バレット食道

🧠 全体像：バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）は「慢性GERDに対する食道粘膜oral/esophageal mucosa食道粘膜（oral/esophageal mucosa）oral/esophageal mucosa（食道粘膜）の適応」であり、幹細胞が扁平上皮の代わりに杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞）を伴う腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）円柱上皮を作るよう書き換えられた化生の代表例である。学習の幹は一本の軸に集約できる——①内視鏡が「円柱上皮がどこまで口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）に伸びているか」を記述し（Prague分類）、②生検が「その中に腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・異形成があるか」を確定し、③異形成の程度だけがサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔と治療（PPI継続か内視鏡的根絶療法endoscopic eradication therapy, EET内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET）endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法）か）を決める。診断名としての「バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）」の定義そのものが日本と欧米で食い違う点も、この軸（内視鏡所見 vs 組織学的所見）のどちらを必須とするかの違いに由来する。

定義：内視鏡所見と組織学的所見のどちらを必須とするか

バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）は、慢性の胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）により下部食道の重層扁平上皮stratified squamous epithelium重層扁平上皮（stratified squamous epithelium）stratified squamous epithelium（重層扁平上皮）が杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞）を伴う特殊円柱上皮（腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））に置換された状態である。この定義には2つの層があり、どこまでを必須要件とするかで国・学会ごとに立場が分かれる。

⚠️ 米国式の定義（腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）必須）で書かれた文献の疫学・進展リスクの数値を、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を問わない日本の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）にそのまま当てはめると、日本側で診断される症例群には腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を欠く例が混じるため、両者は単純比較できない。

内視鏡的にはEGJの指標として下部食道の柵状血管palisade vessels柵状血管（palisade vessels）palisade vessels（柵状血管）下端、または胃の縦走ひだ口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）終末部を用いる。ここより口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）に、白色調の扁平上皮と赤色調の円柱上皮の境界SCJ境界（SCJ）SCJ（境界）がずれて存在すれば、円柱上皮化（バレットBarrettバレット（Barrett）Barrett（バレット）粘膜）ありと判定する。全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）に3cm以上をlong-segment（LSBE）、それ未満をshort-segment（SSBE）と呼ぶ。

疫学・危険因子

長期の胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）（GERD）症状、男性、50歳超、白人、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、喫煙、第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）のバレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）・食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）の家族歴がリスクを高める。米国のガイドラインは、慢性GERD症状に加えこれらの危険因子を3つ以上もつ患者への単回のスクリーニング内視鏡を提案している。*Helicobacter pylori*感染は胃癌のリスクを高める一方、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）・食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）に対しては逆に発症リスクを下げるという逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）な関連が報告されている。

臨床像

バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）それ自体に特異的な症状はなく、多くは長期GERDの評価・サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）内視鏡で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）に発見される。むしろ慢性の逆流症状が軽快・消失した患者ほど、粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）が進み感覚が鈍麻blunting鈍麻（blunting）blunting（鈍麻）して見つかることがある点に注意する。症状に乏しいまま進行し、食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）として症候性になった時点では既に局所進行例が多く、発症後5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は20%未満と予後不良である。この非対称性（無症候の前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） vs 症候性になった時点での予後不良）こそが内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）の根拠になっている。

⚠️ 内視鏡的に不整な、あるいは1cm未満のZラインZ-lineZライン（Z-line）Z-line（Zライン）偏位は「pseudo-Barrett」と呼ばれる胃噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）の腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）と区別がつきにくく、高異形成・腺癌への進展は極めて稀とされる。むやみな生検は過剰診断・過剰サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）につながるため、可視病変のない不整ZラインZ-lineZライン（Z-line）Z-line（Zライン）へのルーチン生検は推奨されない。

内視鏡診断とPrague分類

内視鏡でサーモンピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）の円柱上皮がEGJより口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）へ連続して伸びる所見を確認したら、Prague C&M分類Prague C&M classificationPrague C&M分類（Prague C&M classification）Prague C&M classification（Prague C&M分類）で記録する。Cは全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）に円柱上皮化している範囲、Mは最も口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）まで伸びた舌状部分を含む最大到達点を、胃のひだの口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）端を基準にcm単位で表す（例：C2M6）。この分類は評価者間の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）が高く、国際的な標準記載法として用いられる。

flowchart TD
    A["慢性GERD・酸逆流"] --> B["遠位食道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratified squamous epithelium'>重層扁平上皮</span>が傷害を受ける"]
    B --> C["幹細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reprogramming'>リプログラミング</span>（化生）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goblet cell'>杯細胞</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span>円柱上皮への置換<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>）"]
    D --> E["Prague分類で内視鏡的範囲を記録"]
    E --> F["生検で異形成の有無・程度を確認"]
    F --> G["異形成"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal adenocarcinoma'>食道腺癌</span>"]

生検と病理診断

サーモンピンク粘膜が1cm以上口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）へ伸びている場合に系統的生検の対象とし、正常な、あるいは不整だが1cm未満のZラインZ-lineZライン（Z-line）Z-line（Zライン）で可視病変を伴わない例は原則として生検しない。標準的な生検法はSeattle protocol（4cmを超える区域では1〜2cmごとに4方向生検）で、画像で確認できる隆起・陥凹などの病変があれば個別に狙撃生検targeted biopsy狙撃生検（targeted biopsy）targeted biopsy（狙撃生検）を追加する。杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞）の分布は区域内で不均一（パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）状）なため、生検数が少ないと腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を偽陰性と判定しうる。

異形成（不確定・低異形成・高異形成）の判定は病理医間の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）が低いことが知られており、あらゆる程度の異形成は消化器病理を専門とする第二の病理医による確認を要する。特に「indefinite for dysplasia（異形成不確定）」と低異形成は評価者間一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）が低く、確定にはPPIによる炎症の軽減後の再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）や専門医の確認が重要になる。

異形成度と食道腺癌への進展リスク・サーベイランス

異形成の程度は食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）への進展を予測する最強の因子であり、サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）はこれ1つでほぼ決まる。腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を伴う症例は伴わない症例よりも腺癌への進展リスクが高い（年0.38% vs 0.07%、ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）3.54とする大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）住民ベースコホートの報告がある）が、この差を認めない報告もあり、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）の有無だけで安全に経過観察してよいと単純化はできない。

⭐ 短分節（3cm未満）は長分節より進展リスクが明確に低いというエビデンスから、近年のガイドラインは短分節・異形成なし例のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔を5年へ延長する方向で改訂されている。

⚠️ 低異形成の診断は過剰診断が多く、専門病理医が確認すると約半数近くが「異形成なし」または「不確定」へ格下げされる。確認済みの低異形成だけが高い進展リスクと結びつく点に注意する。

治療

非異形成バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）の管理は、いたずらに切除を急がずPPIによる逆流管理＋内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）を軸に据える。禁忌がなければ1日1回以上のPPI（ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）、ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などの酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬））を継続し、症状の有無にかかわらず化学予防chemoprophylaxis化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防）的な意味合いで用いる。噴門形成術fundoplication噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術）などの逆流防止手術antireflux surgery逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）を、癌化を防ぐ目的（抗腫瘍的措置）として選択することは推奨されない——手術は症状・合併症の管理目的であり、発癌予防効果を期待して行うものではない。

低異形成以上では内視鏡的根絶療法EET内視鏡的根絶療法（EET）EET（内視鏡的根絶療法）が治療の中心となる。可視病変があれば先に内視鏡的粘膜切除術EMR内視鏡的粘膜切除術（EMR）EMR（内視鏡的粘膜切除術）または内視鏡的粘膜下層剥離術ESD内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）で切除し病理評価を確定したうえで、残存するバレットBarrettバレット（Barrett）Barrett（バレット）粘膜にラジオ波焼灼術RFAラジオ波焼灼術（RFA）RFA（ラジオ波焼灼術）を追加して根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）を図る。高異形成・粘膜内癌intramucosal carcinoma粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌）ではEETを強く推奨し、低異形成では厳重サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）との選択肢を患者と相談する。食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）を一律の第一選択にはしない。根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）後も新規化生・異形成の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）がありうるため、内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）を継続する。

まとめ

• バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）は慢性GERDを背景に、幹細胞のリプログラミングreprogrammingリプログラミング（reprogramming）reprogramming（リプログラミング）により扁平上皮が杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞）を伴う腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）円柱上皮へ置換される化生である。
• 診断要件は国により異なり、米国は生検での腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）（杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞））を必須とするが、日本・英国・アジア太平洋地域は内視鏡的な円柱上皮の口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）偏位のみで診断し、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）の有無を問わない。
• 内視鏡ではPrague C&M分類Prague C&M classificationPrague C&M分類（Prague C&M classification）Prague C&M classification（Prague C&M分類）で範囲を記録し、生検はSeattle protocol（1〜2cmごとの4方向生検）で異形成の分布不均一による見落としを防ぐ。
• 異形成の程度（なし・不確定・低・高異形成）が進展リスクとサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）間隔・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める最大の因子で、あらゆる異形成は専門病理医による確認を要する。
• 非異形成例はPPI＋サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）（短分節5年・長分節3年が目安）、低異形成以上は内視鏡的根絶療法endoscopic eradication therapy, EET内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET）endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法）（EMR/ESD＋RFA）が中心で、食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）・逆流防止手術antireflux surgery逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）による癌化予防は推奨されない。