大腸の悪性腫瘍

🧠 全体像：大腸癌の大半は腺癌で、腺腫–癌系列、ミスマッチ修復mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （mismatch repair、MMR）異常、鋸歯状病変経路serrated pathway 鋸歯状病変経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状病変経路） などを経て発生する。診断は全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡） ＋生検、治療は結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） と直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） で局所治療の考え方が異なる。

発癌とリスク

年齢、腺腫/CRC既往、家族歴、FAP/Lynch、長期炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、肥満、喫煙、加工肉などがリスクである。平均的リスクの成人のスクリーニングは多くの現行指針で45歳から開始する。

⚠️ 開始年齢は50歳から45歳へ下がった。理由は「若年発症が増えたから」である。 USPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force）は2021年の改訂で50〜75歳をA推奨のまま残しつつ、45〜49歳をB推奨として追加し、76〜85歳は既受診者への選択的提供（C推奨）とした。根拠として、新規大腸癌の10.5%が50歳未満で発生していること、40〜49歳の腺癌罹患が2000〜2002年から2014〜2016年に約15%増えたことを挙げている¹。ただしこれは米国の勧告であり、欧州の集団検診プログラムは50歳開始のままの国が多い。試験では「どこの勧告か」を添えて答える。Streptococcus gallolyticus菌血症/心内膜炎では大腸腫瘍 colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor） colorectal tumor（大腸腫瘍） を検索するが、「心内膜炎一般」がCRCのリスク因子という意味ではない。

臨床像と診断

右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） 癌は潜在出血と鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側は便通変化・狭窄・疝痛、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） は血便・しぶり腹tenesmus しぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹） を来しやすい。閉塞、穿孔、体重減少、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） で発見されることもある。

💡 右側と左側は、症状だけでなく予後も違う。 66研究・約144万例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、左側結腸left colon 左側結腸（left colon）left colon（左側結腸） 癌は右側に比べ死亡リスクが有意に低かった（ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）0.82、95%CI 0.79〜0.84）。この差は病期、人種、補助化学療法adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）、研究の質から独立していた²。背景には発生経路の違い（右側にMSI-high・BRAF変異・鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路） が多い）があり、転移例で抗EGFR抗体 anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody） anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） の効きが左右で違うこととも地続きである。

flowchart TD
    A["血便・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>・便通変化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検"]
    B --> C["造影CT胸腹骨盤で病期評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>か"}
    D -->|"はい"| E["骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>/EUSを追加"]
    D -->|"いいえ"| F["部位に応じた結腸切除＋リンパ節郭清"]
    E --> G["局所病期に応じTNT・TME・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>"]

CEAは治療前ベースラインと術後再発監視に用いるが、感度・特異度が不十分でスクリーニングには用いない。全新規CRCでMMR蛋白免疫染色またはMSI検査を行いLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） のスクリーニングと治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に役立てる。転移例ではRAS、BRAF、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）なども評価する。

💡 MMR/MSIを全例で調べる理由は2つある。 ひとつはLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の普遍的スクリーニング（家族歴だけに頼ると取りこぼす）、もうひとつは治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） である。未治療のMSI-high/dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） 307例のKEYNOTE-177試験では、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が化学療法より無増悪生存で優り（中央値16.5か月対8.2か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.60）、しかもグレード3以上の治療関連有害事象 treatment-related adverse event 治療関連有害事象（treatment-related adverse event） treatment-related adverse event（治療関連有害事象） は22%対66%と少なかった³。「効いて、かつ楽」という組み合わせは化学療法では起きにくく、だから病理から先に決まる。

治療

結腸癌

腫瘍の血管支配とリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） に沿って切除する。

ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） Iは手術、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） IIIは手術後FOLFOXFOLFOX（FOLFOX regimen）/CAPOXなどの補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） が基本で、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） IIはT4、閉塞・穿孔、リンパ節検索不足などの高リスク因子とMMR/MSIを踏まえ個別化する。

💡 ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） IIIの補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） は「3か月か6か月か」をリスクで分ける。 6試験12,834例を統合したIDEA解析では、3か月の6か月に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は全体では確認されなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.07、95%CI 1.00〜1.15）。しかしレジメンとリスクで結果が割れる：CAPOXでは非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示され（0.95）、FOLFOXでは示されなかった（1.16）。T1-3かつN1の低リスク群では3か月が非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） （3年無病生存83.1%対83.3%）、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた（64.4%対62.7%、P=0.01）⁴。短縮の狙いはオキサリプラチン oxaliplatin オキサリプラチン（oxaliplatin） oxaliplatin（オキサリプラチン） の蓄積性 metabolic 蓄積性（metabolic） metabolic（蓄積性） 神経毒性を減らすことにある。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な肝・肺転移は全身治療と局所切除 local excision局所切除（local excision） local excision（局所切除）／焼灼療法ablation 焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法） を組み合わせ、治癒を目指せる。

直腸癌

小さな低リスクT1病変では経肛門的 transanal 経肛門的（transanal） transanal（経肛門的） 局所切除 local excision 局所切除（local excision） local excision（局所切除） を選べる。その他は全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） （total mesorectal excision、TME）を基本とし、括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存） 可能なら低位前方切除 low anterior resection低位前方切除（low anterior resection） low anterior resection（低位前方切除）、困難なら腹会陰式直腸切断術 abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR） abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術） を行う。局所進行例では全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） と化学放射線/短期放射線を術前に組み込む集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） 術前療法 neoadjuvant therapy 術前療法（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前療法） （total neoadjuvant therapy、TNT）が中心で、臨床的完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効） 例の経過観察戦略 watch-and-wait strategy 経過観察戦略（watch-and-wait strategy） watch-and-wait strategy（経過観察戦略） は経験ある施設で厳密監視下に行う。

まとめ

• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） や血便では全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡） で病変を確認する。
• CEACEA（carcinoembryonic antigen）はスクリーニングではなくベースライン・経過観察用である。
• 結腸は部位別切除、直腸はMRIMRI（magnetic resonance imaging）病期とTNT/TME、全例MMR/MSI評価が重要である。