gastric emptying scintigraphy（胃排出シンチグラフィ）のノートを参照。

機能性ディスペプシアとの重なり

⚠️ 症状だけでは胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） と機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） を見分けられない。 早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・食後膨満・悪心という中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） は共通しており、多くの患者が両方の基準を同時に満たしうる²。両者を分けるのは胃排出gastric emptying 胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出） 検査の結果であり、症状の強さそのものではない——排出が客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に遅延していれば胃不全麻痺 gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺）、遅延がなければ（内臓知覚過敏visceral hypersensitivity 内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏） などが主体の）機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） として扱う。

⭐ 症状の強さと排出遅延の程度は相関しない。 これは両者を隔てる線が「検査で引く線」であって「症状の重さで引く線」ではないことを意味する。機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） のノートで扱う食後愁訴症候群 postprandial distress syndrome, PDS 食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome, PDS） postprandial distress syndrome, PDS（食後愁訴症候群） （PDS）は胃排出遅延 delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃排出遅延）・適応性弛緩障害impaired gastric accommodation 適応性弛緩障害（impaired gastric accommodation）impaired gastric accommodation（適応性弛緩障害） との関連が強いとされるが、胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） と診断するには客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な排出遅延の証明が必須という一線が引かれている。

治療

• 食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） が基本。 少量頻回、低脂肪・低不溶性繊維、小粒子small-particle 小粒子（small-particle）small-particle（小粒子） の食事に切り替える。重症例では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を空腸へ投与する¹。
• 原因への対応。 血糖を最適化し、可能ならオピオイド・GLP-1受容体作動薬など原因薬を減量・中止する。
• ⚠️ 薬物治療の中心はメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）だが、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）のリスクから最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・最短期間にとどめる。 FDAFDA（Food and Drug Administration）の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） に基づき、65歳未満の患者で総投与期間12週未満にとどめることが推奨される¹。
• ドンペリドンdomperidone ドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン） は利用可能な地域・制度に従う。エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） はモチリン受容体 motilin receptor モチリン受容体（motilin receptor） motilin receptor（モチリン受容体） 刺激作用を利用するが、速やかな耐性化のため主に短期使用にとどめる。
• 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） は悪心を軽減するが排出そのものは改善しない。
• 難治例では、栄養経路の変更、胃電気刺激gastric electrical stimulation胃電気刺激（gastric electrical stimulation）gastric electrical stimulation（胃電気刺激）、胃経口内視鏡的筋層切開術gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM 胃経口内視鏡的筋層切開術（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM（胃経口内視鏡的筋層切開術） （G-POEMPOEM（Patient-Oriented Eczema Measure））などを専門施設で検討する。胃全摘total gastrectomy 胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘） をルーチンの治療にしない。

まとめ

• 胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） は「機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） がないのに胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） が客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に遅延している」病態で、診断は除外（内視鏡・画像）と証明（4時間固形食胃排出シンチグラフィ gastric emptying scintigraphy胃排出シンチグラフィ（gastric emptying scintigraphy） gastric emptying scintigraphy（胃排出シンチグラフィ））の2段階で組み立てる。
• 症状の強さは排出遅延の程度と相関せず、症状だけで機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） と区別できない。両者を分けるのは検査結果である。
• 頻度は特発性が最多で、糖尿病性・術後性・薬剤性（オピオイド、GLP-1受容体作動薬）が続く。
• 糖尿病性胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） は単独ではなく、心血管・泌尿生殖器・発汗異常sudomotor dysfunction 発汗異常（sudomotor dysfunction）sudomotor dysfunction（発汗異常） にも及ぶ糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）の一部として現れることが多い。
• 治療は少量頻回・低脂肪食low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食） が基本。メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） は有効だが遅発性ジスキネジア tardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia） tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） のリスクから最小限の使用にとどめる。