食道・胃の前癌病変と悪性腫瘍

🧠 全体像：食道ではバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） から腺癌、飲酒・喫煙やアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を背景に扁平上皮癌が生じる。胃ではピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） による萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・異形成から腺癌へ進みうる。内視鏡＋生検で診断し、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・リンパ節・遠隔転移に応じ内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）、手術、薬物・放射線治療を組み合わせる。

食道の前癌・関連病態

バレット食道

胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） により下部食道の重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） を伴う腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） 円柱上皮へ化生する。長期GERD、男性、50歳超、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、喫煙、家族歴が危険因子である。

内視鏡で範囲を記録して系統的に生検する。非異形成例はPPIPPI（proton pump inhibitor）で逆流を管理し、長さなどに応じ概ね3〜5年ごとに監視する。異形成は専門病理医が確認する。低異型度異形成low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成） では内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） または厳密監視、高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）/粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌） では可視病変の内視鏡的切除 endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection） endoscopic resection（内視鏡的切除） ＋残存バレット Barrett バレット（Barrett） Barrett（バレット） 粘膜のラジオ波焼灼術 radiofrequency ablation ラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation） radiofrequency ablation（ラジオ波焼灼術） などが標準で、食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） を一律には行わない。ACGACG（American College of Gastroenterology） 2022は高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）・粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌） については「食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） 術より内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） を推奨」（強い推奨、エビデンスの質は中等度）とする一方、確認済みの低異型度異形成 low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia） low-grade dysplasia（低異型度異形成） については内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を「提案」するにとどめ、内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） を許容される代替として並記している（条件付き推奨、エビデンスの質は中等度）。あわせて焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 成功後の監視間隔をベースラインの異形成の程度で構造化し、短いバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） の監視間隔を緩め、スクリーニング手段を内視鏡以外の方法にも広げている¹。

⚠️ 低異型度異形成low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成） を「推奨」と書かない。 強さを1段上げると、ACG自身が並記している厳密監視という選択肢が消える。低異型度異形成low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成） は病理医間の判定一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が低く（低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 42%・異形成不確定23%に対し、非異形成79%・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 71%）、市中診断の低異型度異形成 low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia） low-grade dysplasia（低異型度異形成） 293例を専門病理医パネルが再判定した研究では73%が格下げされ、低異型度異形成low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成） が確認されたのは27%にとどまった。専門病理医の確認を経ていない低異型度異形成 low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia） low-grade dysplasia（低異型度異形成） に根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） 療法を当てると、多くが過剰治療になる¹。

アカラシアと好酸球性食道炎

アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） はAuerbach神経叢 Auerbach plexus / myenteric plexus Auerbach神経叢（Auerbach plexus / myenteric plexus） Auerbach plexus / myenteric plexus（Auerbach神経叢） の抑制性神経消失により、下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） 弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） と蠕動消失を来す。固形・液体双方の嚥下困難 dysphagia嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難）、逆流、体重減少を認める。内視鏡で癌性偽アカラシア pseudoachalasia 癌性偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（癌性偽アカラシア） を除外し、高解像度マノメトリーhigh-resolution manometry 高解像度マノメトリー（high-resolution manometry）high-resolution manometry（高解像度マノメトリー） で確定、バリウム造影barium contrast study バリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影） で鳥のくちばし像（bird-beak appearance）をみる。治療は空気圧拡張術 pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD） pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）、Heller筋層切開Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy）Heller myotomy（Heller筋層切開） ＋噴門形成術 fundoplication噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術）、経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy, POEM 経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術） （POEMPOEM, Patient-Oriented Eczema Measure）を病型・リスクで選ぶ。高リスク例ではボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）を用いる。Chagas病Chagas disease Chagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病） の原因であるTrypanosoma cruziは主に中南米に分布する。

好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）はアトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） と関連する抗原駆動性炎症で、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） を来す。食道生検で一般に強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり好酸球 ≥15個を確認し、PPI、除去食、嚥下型局所ステロイドswallowed topical corticosteroid 嚥下型局所ステロイド（swallowed topical corticosteroid）swallowed topical corticosteroid（嚥下型局所ステロイド） を選択する。狭窄には拡張を追加するが抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） も継続する。

食道癌

💡 「食道癌esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌） といえばどちらか」は、どこで診療しているかで逆になる。 世界全体では扁平上皮癌が圧倒的に多く（2012年で推定398,000例対腺癌52,000例、10万人あたり5.2対0.7）、東南アジア・中央アジアに集中する。一方で高所得国では腺癌が主体で、北欧・西欧、北米、オセアニアが世界の腺癌の46%を占める²。ハンガリーを含む欧州の教科書がバレット Barrett バレット（Barrett） Barrett（バレット） 由来の腺癌を前面に置くのはこのためで、世界全体の構成比とは違う。

内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） 後、EUS、造影CT、PET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）などで病期を決める。粘膜内の低リスク病変は内視鏡切除、局所進行例は術前化学放射線または周術期化学療法 perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy） perioperative chemotherapy（周術期化学療法） ＋食道切除 esophagectomy食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例は組織型とPD-L1、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、MSI/MMRなどに基づく全身治療を行う。

胃の前癌病変と悪性腫瘍

flowchart TD
    A["H. pylori / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune gastritis'>自己免疫性胃炎</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic atrophic gastritis'>慢性萎縮性胃炎</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal metaplasia'>腸上皮化生</span>"]
    C --> D["異形成"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric adenocarcinoma'>胃腺癌</span>"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric MALT lymphoma'>胃MALTリンパ腫</span>"]

H. pyloriを検査し陽性なら除菌後に治癒確認する。除菌は非萎縮性慢性胃炎 chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎） を治癒させ、萎縮性胃炎atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎） を退縮させうるほか、これらの病態にある患者の胃癌リスクを下げる³。萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） の範囲、家族歴、出身地域などから内視鏡監視を個別化する。

💡 前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の層別は「OLGA/OLGIMのステージ Stageステージ（Stage） Stage（ステージ）」で決める。 欧州のMAPS IIIは、内視鏡的に広範（Kimura C3以上、EGGIM 5以上）または組織学的に進行した萎縮性胃炎 atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis） atrophic gastritis（萎縮性胃炎） （高度の萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、前庭部と体部の両方に及ぶ変化、あるいはOLGA/OLGIM III/IV）を出身国を問わず3年ごとに追跡し、逆に前庭部に限局した軽度〜中等度の萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） には監視を行わない（家族歴、不完全型腸上皮化生 intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生）、H. pylori感染の持続が無い場合。臨床で見つかる大半がこの群）とした⁴。生検は前庭部・体部の少なくとも2部位から採り、別々の容器で提出する³。集団スクリーニングは高リスク地域（年齢調整罹患率age-adjusted incidence rate 年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate）age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率） 10万人年あたり20超）で2〜3年ごと、低リスク地域（10未満）では行わない⁴。胃腺癌gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） はLauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）で腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） とびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） に分かれ、早期には内視鏡的粘膜下層剥離術 endoscopic submucosal dissection (ESD) 内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection (ESD)） endoscopic submucosal dissection (ESD)（内視鏡的粘膜下層剥離術） （ESD）、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例にはリンパ節郭清を伴う胃切除と病期に応じ周術期化学療法 perioperative chemotherapy 周術期化学療法（perioperative chemotherapy） perioperative chemotherapy（周術期化学療法） を行う。ESDの適応は分化型で異形成または粘膜内癌 intramucosal carcinoma粘膜内癌（intramucosal carcinoma） intramucosal carcinoma（粘膜内癌）（潰瘍が無ければ大きさを問わず、潰瘍があれば30 mm以下）が基本で、深部粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） 浸潤を疑う所見が無ければ切除前のEUS・CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）・PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）はルーチンには行わない⁴。進行例はHER2、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2などを評価し全身治療を選ぶ。CLDN18.2陽性（腫瘍細胞の75%以上に中等度〜強い膜性染色）かつHER2陰性の未治療進行例では、ゾルベツキシマブzolbetuximab ゾルベツキシマブ（zolbetuximab）zolbetuximab（ゾルベツキシマブ） をmFOLFOX6に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すると無増悪生存・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） ともハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.75で改善した（無増悪生存中央値10.61か月対8.67か月）⁵。バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） は互いに排他的な順序で並べるのではなく、HER2・PD-L1・MSI/MMR・CLDN18.2をまとめて調べたうえで治療を組む。

胃MALTリンパ腫はH. pyloriと強く関連し、限局例では陽性・一部陰性例とも除菌を初期治療として検討する。反応不十分・進行例は放射線、抗CD20抗体anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody）anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） を含む薬物療法などを選ぶ。

まとめ

• バレットBarrett バレット（Barrett）Barrett（バレット） 異形成は内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） が中心で、食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） が一律の第一選択ではない。ただし推奨の強さは2段に分かれ、高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）・粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌） は「食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） 術より内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） を推奨」（強い推奨）、確認済みの低異型度異形成 low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia） low-grade dysplasia（低異型度異形成） は内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を「提案」しつつ厳密な内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） も許容される代替である（いずれもエビデンスの質は中等度）。¹
• アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）・EoEも慢性嚥下困難 dysphagia 嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難） の重要鑑別である。
• 胃癌予防ではH. pylori除菌、癌治療cancer therapy 癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療） では病期とバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） が重要である。