胃不全麻痺

🧠 全体像：胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は「機械的な出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）がないのに、胃が客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に空にならない」病態である。診断の骨格は除外＋証明の2段階——①内視鏡・画像で機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）を除外し、②4時間固形食胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）で排出遅延を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に証明する——であり、症状だけでは機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）と見分けがつかない。原因は糖尿病性が代表格として語られがちだが、実際には特発性が最も多く、術後（迷走神経損傷）・薬剤性（オピオイド、GLP-1受容体作動薬）が続く。治療の柱は少量頻回・低脂肪の食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）で、薬物治療の主役であるメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）は⚠️ 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）のリスクから長期使用を避けるという制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）が常につきまとう。

定義と診断の骨格

胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）がないにもかかわらず胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）が遅延し、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、食後膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）、悪心、嘔吐、上腹部痛を来す病態である¹。定義の核は2つの要素に分解できる。

⚠️ 症状だけで診断してはいけない。 症状の重症度は排出遅延の程度と必ずしも相関せず、検査で明らかな排出遅延があっても無症状の例がある一方、症状が強くても排出は正常という例もある²。だからこそ①②の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な手順を踏む必要がある。

⚠️ 胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）の結果は検査条件に左右される。 高血糖、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）、オピオイド、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）などは結果に影響するため、可能な限り血糖を最適化し、これらの薬剤の影響を考慮したうえで判定する¹。

原因

⭐ 「糖尿病性が最多」というイメージに反し、母集団全体で最も多いのは特発性である。 次いで糖尿病性、術後性、感染後性が続く²。ただし糖尿病性は最も研究され、機序が最もよく分かっている型であるため、教育上・臨床上の代表格として扱われることが多い。

💡 糖尿病性胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）の機序は、迷走神経障害とCajal介在細胞interstitial cell of CajalCajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞）（ペースメーカー細胞pacemaker cellペースメーカー細胞（pacemaker cell）pacemaker cell（ペースメーカー細胞））の減少である。 生検では特発性・糖尿病性のいずれでもCajal介在細胞interstitial cell of CajalCajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞）と腸管神経の減少がみられ、両者は病理学的にも重なる²。糖尿病では胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は単独で起こるのではなく、心血管・泌尿生殖器・発汗異常など他の臓器にも及ぶ自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）の一部として現れることが多い。臓器横断的な全体像は糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）に譲る。

診断の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early satiety'>早期満腹感</span>・食後膨満・悪心・嘔吐"] --> B["内視鏡・画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>を除外"]
    B --> C["4時間固形食<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying'>胃排出</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>な排出遅延があるか"}
    D -->|"あり"| E["血糖・甲状腺・術後歴・薬剤歴を評価"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional dyspepsia'>機能性ディスペプシア</span>など<br>他の機能性疾患を検討"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary therapy'>食事療法</span>＋原因への対応"]

機能性ディスペプシアとの重なり

⚠️ 症状だけでは胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）と機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）を見分けられない。 早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・食後膨満・悪心という中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）は共通しており、多くの患者が両方の基準を同時に満たしうる²。両者を分けるのは胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）検査の結果であり、症状の強さそのものではない——排出が客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に遅延していれば胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、遅延がなければ（内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）などが主体の）機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）として扱う。

⭐ 症状の強さと排出遅延の程度は相関しない。 これは両者を隔てる線が「検査で引く線」であって「症状の重さで引く線」ではないことを意味する。機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）のノートで扱う食後愁訴症候群postprandial distress syndrome, PDS食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome, PDS）postprandial distress syndrome, PDS（食後愁訴症候群）（PDS）は胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）・適応性弛緩障害impaired gastric accommodation適応性弛緩障害（impaired gastric accommodation）impaired gastric accommodation（適応性弛緩障害）との関連が強いとされるが、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）と診断するには客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な排出遅延の証明が必須という一線が引かれている。

治療

• 食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）が基本。 少量頻回、低脂肪・低不溶性繊維、小粒子small-particle小粒子（small-particle）small-particle（小粒子）の食事に切り替える。重症例では経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を空腸へ投与する¹。
• 原因への対応。 血糖を最適化し、可能ならオピオイド・GLP-1受容体作動薬など原因薬を減量・中止する。
• ⚠️ 薬物治療の中心はメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）だが、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）のリスクから最小有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）・最短期間にとどめる。 FDAの枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）に基づき、65歳未満の患者で総投与期間12週未満にとどめることが推奨される¹。
• ドンペリドンdomperidoneドンペリドン（domperidone）domperidone（ドンペリドン）は利用可能な地域・制度に従う。エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）はモチリン受容体刺激作用を利用するが、速やかな耐性化のため主に短期使用にとどめる。
• 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）は悪心を軽減するが排出そのものは改善しない。
• 難治例では、栄養経路の変更、胃電気刺激gastric electrical stimulation胃電気刺激（gastric electrical stimulation）gastric electrical stimulation（胃電気刺激）、胃経口内視鏡的筋層切開術G-POEM胃経口内視鏡的筋層切開術（G-POEM）G-POEM（胃経口内視鏡的筋層切開術）などを専門施設で検討する。胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）をルーチンの治療にしない。

まとめ

• 胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は「機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）がないのに胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）が客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に遅延している」病態で、診断は除外（内視鏡・画像）と証明（4時間固形食胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ））の2段階で組み立てる。
• 症状の強さは排出遅延の程度と相関せず、症状だけで機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）と区別できない。両者を分けるのは検査結果である。
• 頻度は特発性が最多で、糖尿病性・術後性・薬剤性（オピオイド、GLP-1受容体作動薬）が続く。
• 糖尿病性胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）は単独ではなく、心血管・泌尿生殖器・発汗異常にも及ぶ糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）の一部として現れることが多い。
• 治療は少量頻回・低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）が基本。メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）は有効だが遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）のリスクから最小限の使用にとどめる。