呑酸

🧠 全体像：呑酸 acid regurgitation 呑酸（acid regurgitation） acid regurgitation（呑酸） は「胃内容が咽頭・口腔まで上がってくる」という一つの現象を指すが、同じ現象を起こす経路は一つではない。GERDにおける受動的な酸逆流が最も多いが、⚠️ 腹圧と悪心を伴う嘔吐、そして食後まもなく無意識 unconscious 無意識（unconscious） unconscious（無意識） に繰り返される反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） は、機序も対応もまったく異なる。この3つを問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で区別することが、逆流を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） とする患者を診るときの最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） と並ぶGERDの典型症状ではあるが、PPIPPI（proton pump inhibitor）への反応は胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） より明らかに劣るという限界も併せて理解しておく必要がある。

定義と用語の整理

呑酸acid regurgitation 呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸） は、胃内容物（しばしば酸性・苦味bitter taste 苦味（bitter taste）bitter taste（苦味） を伴う）が食道を逆行し咽頭・口腔にまで達する感覚を指す。胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）と並ぶGERDの2大典型症状であり、しばしば同時に訴えられるが、両者は独立して評価すべき別の症状である。

⚠️ 「逆流」という言葉が指す現象は一つではない。 同じ「胃の中身が上がってくる」という訴えでも、機序が異なる3つの現象を区別する必要がある。

💡 反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） は「努力を伴わない」ことが核心で、患者自身も無意識 unconscious 無意識（unconscious） unconscious（無意識） に行っていることが多い。悪心や努責 bearing down 努責（bearing down） bearing down（努責） を伴わずに食後まもなく食物が口まで戻ってくる、という訴えは嘔吐ではなく反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） を疑う手がかりになる。⚠️ 夜間（睡眠中）の逆流、嚥下障害、悪心、食事と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に起こる症状は反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） を否定はしないが、可能性を下げる所見である¹。

病態生理：受動的逆流・停滞性逆流・反芻の3経路

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid regurgitation'>呑酸</span>・逆流の訴え"] --> B["①受動的な酸逆流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower esophageal sphincter, LES'>下部食道括約筋</span>の機能不全）"]
    A --> C["②食道内停滞による逆流<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstruction to passage'>通過障害</span>）"]
    A --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rumination'>反芻</span><br>（食後の腹壁・横隔膜協調運動）"]
    B --> E["酸性・胃内容<br>GERDの典型像"]
    C --> F["未消化・非酸性のことが多い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal cancer'>食道癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngoesophageal (Zenker) diverticulum'>咽頭食道憩室</span>"]
    D --> G["最近摂取した未消化の食物<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rechewing'>再咀嚼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reswallowing'>再嚥下</span>または吐出"]

①受動的な酸逆流：GERDと同じく、下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の緊張低下・一過性弛緩transient relaxation (TLESR) 一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)）transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩） の頻回化により胃内容が逆流する。酸性・苦味bitter taste 苦味（bitter taste）bitter taste（苦味） を伴い、胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）を随伴することが多い。

②食道内停滞による逆流：アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、咽頭食道憩室pharyngoesophageal (Zenker) diverticulum咽頭食道憩室（pharyngoesophageal (Zenker) diverticulum）pharyngoesophageal (Zenker) diverticulum（咽頭食道憩室）、食道癌esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌） などによる通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） があると、飲み込んだ食物が食道内に停滞し、時間をおいて非酸性のまま逆流することがある。酸逆流とは異なる機序であり、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） は無効である。進行性の嚥下障害・体重減少を伴えば、単純なGERDではなくこの経路を疑う。

③反芻 rumination反芻（rumination） rumination（反芻）：食後まもなく、腹壁と横隔膜の協調運動によって胃内圧 intragastric pressure 胃内圧（intragastric pressure） intragastric pressure（胃内圧） が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、努力感を伴わずに食物が口まで戻る。悪心や努責 bearing down 努責（bearing down） bearing down（努責） を欠く点、内容物が最近摂取した未消化の食物である点がGERDの逆流と異なる。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度・見逃しの影響が大きい順に並べる。

⚠️ 誤嚥・誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）：仰臥位での逆流は誤嚥のリスクを伴う。高齢者、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） による嚥下機能低下、意識障害を合併する患者では、夜間の逆流が繰り返す誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） の原因になりうる。

⚠️ 食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） による通過障害 obstruction to passage通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害）：進行性の嚥下障害・体重減少を伴う「未消化食物の逆流」は、単純な酸逆流として片付けず食道内腔の器質的狭窄 structural stenosis器質的狭窄（structural stenosis） structural stenosis（器質的狭窄）・運動障害を疑う。警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） （嚥下障害、体重減少、消化管出血、貧血、嘔吐）を伴う逆流症状では、内視鏡を最初の検査とする²。

⚠️ 反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） の見落としと過剰治療：反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） は難治性GERDや嘔吐と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、PPIの増量・変更や逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） まで検討されてしまうことがある¹。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で「努力を伴わない」「食後すぐ」「未消化の食物」という特徴を確認せずにGERDの治療を強化し続けると、有効な行動療法の開始が遅れる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["逆流の訴え"] --> B{"前駆する悪心・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bearing down'>努責</span>を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["嘔吐として評価"]
    B -->|"なし"| D{"食後10〜15分以内、未消化食物、<br>努力感なく反復するか"}
    D -->|"典型的"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rumination syndrome'>反芻症候群</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rome IV criteria'>Rome IV基準</span>で評価"]
    D -->|"非典型"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span><br>（嚥下障害・体重減少・出血・貧血・嘔吐）があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>を先行<br>食道内腔の狭窄・運動障害を評価"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle advice'>生活指導</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span> 1日1回・食前<br>8週間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
    H --> I{"症状は改善したか"}
    I -->|"改善不良・逆流が残存"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>は抑えても<br>逆流そのものは減らしにくい点を踏まえ再評価"]
    E --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphragmatic breathing'>横隔膜呼吸</span>などの行動療法を第一選択に"]
    G --> L["原因に応じた治療へ"]

• 最初の分岐は悪心・努責bearing down 努責（bearing down）bearing down（努責） の有無で、嘔吐とそれ以外を分ける。
• 次に食後のタイミングと努力感の有無で反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） を拾う——ここを飛ばすとGERD治療が漫然と強化されやすい。
• 残りは胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）と同様、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） の有無で内視鏡先行かPPI経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） かを分ける。

対症療法の考え方：PPIは呑酸には効きにくい

• PPIは酸分泌 acid secretion 酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌） を抑えるだけで、逆流という現象そのものを減らすわけではない。 逆流症状のPPI治療効果を検討した臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） のレビューでは、逆流を主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） に据えた試験自体が乏しく、プラセボ対照試験でのプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に対する上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は平均17%にとどまり、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） に対する効果より20%以上低かった³。「胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） は治ったのに逆流だけ残る」という訴えは、治療が効いていないのではなく、この症状の性質による部分反応であることが多い。
• 生活指導lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導） （就寝前の食事回避、頭側挙上head-of-bed elevation頭側挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭側挙上）、体重管理）は受動的な酸逆流にも反芻 rumination 反芻（rumination） rumination（反芻） にも一定の効果が期待できる。
• 反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） と診断できた場合は、PPIの増量ではなく横隔膜呼吸diaphragmatic breathing 横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing）diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸） を用いた行動療法が第一選択になる¹。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） を併用することもある。難治例にはバクロフェン baclofen バクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン） 10 mgを1日3回投与することが次の一手として提案されている¹。
• 食道内停滞（アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害））が原因の逆流には、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） ではなく原因疾患そのものへの介入が必要になる。
• いつまで続けるかは内視鏡所見で決まる。 びらん性食道炎erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎） もバレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）も無く症状が消失した患者では、PPIの中止、または症状が出たときだけ服用して治まれば止めるオンデマンド投与 on-demand therapy オンデマンド投与（on-demand therapy） on-demand therapy（オンデマンド投与） への切り替えを試みる（条件付き推奨）。LA分類Los Angeles classification LA分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（LA分類） C/Dのびらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） がある患者は逆に、無期限の維持療法または逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） の対象になる²。

まとめ

• 「逆流」の訴えは、①GERDの受動的な酸逆流、②食道内停滞による非酸性の逆流、③反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） という機序の異なる3つの現象を含みうる。嘔吐（悪心・努責bearing down 努責（bearing down）bearing down（努責） を伴う）との区別が最初の分岐点 branch point分岐点（branch point） branch point（分岐点）。
• 反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） は食後10〜15分以内に努力感なく未消化食物が戻る点が特徴で、難治性GERDや嘔吐と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。夜間の出現・嚥下障害・悪心は反芻症候群 rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome） rumination syndrome（反芻症候群） らしさを下げる所見。
• ⚠️ 進行性の嚥下障害・体重減少を伴う逆流は、単純な酸逆流ではなく食道癌 esophageal cancer食道癌（esophageal cancer） esophageal cancer（食道癌）・アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） などの通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） を疑う。誤嚥・誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） のリスクにも注意する。
• 呑酸acid regurgitation 呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸） へのPPIの治療効果は胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） より明らかに劣る。 逆流が残存すること自体は治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） とは限らない。
• 反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） には横隔膜呼吸 diaphragmatic breathing 横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing） diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸） による行動療法を第一選択とし、PPIの増量で対応しない。