胸やけ

🧠 全体像：胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） は「胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） の灼熱感」という一つの感覚に、酸そのものが粘膜を刺激する場合・粘膜以外の異常で同じ感覚が生まれる場合・脳が正常な刺激を過敏に感じ取る場合という、機序の異なる複数の経路が合流してできている症状である。⚠️ 最大の落とし穴は「胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） ＝GERD」という短絡で、次に危険なのは「胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） だから消化器」という短絡である。 心臓の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） が胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） として訴えられることがあり、初診でまず除外すべきは急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） であって、GERDではない。GERDが最も頻度の高い原因であることは事実だが、頻度の高さは診断の一番手であることを保証しない。

定義と用語の整理

胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） は患者の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状であり、胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） （前胸部precordium 前胸部（precordium）precordium（前胸部） 正中）に生じる灼熱感・焼けるような不快感を指す。しばしば食後・臥位・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で増悪し、夜間に睡眠を妨げることもある。呑酸acid regurgitation呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸）（胃内容が咽頭・口腔へ逆流する感覚）と並んでGERDの2大典型症状とされるが、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） があること自体はGERDの診断を意味しない。健常者でも食後に軽い胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） を経験することがあり、治療対象になるのは症状が頻回・持続し生活の質を損なう場合である。

💡 「胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）」という一語は、患者によって「焼ける」「圧迫される」「締め付けられる」など表現の幅が広い。特に高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な「胃の不快感」として語られることがあり、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） の言葉だけで消化器由来と決めつけないことが出発点になる。

病態生理：機序で分けると鑑別が整理される

胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） を生む経路は一つではない。「粘膜が実際に傷んでいるか」「知覚が過敏になっているだけか」「そもそも食道の問題ではないか」という3つの軸で機序を整理すると、鑑別の優先順位が見えやすくなる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrosternal'>胸骨後部</span>の灼熱感）"] --> B["①酸逆流による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal irritation'>粘膜刺激</span>"]
    A --> C["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal motility disorder'>食道運動異常</span>"]
    A --> D["③慢性炎症性の食道傷害"]
    A --> E["④薬剤による直接的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜傷害</span>"]
    A --> F["⑤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral hypersensitivity'>内臓知覚過敏</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜傷害</span>を伴わない）"]
    A --> G["⑥食道以外が原因<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>）"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower esophageal sphincter, LES'>下部食道括約筋</span>の機能不全・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient relaxation (TLESR)'>一過性弛緩</span>の頻回化"]
    G --> I["心臓・縦隔由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span><br>（内臓<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent pathway'>求心路</span>の重複）"]

①酸逆流：下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） （LES）の緊張低下や一過性弛緩 transient relaxation (TLESR) 一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)） transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩） の頻回化により、酸性の胃内容が食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） を直接刺激する。最も頻度が高く、典型的には食後・仰臥位・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で増悪する。

②食道運動異常 esophageal motility disorder食道運動異常（esophageal motility disorder） esophageal motility disorder（食道運動異常）：アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）のような通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） や、びまん性食道痙攣distal esophageal spasm びまん性食道痙攣（distal esophageal spasm）distal esophageal spasm（びまん性食道痙攣） のような攣縮そのものが、酸とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に灼熱感・絞扼感constricting sensation 絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感） として知覚されることがある。嚥下障害を伴えば酸逆流だけでは説明しにくく、この機序を疑う手がかりになる。

③慢性炎症性の食道傷害：好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）は食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） への好酸球優位 eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance） eosinophil predominance（好酸球優位） の慢性免疫介在性炎症 immune-mediated inflammation 免疫介在性炎症（immune-mediated inflammation） immune-mediated inflammation（免疫介在性炎症） で、思春期以降は嚥下障害・食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） が前面に出やすいが、胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） で発症することもある。⚠️ PPIはEoEに対しても抗炎症作用を持つ治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢であり、PPIで胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） が軽快したことはGERDを確定させず、EoEを除外もしない¹。

④薬剤による直接的な粘膜傷害 mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害）：ドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系、ビスホスホネート製剤bisphosphonatesビスホスホネート製剤（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート製剤）、NSAIDs、塩化カリウムpotassium chloride 塩化カリウム（potassium chloride）potassium chloride（塩化カリウム） などは、少量の水で服用した直後に臥位をとると食道内に滞留し、粘膜を直接傷害して胸やけ heartburn胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ）・嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） を起こす（薬剤性食道炎drug-induced esophagitis薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎））。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で服薬状況と服用姿勢を確認することが診断の近道になる。

⑤内臓知覚過敏 visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity） visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）：内視鏡・pHモニタリングambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring）ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） で異常な酸曝露が確認できないのに胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） を訴える一群があり、機序としては食道の知覚過敏 hyperesthesia 知覚過敏（hyperesthesia） hyperesthesia（知覚過敏） や中枢性の感作 central sensitization 中枢性の感作（central sensitization） central sensitization（中枢性の感作） （機能性胸やけfunctional heartburn機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ））が想定される。酸分泌抑制薬acid-suppressing medication 酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication）acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬） への反応は乏しい。

⑥食道以外が原因（関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））：食道と心臓はともに下位 lower 下位（lower） lower（下位） 〜中位 mid 中位（mid） mid（中位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） を通る内臓求心性線維 visceral afferent 内臓求心性線維（visceral afferent） visceral afferent（内臓求心性線維） で知覚されるため、脊髄後角dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角） のレベルで入力が重なり、心臓由来の痛みが「胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）」として語られることがある。酸の問題ではないため、酸分泌抑制薬acid-suppressing medication 酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication）acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬） は無効である。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

⚠️ 急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）：胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） として語られる心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） は、特に高齢者・糖尿病患者・女性で非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） になりやすい。労作との関連、放散痛radiating pain 放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛） （左肩・顎・腕）、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・呼吸困難の随伴、心血管危険因子cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子） の有無を必ず確認し、疑わしければ消化器評価より先に心電図・トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） でACSを除外する。「制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） やPPIで軽快したから心臓ではない」とは判断できない——酸分泌抑制薬 acid-suppressing medication 酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication） acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬） への反応は消化器疾患に特異的ではなく、診断的な除外根拠にならない。

⚠️ 警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） を伴う例：嚥下障害、体重減少、消化管出血（吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血）・貧血）、嘔吐のいずれかを伴う場合は、単純な胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） として経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） だけで済ませず、上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） を最初の検査とする。バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） の危険因子を複数もつ患者でも同様に内視鏡を先行させる²。「50歳以上での新規発症」や症状パターンの変化を内視鏡の契機とするのは臨床上の慣習であり、ACG 2022の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） にも内視鏡推奨にも年齢の閾値は示されていない（日本のGERD診療ガイドライン2021にも年齢による基準は見当たらない）。悪性腫瘍・消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）・出血性食道炎hemorrhagic esophagitis 出血性食道炎（hemorrhagic esophagitis）hemorrhagic esophagitis（出血性食道炎） を見逃さないための境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） である。

⚠️ 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） の重症例：軽視されがちだが、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・出血・狭窄を来すことがある。原因薬剤の中止と服薬指導 medication counseling 服薬指導（medication counseling） medication counseling（服薬指導） （十分な水量での服用、服用後すぐに臥位をとらない）が治療の中心になる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>の訴え"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular risk factor'>心血管危険因子</span>・労作関連・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiating pain'>放散痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold sweat'>冷汗</span>などACSを示唆する所見があるか"}
    B -->|"あり"| C["消化器評価に先行して<br>心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>でACSを評価"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>（嚥下障害・体重減少・<br>出血・嘔吐・貧血）があるか<br>あるいは（慣習として）50歳以上の新規発症か"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>を先行"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>を確認：<br>原因になりうる薬剤・服用姿勢"]
    F -->|"該当あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced esophagitis'>薬剤性食道炎</span>を疑い<br>原因薬剤の中止を検討"]
    F -->|"該当なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle advice'>生活指導</span>＋PPI 1日1回・食前<br>8週間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
    H --> I{"症状は改善したか"}
    I -->|"改善"| J["GERDとして治療継続<br>最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>への減量を再評価"]
    I -->|"改善不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"| K["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pH-impedance monitoring'>pH-インピーダンス検査</span>で客観化<br>EoE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal motility disorder'>食道運動異常</span>も評価"]
    E --> K
    C --> K

• 最初の分岐は心臓か消化器かであり、ここを誤ると致死的疾患の診断が遅れる。
• 警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） の有無で内視鏡先行かPPI経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） かを分ける流れはGERDと共通する。
• 服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） の確認は簡便だが見落とされやすく、薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） を疑うきっかけになる。
• PPIで改善しない・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） する例では、GERD以外の機序（好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、食道運動異常esophageal motility disorder食道運動異常（esophageal motility disorder）esophageal motility disorder（食道運動異常）、内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏））を積極的に検討する。

対症療法の考え方：PPI試験的治療の位置づけと限界

警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） もACSを示唆する所見もない典型的な胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） には、診断を確定させる前にPPIを試すという「診断的治療therapeutic trial (diagnostic treatment)診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)）therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療）」が広く行われる²。この位置づけと限界を分けて理解する必要がある。

• 位置づけ：内視鏡や pHモニタリングambulatory pH monitoring pHモニタリング（ambulatory pH monitoring）ambulatory pH monitoring（pHモニタリング） を全例に行うより低侵襲・低コストで、実地診療では合理的な初期対応である。
• 限界：PPI試験的治療の診断特性は、24時間pHモニタリング24-hour pH monitoring 24時間pHモニタリング（24-hour pH monitoring）24-hour pH monitoring（24時間pHモニタリング） を基準にした場合で感度0.78・特異度0.54にとどまるとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） があり、症状の改善だけでは現行の基準によるGERDの確定診断にはならない³。特異度が低いということは、GERD以外の原因（好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、機能性胸やけfunctional heartburn機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ）、軽度の食道運動異常 esophageal motility disorder 食道運動異常（esophageal motility disorder） esophageal motility disorder（食道運動異常） など）でもPPIに部分反応 partial response 部分反応（partial response） partial response（部分反応） しうることを意味する。
• ⚠️ 「PPIが効いた＝GERD」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけない。 特に好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） はPPI自体が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢の一つであるため、反応の有無だけでGERDとEoEを切り分けることはできない¹。
• 改善が乏しい・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） する場合は、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） を漫然と継続せず内視鏡・客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 評価に進む。
• 効いたあとの出口も最初に決めておく。 びらん性食道炎erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎） もバレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）も無く症状が消失した患者では、PPIの中止、または症状が出たときだけ服用して治まれば止めるオンデマンド投与 on-demand therapy オンデマンド投与（on-demand therapy） on-demand therapy（オンデマンド投与） への切り替えを試みる（条件付き推奨）。一方、LA分類Los Angeles classification LA分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（LA分類） C/Dのびらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） がある患者は無期限の維持療法または逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） の対象であり、中止を試みる推奨の対象ではない²。

まとめ

• 胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） は「胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） の灼熱感」という感覚に、酸逆流・食道運動異常esophageal motility disorder食道運動異常（esophageal motility disorder）esophageal motility disorder（食道運動異常）・慢性炎症・薬剤性傷害・内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）・心臓由来の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） という異なる機序が合流してできている症状である。「胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） ＝GERD」と短絡しない。
• ⚠️ 最優先で除外すべきは急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） である。酸分泌抑制薬acid-suppressing medication 酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication）acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬） への反応は診断的な除外根拠にならない。
• 嚥下障害・体重減少・出血・嘔吐・貧血は警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） であり、内視鏡を最初の検査とする。50歳以上での新規発症・症状パターンの変化を内視鏡の契機とするのは慣習で、ガイドライン上の年齢閾値ではない。
• PPI経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） は合理的な初期対応だが、診断特性は感度0.78・特異度0.54程度にとどまり、確定診断の代わりにはならない。好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） もPPIに部分反応 partial response 部分反応（partial response） partial response（部分反応） しうるため、反応の有無だけでGERDと切り分けられない。
• 服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） （テトラサイクリン系・ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・NSAIDs・塩化カリウムpotassium chloride 塩化カリウム（potassium chloride）potassium chloride（塩化カリウム） など、少量の水での服用や服用直後の臥位）は薬剤性食道炎 drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis） drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） を疑う手がかりになる。