バレット食道

🧠 全体像：バレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） は「慢性GERDに対する食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） の適応」であり、幹細胞が扁平上皮の代わりに杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） を伴う腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） 円柱上皮を作るよう書き換えられた化生の代表例である。学習の幹は一本の軸に集約できる——①内視鏡が「円柱上皮がどこまで口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） に伸びているか」を記述し（Prague分類）、②生検が「その中に腸上皮化生 intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生）・異形成があるか」を確定し、③異形成の程度だけがサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔と治療（PPIPPI（proton pump inhibitor）継続か内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） か）を決める。診断名としての「バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）」の定義そのものが日本と欧米で食い違う点も、この軸（内視鏡所見 vs 組織学的所見）のどちらを必須とするかの違いに由来する。

定義：内視鏡所見と組織学的所見のどちらを必須とするか

バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は、慢性の胃食道逆流 gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER） gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） により下部食道の重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） を伴う特殊円柱上皮（腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））に置換された状態である。この定義には2つの層があり、どこまでを必須要件とするかで国・学会ごとに立場が分かれる。

⚠️ 米国式の定義（腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） 必須）で書かれた文献の疫学・進展リスクの数値を、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） を問わない日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） にそのまま当てはめると、日本側で診断される症例群には腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を欠く例が混じるため、両者は単純比較できない。実際、日本の一般集団におけるLSBEの平均頻度は0.3%にとどまる一方でSSBEは15.8%を占め、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 対象となる集団の構成そのものが欧米と大きく異なる²。

内視鏡的にはEGJの指標として下部食道の柵状血管 palisade vessels 柵状血管（palisade vessels） palisade vessels（柵状血管） 下端、または胃の縦走ひだ口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 終末部を用いる。ここより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） に、白色調の扁平上皮と赤色調の円柱上皮の境界（SCJ）がずれて存在すれば、円柱上皮化（バレットBarrett バレット（Barrett）Barrett（バレット） 粘膜）ありと判定する。全周性circumferential 全周性（circumferential）circumferential（全周性） の長さが3cm以上をlong-segment（LSBE）、3cm未満または非全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） のものをshort-segment（SSBE）と呼ぶ²。

疫学・危険因子

長期の胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）（GERD）症状、男性、50歳超、白人、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、喫煙、第一度近親者first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者） のバレット食道 Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道）・食道腺癌esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） の家族歴がリスクを高める。米国のガイドラインは、慢性GERD症状に加えこれらの危険因子を3つ以上もつ患者への単回のスクリーニング内視鏡を提案している¹。*Helicobacter pylori*感染は胃癌のリスクを高める一方、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）・食道腺癌esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） に対しては逆に発症リスクを下げるという逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な関連が報告されている。

臨床像

バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） それ自体に特異的な症状はなく、多くは長期GERDの評価・サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 内視鏡で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） に発見される。むしろ慢性の逆流症状が軽快・消失した患者ほど、粘膜傷害mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害） が進み感覚が鈍麻 blunting 鈍麻（blunting） blunting（鈍麻） して見つかることがある点に注意する。症状に乏しいまま進行し、食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）として症候性になった時点では既に局所進行例が多く、症状出現後に診断された時点での5年生存率は20%未満と予後不良である¹。この非対称性（無症候の前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） vs 症候性になった時点での予後不良）こそが内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） の根拠になっている。

⚠️ 内視鏡的に不整な、あるいは1cm未満のZライン Z-line Zライン（Z-line） Z-line（Zライン） 偏位は「pseudo-Barrett」と呼ばれる胃噴門部 gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia） gastric cardia（胃噴門部） の腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） と区別がつきにくく、高異形成・腺癌への進展は極めて稀とされる。むやみな生検は過剰診断・過剰サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） につながるため、可視病変のない不整Zライン Z-line Zライン（Z-line） Z-line（Zライン） へのルーチン生検は推奨されない。

内視鏡診断とPrague分類

内視鏡でサーモンピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の円柱上皮がEGJより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ連続して伸びる所見を確認したら、Prague C&M分類Prague C&M classificationPrague C&M分類（Prague C&M classification）Prague C&M classification（Prague C&M分類）で記録する。Cは全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） に円柱上皮化している範囲、Mは最も口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） まで伸びた舌状部分を含む最大到達点を、胃のひだの口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 端を基準にcm単位で表す（例：C2M6）。この分類は評価者間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が高く（信頼係数は全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） 0.95・最大到達点0.94）、国際的な標準記載法として用いられる。ただし1cm未満の区域では信頼係数が0.22にとどまり、これが「診断には1cm以上を要する」という閾値の根拠になっている¹。

flowchart TD
    A["慢性GERD・酸逆流"] --> B["遠位食道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratified squamous epithelium'>重層扁平上皮</span>が傷害を受ける"]
    B --> C["幹細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reprogramming'>リプログラミング</span>（化生）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goblet cell'>杯細胞</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span>円柱上皮への置換<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>）"]
    D --> E["Prague分類で内視鏡的範囲を記録"]
    E --> F["生検で異形成の有無・程度を確認"]
    F --> G["異形成"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal adenocarcinoma'>食道腺癌</span>"]

生検と病理診断

サーモンピンク粘膜が1cm以上口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ伸びている場合に系統的生検の対象とし、正常な、あるいは不整だが1cm未満のZライン Z-line Zライン（Z-line） Z-line（Zライン） で可視病変を伴わない例は原則として生検しない¹。スクリーニングでは少なくとも8個の生検を採り、4cmを超える区域ではSeattle protocol（1〜2cmごとに4方向生検）に従う¹。画像で確認できる隆起・陥凹などの病変があれば個別に狙撃生検 targeted biopsy 狙撃生検（targeted biopsy） targeted biopsy（狙撃生検） を追加する。杯細胞goblet cell 杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞） の分布は区域内で不均一（パッチpatch パッチ（patch）patch（パッチ） 状）なため、生検数が少ないと腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を偽陰性と判定しうる。

異形成（不確定・低異形成・高異形成）の判定は病理医間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が低いことが知られており、あらゆる程度の異形成は消化器病理を専門とする第二の病理医による確認を要する¹。特に「indefinite for dysplasia（異形成不確定）」と低異形成は評価者間一致 interobserver agreement 評価者間一致（interobserver agreement） interobserver agreement（評価者間一致） 率が低く（非異形成79%・高異形成71%に対し、低異形成42%・異形成不確定23%）、確定にはPPIによる炎症の軽減後の再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） や専門医の確認が重要になる。

異形成度と食道腺癌への進展リスク・サーベイランス

異形成の程度は食道腺癌 esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma） esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） への進展を予測する最強の因子であり、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 間隔と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） はこれ1つでほぼ決まる。腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） を伴う症例は伴わない症例よりも腺癌への進展リスクが高い（北アイルランドがん登録の8,522例で年0.38%対0.07%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 3.54［95%CI 2.09〜6.00］）が、英国の688例（年0.37%対0.30%）や1,751例（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.36、95%CI 0.63〜2.96）のようにこの差を認めない報告もあり、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） の有無だけで安全に経過観察してよいと単純化はできない¹。

⭐ 短分節（3cm未満）は長分節より進展リスクが明確に低いというエビデンスから、近年のガイドラインは短分節・異形成なし例のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔を5年へ延長する方向で改訂されている¹。

⚠️ 低異形成の診断は過剰診断が多く、市中で低異形成と診断された293例をオランダの専門病理医パネルが再判定した研究では73%が格下げされ、低異形成が確認されたのは27%にとどまった¹。確認済みの低異形成だけが高い進展リスクと結びつく——格下げされた例の進展率は、不確定へ格下げで年0.9%、異形成なしへ格下げで年0.6%にとどまる¹。

治療

非異形成バレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） の管理は、いたずらに切除を急がずPPIによる逆流管理＋内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）を軸に据える。ACGは、PPIにアレルギー・禁忌がないバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） 患者に少なくとも1日1回のPPI（ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）、ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などの酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬））を提案する（推奨の強さは条件付き、エビデンスの質は非常に低い）¹。症状の有無にかかわらず化学予防 chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis） chemoprophylaxis（化学予防） 的な意味合いで用いるが、この位置づけがエビデンスの質の低い「提案」であって断定ではないことは押さえておく。

噴門形成術fundoplication 噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術） などの逆流防止手術antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術） は、「抗腫瘍的手段」としては提案しない（推奨の強さは条件付き、エビデンスの質は低い）¹。

⚠️ 射程を取り違えない。 否定されているのは「発癌を抑える手段として選ぶこと」であって、逆流の制御そのものを目的とする手術ではない。内科的治療で制御できない症状・合併症に対する抗逆流手術まで禁じているのではなく、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） があること自体を手術の理由にはしないという趣旨である。

⚠️ 根拠の書き方にも注意が要る。 ACGが挙げる理由は3つで、①非異形成バレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） の癌化リスクがもともと低く、症状を制御できている患者に手術のリスクを負わせる価値が乏しいこと、②噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） 自体に短期・長期の合併症があること、③最も重要な点として、外科的に治療された患者が内科的に治療された患者より腫瘍性病変への進展リスクが低いことを、データは納得のいく形では示していないこと。既存のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） の一貫した優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示しておらず、内科治療と外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を比較した唯一の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） も有意差を示さなかったが検出力不足であった。つまり「予防効果が無いと証明された」のではなく、「あるとは示されていない」段階である¹。

低異形成以上では内視鏡的根絶療法endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET）endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） （EET）が治療の中心となる。可視病変があれば先に内視鏡的粘膜切除術 endoscopic mucosal resection, EMR 内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR） endoscopic mucosal resection, EMR（内視鏡的粘膜切除術） （EMR）または内視鏡的粘膜下層剥離術 endoscopic submucosal dissection (ESD) 内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection (ESD)） endoscopic submucosal dissection (ESD)（内視鏡的粘膜下層剥離術） （ESD）で切除し病理評価を確定したうえで、残存するバレット Barrett バレット（Barrett） Barrett（バレット） 粘膜にラジオ波焼灼術 radiofrequency ablation ラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation） radiofrequency ablation（ラジオ波焼灼術） （RFA）を追加して根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） を図る。高異形成・粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌） では食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） 術よりEETを推奨し（強い推奨、エビデンスの質は中等度）、確認済み低異形成ではEETを提案しつつ厳重な内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） も許容される代替として患者と相談する（条件付き推奨、中等度）¹。食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） を一律の第一選択にはしない。根絶eradication 根絶（eradication）eradication（根絶） 後も新規化生・異形成の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） がありうるため、内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を継続する。

まとめ

• バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は慢性GERDを背景に、幹細胞のリプログラミング reprogramming リプログラミング（reprogramming） reprogramming（リプログラミング） により扁平上皮が杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） を伴う腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） 円柱上皮へ置換される化生である。
• 診断要件は国により異なり、米国は生検での腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） （杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞））を必須とするが、日本・英国・アジア太平洋地域は内視鏡的な円柱上皮の口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 偏位のみで診断し、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） の有無を問わない。
• 内視鏡ではPrague C&M分類 Prague C&M classification Prague C&M分類（Prague C&M classification） Prague C&M classification（Prague C&M分類） で範囲を記録し、生検はSeattle protocol（1〜2cmごとの4方向生検）で異形成の分布不均一による見落としを防ぐ。
• 異形成の程度（なし・不確定・低・高異形成）が進展リスクとサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決める最大の因子で、あらゆる異形成は専門病理医による確認を要する。
• 非異形成例はPPI＋サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） （短分節5年・長分節3年が目安。PPIは条件付き推奨・エビデンスの質は非常に低い）、低異形成以上は内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） （EMR/ESD＋RFA）が中心で、食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） を一律の第一選択にはしない。
• ⚠️ 逆流防止手術antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術） を「抗腫瘍的手段」として選ぶことは提案されない（条件付き推奨・エビデンスの質は低い）。これは症状・合併症を制御するための手術まで否定するものではなく、また「発癌予防効果が無いと証明された」のでもなく、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） が内科治療より進展リスクを下げることが納得のいく形で示されていないという意味である¹。