胃神経内分泌腫瘍

🧠 全体像：胃神経内分泌腫瘍 gastric neuroendocrine tumor 胃神経内分泌腫瘍（gastric neuroendocrine tumor） gastric neuroendocrine tumor（胃神経内分泌腫瘍） は、胃底腺fundic gland 胃底腺（fundic gland）fundic gland（胃底腺） のエンテロクロマフィン様細胞 enterochromaffin-like cell エンテロクロマフィン様細胞（enterochromaffin-like cell） enterochromaffin-like cell（エンテロクロマフィン様細胞） （ECL細胞enterochromaffin-like cell, ECL cellECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell）enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞））から発生する腫瘍で、1型・2型・3型の3分類こそが本体である。1型（自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） による高ガストリン血症 hypergastrinemia 高ガストリン血症（hypergastrinemia） hypergastrinemia（高ガストリン血症） が背景）と2型（ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）・MEN1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）に伴う）はガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 依存性で多発・小型・低悪性度、3型はガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 非依存性の孤発性 sporadic孤発性（sporadic） sporadic（孤発性）・高悪性度腫瘍high-grade tumor 高悪性度腫瘍（high-grade tumor）high-grade tumor（高悪性度腫瘍） である。この分類を取り違えると治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が正反対になる——1型は内視鏡切除や経過観察でよい病気を、3型のつもりで胃切除してしまう、あるいはその逆が最悪の失敗である。

カルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍との役割分担

ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） （ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群））そのものの病態生理・診断（空腹時ガストリン gastrinガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン）、胃内pH、セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験））や、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）・インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） を含む機能性神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） 全般の枠組みはカルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）に譲る。本ノートは、胃という原発臓器に特有の1型・2型・3型分類と、それぞれで大きく異なる治療方針 treatment strategy治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）に絞って扱う。

病態：3つの型を分ける軸

胃NETはECL細胞 enterochromaffin-like cell, ECL cell ECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell） enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞） 由来の腫瘍で、大部分は「ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） による持続刺激があるか」で1型・2型と3型に大別され、1型・2型はさらに背景疾患で分かれる。

flowchart TD
    A["胃NETを疑う病変"] --> B{"背景に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypergastrinemia'>高ガストリン血症</span>があるか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune gastritis'>自己免疫性胃炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achlorhydria'>無酸症</span>"| C["1型：小型・多発・低悪性度"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Zollinger-Ellison syndrome'>ゾリンジャー・エリソン症候群</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple endocrine neoplasia type 1'>MEN1</span>"| D["2型：小型・多発だが1型よりやや悪性度高い"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypergastrinemia'>高ガストリン血症</span>なし（散発性）"| E["3型：大型・単発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>"]

⭐ 1型と2型は「ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） に突き動かされて増える良性寄りの腫瘍」、3型は「ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に自律的に増える悪性寄りの腫瘍」と対比して覚えると、分類の意味と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の違いの両方が説明できる。

診断

内視鏡で偶発的に発見されることが多く、多発する小型のポリープ様病変として見つかる（1型・2型）か、単発の大型病変として見つかる（3型）。生検でECL細胞 enterochromaffin-like cell, ECL cell ECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell） enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞） 由来であることと、Ki-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）指数によるグレード評価を行う。背景疾患の評価として、空腹時ガストリン gastrinガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン）、クロモグラニンAchromogranin AクロモグラニンA（chromogranin A）chromogranin A（クロモグラニンA）、胃内pH、壁細胞抗体parietal cell antibody壁細胞抗体（parietal cell antibody）parietal cell antibody（壁細胞抗体）・内因子抗体intrinsic factor antibody 内因子抗体（intrinsic factor antibody）intrinsic factor antibody（内因子抗体） （1型で陽性）、ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndrome ゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群） を疑う所見（2型）を確認する。超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）は腫瘍の深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） 評価に、ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング）は病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・転移検索metastatic workup 転移検索（metastatic workup）metastatic workup（転移検索） に用いる。

⚠️ 長期のプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） （PPIPPI, proton pump inhibitor）使用は胃酸分泌 gastric acid secretion 胃酸分泌（gastric acid secretion） gastric acid secretion（胃酸分泌） 抑制を介してガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） を上昇させる。PPI由来の高ガストリン血症 hypergastrinemia 高ガストリン血症（hypergastrinemia） hypergastrinemia（高ガストリン血症） そのものが臨床的にどの程度ECL細胞 enterochromaffin-like cell, ECL cell ECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell） enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞） 腫瘍化 transformation 腫瘍化（transformation） transformation（腫瘍化） に寄与するかは議論があり、断定的な結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は出ていない¹。ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 値を評価する際はPPI内服中でないことを確認し、萎縮性胃炎atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎） や腎機能低下など他の偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） の原因も併せて考慮する。

治療：型によって方針が正反対になる

⭐ 1型と3型では治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が正反対である。 これが本ノートで最も重要な点であり、型の見極めを誤ると過剰治療（1型を3型のように大きく切除する）または過小治療（3型を1型のように経過観察する）につながる。

1型・2型で腫瘍が多発・難治性の場合や進行例には、オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）などのソマトスタチンアナログ somatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog） somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） でガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） 刺激とECL細胞 enterochromaffin-like cell, ECL cell ECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell） enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞） 増殖を抑制する。3型を含む進行・転移例では、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） を評価したうえで全身治療（ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）、ペプチド受容体放射性核種療法peptide receptor radionuclide therapy, PRRTペプチド受容体放射性核種療法（peptide receptor radionuclide therapy, PRRT）peptide receptor radionuclide therapy, PRRT（ペプチド受容体放射性核種療法）、分子標的薬、化学療法）を組み合わせる。

予後

1型は多発・再発を繰り返しても長期生存が良好なことが多い。2型は1型よりやや悪性度が高いが、背景疾患（ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）/MEN1）の管理と合わせて予後は比較的良好である。3型は転移率 metastatic rate 転移率（metastatic rate） metastatic rate（転移率） が高く、5年生存率は30〜50%程度にとどまる¹。

まとめ

• 胃NETはECL細胞 enterochromaffin-like cell, ECL cell ECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell） enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞） 由来の腫瘍で、1型（自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） による無酸症 achlorhydria 無酸症（achlorhydria） achlorhydria（無酸症） →高ガストリン血症 hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia） hypergastrinemia（高ガストリン血症）、最多・小型多発・低悪性度）、2型（ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）/MEN1に伴う）、3型（散発性・ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 非依存性・単発・高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度））に分ける。
• 1型・2型はガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） に刺激された増殖、3型はガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な自律増殖という機序の違いが、悪性度と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の違いに直結する。
• 治療は1型・2型では内視鏡切除や経過観察が中心だが、3型では胃切除＋リンパ節郭清が標準治療であり、この違いを取り違えない。
• 長期PPI使用はガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） を上げるが、それ自体の腫瘍化 transformation 腫瘍化（transformation） transformation（腫瘍化） への臨床的意義は確立していない。