胃食道逆流症

🧠 全体像：GERDは「逆流バリア（下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）・食道裂孔esophageal hiatus食道裂孔（esophageal hiatus）esophageal hiatus（食道裂孔））が壊れて胃内容が食道に上がり、症状または食道傷害を起こす」疾患である。食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は「裂孔が緩んで胃が胸腔に迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） する」解剖学的異常で、両者は別物である。ヘルニアの95%超を占める滑脱型 sliding type 滑脱型（sliding type） sliding type（滑脱型） （I型）は逆流バリアを直接損なうためGERDと結びつきやすいが、ヘルニアがあれば必ずGERDになるわけではなく、内視鏡で見つけてもそれ自体はGERDの確定所見にならない（後述）。診療の幹は、①警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） の有無で内視鏡を先に行うか経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） から始めるかを決める、②乳児の生理的な溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） と、症状・合併症を伴うGERDを区別する、③内科的治療（生活指導lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導） ＋PPIPPI（proton pump inhibitor））を軸に、薬物抵抗性・大きなヘルニア・合併症例だけを外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） に進める、の3段階で理解する。

概要・定義

• 胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） （GER）：胃内容物が食道へ逆流する生理現象そのもの。健常者にも日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に起こる。
• 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） （GERD）：逆流が症状（胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）、逆流感、嚥下障害など）や食道傷害・合併症を引き起こす状態。逆流の回数だけでは定義しない。
• 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）：胃の近位部（噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門））が横隔膜の食道裂孔 esophageal hiatus 食道裂孔（esophageal hiatus） esophageal hiatus（食道裂孔） を通って胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） へ脱出した状態。GERDとは別の解剖学的異常だが、滑脱型sliding type 滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型） は逆流バリアを直接損なう。
• 乳児では溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） を主体とする生理的な胃食道逆流 gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER） gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） が非常に多く、通常は生後1年前後で自然軽快する。生活や成長を妨げる症状・合併症を伴って初めてGERDと呼ぶ。

💡 「逆流があること」と「GERDであること」は同義ではない。乳児の溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） も、健常成人の食後の軽い胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） も生理的な逆流であり、治療対象になるのは症状や合併症を伴う場合だけ。

病態

逆流バリアの解剖

• 下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） （LES）は横隔膜レベルにあり、平時は収縮して胃内容の逆流を防ぐ。
• 横隔膜脚diaphragmatic crura 横隔膜脚（diaphragmatic crura）diaphragmatic crura（横隔膜脚） と横隔食道靱帯 phreno-esophageal ligament 横隔食道靱帯（phreno-esophageal ligament） phreno-esophageal ligament（横隔食道靱帯） が食道胃接合部 gastro-esophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastro-esophageal junction, GEJ） gastro-esophageal junction, GEJ（食道胃接合部） を裂孔内に固定し、LESの機能を補強する「解剖学的括約筋」として働く。
• 加齢・喫煙・肥満・慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な腹腔内圧上昇 intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension） intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） （妊娠、腹水、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、慢性便秘）はこの靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・裂孔を弛緩させ、食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） の土台になる。

flowchart TD
    A["素因<br>加齢・喫煙・肥満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>（稀）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal hiatus'>食道裂孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phreno-esophageal ligament'>横隔食道靱帯</span>の弛緩"]
    P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>の持続的上昇<br>妊娠・腹水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic cough'>慢性咳嗽</span>・慢性便秘"] --> B
    B --> C["相対的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic negative pressure'>胸腔内陰圧</span>＋緩んだ裂孔"]
    C --> D["腹腔内容物の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>への脱出（ヘルニア形成）"]
    D --> E["逆流バリアの喪失＋遠位食道の排出障害"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal reflux disease, GERD'>胃食道逆流症</span>（GERD）"]

食道裂孔ヘルニアの分類

広く使われているI〜IV型の解剖学的分類は、SAGES（米国消化器内視鏡外科学会）の2013年の食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） 診療指針に定義がそろっている。II〜IV型をひとまとめに傍食道ヘルニアと呼び、胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） （GEJ）周囲の後外側の横隔食道靱帯 phreno-esophageal ligament 横隔食道靱帯（phreno-esophageal ligament） phreno-esophageal ligament（横隔食道靱帯） 付着が比較的保たれる点でI型と区別する¹。

⚠️ IV型を「胃のほぼ全体が胸に入ったもの」と覚えない。 IV型を定義するのは脱出した胃の量ではなく、胃以外の臓器がヘルニア嚢 hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢） に入っていることである。胃の大半が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） にあり反転した状態（逆位胃upside-down stomach逆位胃（upside-down stomach）upside-down stomach（逆位胃））は臨床では「巨大giant 巨大（giant）giant（巨大） 傍食道ヘルニア」と呼ばれるが、この語の定義は文献間で一定せず、多くは胃の1/3〜1/2を超える部分が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） にあるものを指す¹。

⚠️ II〜IV型（傍食道ヘルニア）は嵌頓して閉塞や胃軸捻転 gastric volvulus 胃軸捻転（gastric volvulus） gastric volvulus（胃軸捻転） を起こしうる。ただし「絞扼するから無症候でも全例手術」ではない。EAES（欧州内視鏡外科学会）2023年の迅速ガイドラインは、胃の50%超が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） へ脱出した中等度〜大型のII〜IV型を対象に、次の2つを別々の推奨として置いている。向きも強さも違うので、片方だけを覚えない²。

対象	推奨	強さ
無症候〜軽症の傍食道ヘルニア（一般）	保存的管理conservative management 保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理） より手術を提案する	条件付き推奨
同じ病態でも虚弱な患者	手術より保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） を推奨する	強い推奨——この文書の5つの推奨のうち唯一

⚠️ エビデンスの確実性はどの転帰でも非常に低い。原文の限定は「虚弱frail虚弱（frail）frail（虚弱）」であって年齢そのものではないが、傍食道ヘルニアの診断年齢の中央値は65〜75歳で、高齢者ほど併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）・体力低下・虚弱を伴い手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が上がる。無症候の傍食道ヘルニアが急性症状 acute symptoms 急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状） を起こして緊急手術に至る確率は年およそ1%と推計されており、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の可否はこの低い年間リスクと手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の比較になる²。

GERDの病因

⚠️ H. pyloriはGERDの原因ではない。 「酸が絡めばまずH. pyloriを疑う」という発想は消化性潰瘍・胃炎・胃癌には当てはまるが、GERDでは逆向きである。Maastricht VI/Florence合意は、感染が逆流症状の減少と弱く関連し軽症食道炎とは弱い負の関連を示すというメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） を引き、除菌が臨床的に意味のある食道傷害をもたらすという主張は一貫した所見に基づかないとしている（バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） との負の関連は確認されず、除菌で食道腺癌 esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma） esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） が増えることも示されていない）³。日本のGERD診療ガイドラインも、1990年代末以降のGERD増加の背景として胃酸分泌 gastric acid secretion 胃酸分泌（gastric acid secretion） gastric acid secretion（胃酸分泌） の増加・H. pylori感染率の低下・生活の欧米化を挙げている⁴。

乳児の生理的逆流と病的GERDの違い

• 乳児は下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の一過性弛緩 transient relaxation (TLESR)一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)） transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩）、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） などにより逆流曝露が増えやすい。
• 体重増加不良、哺乳・摂食拒否、反復誤嚥、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、胆汁性嘔吐、発熱、神経症状などを伴えば、生理的範囲を超えたGERDや他疾患を疑う警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） である。

臨床像

成人・年長児

• 典型症状：胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） （胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） の灼熱感）、酸逆流感acid regurgitation酸逆流感（acid regurgitation）acid regurgitation（酸逆流感）。夜間・大食後・仰臥位で増悪する。
• 非典型・食道外症状：慢性咳嗽 chronic cough慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽）、咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭） 症状（逆流性喉頭炎reflux laryngitis逆流性喉頭炎（reflux laryngitis）reflux laryngitis（逆流性喉頭炎））、非心臓性胸痛noncardiac chest pain非心臓性胸痛（noncardiac chest pain）noncardiac chest pain（非心臓性胸痛）、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）。非心臓性胸痛noncardiac chest pain 非心臓性胸痛（noncardiac chest pain）noncardiac chest pain（非心臓性胸痛） はまず緊急性の高い心肺疾患 cardiopulmonary disease 心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患） を除外してから食道炎・運動障害を考える。

⚠️ 嚥下障害、消化管出血、貧血、体重減少、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） は警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） であり、単純なGERとして経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） だけで済ませず内視鏡評価に進む。

乳児

• 溢乳spitting up溢乳（spitting up）spitting up（溢乳）、哺乳中・哺乳後の不機嫌などがみられる。多くは生理的GERで自然軽快する。
• 噴出性嘔吐projectile vomiting 噴出性嘔吐（projectile vomiting）projectile vomiting（噴出性嘔吐） が進行し体重増加不良・脱水を伴うなら、生理的な溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） ではなく肥厚性幽門狭窄症hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症）など閉塞性の病態を考える。
• 哺乳直後に増悪する頭部・頸部・背部の反り返り（Sandifer症候群Sandifer syndromeSandifer症候群（Sandifer syndrome）Sandifer syndrome（Sandifer症候群））は逆流に伴う異常姿勢 abnormal posturing 異常姿勢（abnormal posturing） abnormal posturing（異常姿勢） で、発作に見えるがその間も意識は保たれ睡眠中には起こらない。真の斜頸 torticollis 斜頸（torticollis） torticollis（斜頸） と違い胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） は正常で理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） に反応せず、逆流の治療で改善する。
• 体重増加不良、反復誤嚥、喘鳴・咳などの食道外症状のみを理由に、診断目的で安易に酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） を開始しない。

好酸球性食道炎との鑑別

好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）は、食道機能障害症状と食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） への好酸球優位 eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance） eosinophil predominance（好酸球優位） の慢性免疫介在性炎症 immune-mediated inflammation 免疫介在性炎症（immune-mediated inflammation） immune-mediated inflammation（免疫介在性炎症） を特徴とし、GERDの主要な模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） である。

⭐ 内視鏡が正常に見えてもGERD・EoEのいずれも否定できない点は試験で狙われやすい。EoEは複数部位からの生検が必須で、IgE検査だけでは原因食物を確実に同定できない。

合併症

バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）（腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））、逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、逆流性喉頭炎reflux laryngitis逆流性喉頭炎（reflux laryngitis）reflux laryngitis（逆流性喉頭炎）。

⚠️ バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） である。慢性逆流による炎症は、一方では扁平上皮が円柱上皮へ置き換わる化生（バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） →異形成→腺癌の経路）を、他方では線維化・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） による消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）を生み、後者は進行性の固形物嚥下障害・食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） を来す。良性の食道狭窄 esophageal stricture 食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄） は消化性狭窄 peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture） peptic stricture（消化性狭窄） のほかに吻合部狭窄 anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture） anastomotic stricture（吻合部狭窄）、腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）誤飲accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）、EoE、放射線、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）でも生じるので、狭窄を見たら原因を決めてから治療する。大きな食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） や消化性狭窄 peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture） peptic stricture（消化性狭窄） は、機械的な閉塞として食道胃接合部流出障害esophagogastric junction outflow obstruction食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction）esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害）の原因にもなる。

診断

食道裂孔ヘルニアの評価

⭐ Z-lineの位置は型を推定する手がかりになるが、それ単独で型を確定する所見ではない——上方偏位＝I型・III型、不変＝II型。⚠️ IV型はZ-lineの位置では決まらない（定義が「胃以外の臓器がヘルニア嚢 hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢） にあること」なので、GEJが挙上している例もしていない例もある）。造影検査・CTで胃以外の臓器の脱出を確かめる¹。

成人GERDの診断アプローチ

flowchart TD
    A["典型的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・逆流症状"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span><br>（嚥下障害・出血・貧血・体重減少）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>の高リスクか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>を先行"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle advice'>生活指導</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span> 1日1回・食前・8週間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
    D --> E{"症状は改善したか"}
    E -->|"改善"| F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>へ減量・中止を定期的に再評価"]
    E -->|"改善不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>を実施"]
    C --> H{"食道炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic feature'>診断的所見</span>はあるか"}
    G --> H
    H -->|"あり"| I["GERDとして治療を継続・専門評価"]
    H -->|"なし・診断不確実"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>中止下の逆流モニタリングで客観化"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antireflux surgery'>逆流防止手術</span>を検討する場合"]
    J --> K
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>等の運動障害を除外"]
    L --> M["逆流の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>証拠を確認したうえで術式を選択"]

• 内視鏡だけでGERDを確定できるのは、Los Angeles分類Los Angeles classificationLos Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類）B・C・Dの食道炎、生検で確認したバレット食道 Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道）、消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄） の3つである。グレードAの食道炎と食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は支持所見にとどまる（Lyon合意2.0はグレードBを判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） から確定所見へ変更した）⁵。
• 診断が不確実で内視鏡所見が正常なら、PPI中止下の外来逆流モニタリング（pHまたはpH-インピーダンス impedanceインピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス））で客観化する。酸曝露時間acid exposure time 酸曝露時間（acid exposure time）acid exposure time（酸曝露時間） （AET）が6.0%超（ワイヤレスpHモニタリング ambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring） ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） では2日以上でこの値）なら病的逆流 pathologic reflux 病的逆流（pathologic reflux） pathologic reflux（病的逆流） と確定、4.0%〜6.0%は判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） で臨床像と補助指標（逆流回数、夜間平均nighttime average (ABPM) 夜間平均（nighttime average (ABPM)）nighttime average (ABPM)（夜間平均） 基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） インピーダンス impedance インピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス） など）を合わせて判断する。否定には2条件が要る——ワイヤレスpHモニタリング ambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring） ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） の全日で4.0%未満であることに加えて、症状との関連が陰性であることが揃って初めて病的GERDを否定できる。⚠️ 全日で4.0%未満でも症状との関連が陽性なら、それはGERDの否定ではなく逆流過敏症 reflux hypersensitivity 逆流過敏症（reflux hypersensitivity） reflux hypersensitivity（逆流過敏症） の基準を満たす——生理的範囲の逆流に症状が連動している状態で、Lyon合意2.0は症状の機序として逆流過敏症 reflux hypersensitivity 逆流過敏症（reflux hypersensitivity） reflux hypersensitivity（逆流過敏症） が確立し、神経調節neuromodulation 神経調節（neuromodulation）neuromodulation（神経調節） 薬が酸分泌抑制を補いうる場面だとしている⁵。
• 典型症状が確立していて治療抵抗性の場合は、PPI内服下のpH-インピーダンス検査 pH-impedance monitoring pH-インピーダンス検査（pH-impedance monitoring） pH-impedance monitoring（pH-インピーダンス検査） で残存逆流を確認する。
• 逆流防止手術antireflux surgery逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） の前には、内視鏡・逆流の客観化に加えて高解像度食道内圧検査 high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry） high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） を行い、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）と収縮消失を除外する⁶。食道運動esophageal motility 食道運動（esophageal motility）esophageal motility（食道運動） 低下例では多回連続嚥下試験 multiple rapid swallows 多回連続嚥下試験（multiple rapid swallows） multiple rapid swallows（多回連続嚥下試験） で収縮予備能 contractile reserve 収縮予備能（contractile reserve） contractile reserve（収縮予備能） をみる。

乳児・小児のGERD診断

• 乳児では病歴・診察と成長評価が中心で、上部消化管造影Upper GI series 上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影） や超音波をGERD確認目的でルーチンに行わない。
• 上部内視鏡は吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）、狭窄、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、EoEなど粘膜疾患・模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を疑うときに用いる。正常内視鏡でもGERDは否定できない。
• 24時間pH-インピーダンス検査 pH-impedance monitoring pH-インピーダンス検査（pH-impedance monitoring） pH-impedance monitoring（pH-インピーダンス検査） は、症状と酸性・非酸性逆流との関連や治療抵抗例の評価に用いる。
• 年長児の典型的胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） には期間を限定したPPI試験治療を検討できるが、乳児の不機嫌・溢乳spitting up 溢乳（spitting up）spitting up（溢乳） だけを理由に診断目的でPPIを開始しない。

治療（内科的→外科的）

食道裂孔ヘルニアの治療方針

手術適応と術前評価（GERD）

手術適応は上表の噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） の行のとおりで、いずれも逆流の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠があることが前提である。術前の内圧検査は前述。肥満合併例ではRoux-en-Y胃バイパス術 Roux-en-Y gastric bypass Roux-en-Y胃バイパス術（Roux-en-Y gastric bypass） Roux-en-Y gastric bypass（Roux-en-Y胃バイパス術） が選択肢になる⁶。

小児の治療

flowchart TD
    A["逆流症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・成長・基礎疾患を評価"]
    B --> C["合併症のない乳児の生理的逆流"]
    C --> D["過量哺乳を避ける<br>増粘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cow&#39;s milk'>牛乳</span>蛋白除去を個別検討"]
    B --> E["年長児の典型症状・食道炎"]
    E --> F["生活調整＋期間限定<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・難治・再発"]
    G --> H["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pH-impedance monitoring'>pH-インピーダンス検査</span><br>解剖学的異常・EoEを評価"]
    H --> I["病因に応じた治療<br>選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundoplication'>噴門形成術</span>"]

• 乳児は仰向け睡眠を守り、窒息予防のため体位療法 positional therapy 体位療法（positional therapy） positional therapy（体位療法） を逆流対策として行わない。
• 年長児では肥満是正、受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） 回避、就寝直前の食事回避。
• PPIは症状緩和だけでなく酸関連食道炎を治癒しうるが、適応・期間を定めて減量・中止を再評価する。
• 重い神経障害、反復誤嚥、薬物治療不応など選択例ではNissen噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） を検討する。
• EoEが疑われる・確認された場合は、PPI・嚥下する局所ステロイド・経験的除去食empiric elimination diet 経験的除去食（empiric elimination diet）empiric elimination diet（経験的除去食） から患者と選択し、全身ステロイドの長期投与は避ける。

まとめ

• 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は「裂孔・横隔食道靱帯phreno-esophageal ligament 横隔食道靱帯（phreno-esophageal ligament）phreno-esophageal ligament（横隔食道靱帯） の弛緩＋腹圧上昇」で生じる解剖学的異常。I型（滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）、95%超）はGERDに直結しやすく、II〜IV型をまとめて傍食道ヘルニアと呼ぶ。IV型を定義するのは脱出した胃の量ではなく、胃以外の臓器（大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）・結腸・小腸など）がヘルニア嚢 hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢） に入っていることである¹。
• 無症候〜軽症のII〜IV型について、EAES 2023は一般には保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） より手術を提案する（条件付き推奨）一方、虚弱な患者では手術より保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） を推奨する（強い推奨）²。緊急手術に至る確率は年約1%で、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の可否はこの低い年間リスクと手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の比較になる。
• Z-lineの位置は内視鏡診断の手がかり（上方偏位＝I型・III型、不変＝II型）。⚠️ IV型はZ-lineでは決まらない。
• GERDはLES緊張低下・胃内圧intragastric pressure 胃内圧（intragastric pressure）intragastric pressure（胃内圧） 上昇・酸分泌過多hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多）・食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） の複合病態で、逆流の回数ではなく症状・合併症の有無で定義する。H. pyloriは原因因子ではなく、感染はむしろ逆流症状・軽症食道炎と弱い負の関連を示す。
• 乳児の溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） は多くが自然軽快する生理的GERであり、成長・警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） を評価してGERDと区別する。EoEはGERDの主要な模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） で、内視鏡が正常でも複数部位生検で鑑別する。
• 成人の診断は警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） の有無で内視鏡先行かPPI経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） かを分け、診断不確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） には逆流モニタリング（AET 6.0%超で確定。否定にはワイヤレスpHモニタリング ambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring） ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） の全日で4.0%未満であることと症状との関連が陰性であることの両方が要り、4.0%未満でも症状との関連が陽性なら逆流過敏症 reflux hypersensitivity 逆流過敏症（reflux hypersensitivity） reflux hypersensitivity（逆流過敏症） にあたる）を、術前には内圧検査を行う。内視鏡だけで確定できるのはLos Angeles分類 Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification） Los Angeles classification（Los Angeles分類） B〜Dの食道炎・生検で確認したバレット食道 Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道）・消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄） である。
• 治療の柱は生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） ＋PPI（食前30〜60分・1日1回）の内科的治療。びらん性食道炎erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎） もバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） も無い例は中止を試み、Los Angeles分類Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類） C/Dとバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） では維持する。消化管運動促進薬prokinetic 消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬） は胃不全麻痺 gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺） の証拠が無いかぎり使わない。P-CABの位置づけは米国と日本で違う。
• 薬物抵抗性・合併症例には腹腔鏡下噴門形成術 laparoscopic fundoplication 腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication） laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術） （Nissen＝360度）や磁気括約筋補強術 magnetic sphincter augmentation磁気括約筋補強術（magnetic sphincter augmentation） magnetic sphincter augmentation（磁気括約筋補強術）・TIF（LA分類Los Angeles classification LA分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（LA分類） C/D・2cm超のヘルニアは対象外）を検討する。
• GERDの一部はバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） →腺癌の経路をたどるため、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）・高度食道炎severe esophagitis 高度食道炎（severe esophagitis）severe esophagitis（高度食道炎） と診断された例では維持療法と長期フォローが要る。