内科学 · L-76

大腸の悪性腫瘍

Malignancies of the large intestine

前提：病態: 小腸・大腸の腫瘍 RB・p53・APC遺伝子（腫瘍抑制遺伝子）
検査値: CEA マイクロサテライト不安定性

🧠 全体像：大腸癌の大半は腺癌で、腺腫–癌系列adenoma-carcinoma sequence腺腫–癌系列（adenoma-carcinoma sequence）adenoma-carcinoma sequence（腺腫–癌系列）、ミスマッチ修復異常mismatch repair deficiencyミスマッチ修復異常（mismatch repair deficiency）mismatch repair deficiency（ミスマッチ修復異常）、鋸歯状病変経路serrated pathway 鋸歯状病変経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状病変経路）などを経て発生する。診断は全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡）＋生検、治療は結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌）と直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌）で局所治療の考え方が異なる。発癌経路・診断・治療の詳細は小腸・大腸癌の診断、小腸・大腸癌の治療、直腸腫瘍の疫学・診断、直腸腫瘍の治療に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
発癌経路	染色体不安定性chromosomal instability 染色体不安定性（chromosomal instability）chromosomal instability（染色体不安定性）の経路ではAPC、KRAS、TP53などが蓄積して腺腫から癌へ進み、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）もAPC異常による。ミスマッチ修復異常mismatch repair deficiency ミスマッチ修復異常（mismatch repair deficiency）mismatch repair deficiency（ミスマッチ修復異常）はMLH1、MSH2、MSH6、PMS2などの異常でMSI-highとなり、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）または散発性である。鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）ではBRAF変異とCpGアイランド CpG island CpGアイランド（CpG island） CpG island（CpGアイランド）のメチル化が関与する	大腸癌の発癌経路
リスクとスクリーニング	年齢、腺腫・大腸癌の既往、家族歴、FAP/Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）、長期の炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、肥満、喫煙、加工肉がリスクである。USPSTFは2021年の改訂で50〜75歳をA推奨のまま残し、45〜49歳をB推奨として追加した（76〜85歳は既受診者への選択的提供のC推奨）。根拠は、新規大腸癌の10.5%が50歳未満で発生し、40〜49歳の腺癌罹患が2000〜2002年から2014〜2016年に約15%増えたことである。米国の勧告であり、欧州の集団検診は50歳開始の国が多いので、どこの勧告かを添えて答える¹	疫学と病因
臨床像と右側・左側	右側結腸癌right-sided colon cancer 右側結腸癌（right-sided colon cancer）right-sided colon cancer（右側結腸癌）は潜在出血と鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側は便通変化・狭窄・疝痛、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）は血便・しぶり腹tenesmus しぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）を来しやすい。66研究・約144万例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス）では左側結腸癌 left-sided colon cancer 左側結腸癌（left-sided colon cancer） left-sided colon cancer（左側結腸癌）は右側より死亡リスクが有意に低く（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%CI 0.79〜0.84）、この差は病期、人種、補助化学療法adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）から独立していた。背景には発生経路の違い（右側にMSI-high、BRAF変異、鋸歯状経路serrated pathway 鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）が多い）がある²。Streptococcus gallolyticus菌血症・心内膜炎では大腸腫瘍 colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor） colorectal tumor（大腸腫瘍）を検索するが、心内膜炎一般が危険因子という意味ではない	症状・診断・病期
診断と病期	全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）＋生検で確定し、造影CT胸腹骨盤で病期を評価する。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）では骨盤MRIと直腸診 digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診）／EUSを追加する。CEAは治療前のベースラインと術後の再発監視に用いるが、スクリーニングには用いない。全新規大腸癌でMMR蛋白の免疫染色またはMSI検査 microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing） microsatellite instability testing（MSI検査）を行い、転移例ではRAS、BRAF、HER2も評価する	症状・診断・病期・診断の流れ
MMR/MSIを全例で調べる理由	Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）の普遍的スクリーニング universal screening 普遍的スクリーニング（universal screening） universal screening（普遍的スクリーニング）（家族歴だけでは取りこぼす）と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択）の2つである。未治療のMSI-high/dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） 307例のKEYNOTE-177試験で、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）は化学療法より無増悪生存で優り（中央値16.5か月対8.2か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.60）、グレード3以上の治療関連有害事象 treatment-related adverse event 治療関連有害事象（treatment-related adverse event） treatment-related adverse event（治療関連有害事象）も22%対66%と少なかった³	薬物療法
結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌）の手術	腫瘍の血管支配とリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流）に沿って切除する。盲腸・上行結腸ascending colon 上行結腸（ascending colon）ascending colon（上行結腸）は右半結腸切除 right hemicolectomy右半結腸切除（right hemicolectomy） right hemicolectomy（右半結腸切除）、肝彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲）や横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸）近位は拡大右半結腸切除 extended right hemicolectomy拡大右半結腸切除（extended right hemicolectomy） extended right hemicolectomy（拡大右半結腸切除）、下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸）は左半結腸切除 left hemicolectomy左半結腸切除（left hemicolectomy） left hemicolectomy（左半結腸切除）、S状結腸はS状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除）が基本で、多発癌や広範な大腸炎を背景にもつ例では亜全結腸切除 subtotal colectomy亜全結腸切除（subtotal colectomy） subtotal colectomy（亜全結腸切除）・全結腸切除total colectomy 全結腸切除（total colectomy）total colectomy（全結腸切除）を検討する	手術
結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌）の薬物療法	ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） Iは手術、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） IIIは手術後にFOLFOX/CAPOXなどの補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）が基本で、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） IIはT4、閉塞・穿孔、リンパ節検索不足などの高リスク因子とMMR/MSIを踏まえて個別化する。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能）な肝・肺転移は全身治療と局所切除 local excision局所切除（local excision） local excision（局所切除）／焼灼療法ablation 焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法）を組み合わせ、治癒を目指せる	結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌）の病期別治療・薬物療法
ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） IIIの補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）の期間	6試験12,834例のIDEA解析では、3か月の6か月に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）は全体では確認されなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.07、95%CI 1.00〜1.15）が、レジメンとリスクで割れた。CAPOXでは非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）が示され（0.95）、FOLFOXでは示されなかった（1.16）。T1〜3かつN1の低リスク群では3か月が非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）（3年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） 83.1%対83.3%）、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた（64.4%対62.7%）。短縮の狙いはオキサリプラチン oxaliplatin オキサリプラチン（oxaliplatin） oxaliplatin（オキサリプラチン）の蓄積性神経毒性 cumulative neurotoxicity 蓄積性神経毒性（cumulative neurotoxicity） cumulative neurotoxicity（蓄積性神経毒性）を減らすことである⁴	薬物療法
直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）	小さな低リスクのT1病変は経肛門的局所切除 transanal local excision 経肛門的局所切除（transanal local excision） transanal local excision（経肛門的局所切除）を選べる。その他は全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除）（TME）を基本とし、括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存）が可能なら低位前方切除 low anterior resection低位前方切除（low anterior resection） low anterior resection（低位前方切除）、困難なら腹会陰式直腸切断術 abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR） abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術）を行う。局所進行例は全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法）と化学放射線／短期放射線を術前に組み込む集学的術前療法 multidisciplinary neoadjuvant therapy 集学的術前療法（multidisciplinary neoadjuvant therapy） multidisciplinary neoadjuvant therapy（集学的術前療法）（TNT）が中心で、臨床的完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効）例の経過観察は経験ある施設で厳密な監視下に行う	病期別の戦略・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）・薬物治療

flowchart TD
    A["血便・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>・便通変化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検"]
    B --> C["造影CT胸腹骨盤で病期評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>か"}
    D -->|"はい"| E["骨盤MRI＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>/EUSを追加"]
    D -->|"いいえ"| F["部位に応じた結腸切除＋リンパ節郭清"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local stage'>局所病期</span>に応じTNT・TME・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>"]

まとめ

鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）や血便では全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡）で病変を確認する。
CEAはスクリーニングではなくベースライン・経過観察用である。
結腸は部位別切除、直腸はMRI病期とTNT/TME、全例MMR/MSI評価が重要である。
詳細は小腸・大腸癌の診断、小腸・大腸癌の治療、直腸腫瘍の治療を参照する。

出典

1.Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement（JAMA（US Preventive Services Task Force）・2021）2016年版を改訂し、平均リスクの無症状成人について50〜75歳のスクリーニングをA推奨、**45〜49歳をB推奨**（中等度の確実性で中等度の純利益）、76〜85歳は既受診者に選択的に提供するC推奨とした。背景として、新規大腸癌の10.5%が50歳未満で発生し、40〜49歳の腺癌罹患が2000〜2002年から2014〜2016年にかけて約15%増えたことを挙げている。閲覧 2026-08-25
2.Prognostic Survival Associated With Left-Sided vs Right-Sided Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis（JAMA Oncology・2017）66研究・1,437,846例（追跡中央値65か月）の系統的レビューとメタアナリシス。左側結腸癌は右側結腸癌に比べ死亡リスクが有意に低く（ハザード比0.82、95%CI 0.79〜0.84、P<0.001）、この関連は病期、人種、補助化学療法、発表年、研究の質から独立していた。閲覧 2026-08-25
3.Pembrolizumab in Microsatellite-Instability-High Advanced Colorectal Cancer（The New England Journal of Medicine・2020）未治療のMSI-high/dMMR転移性大腸癌307例を対象とした第3相非盲検試験（KEYNOTE-177）。ペムブロリズマブは化学療法より無増悪生存が優れ（中央値16.5か月対8.2か月、ハザード比0.60、95%CI 0.45〜0.80、P=0.0002）、奏効率43.8%対33.1%、奏効例の24か月時点での奏効持続は83%対35%であった。グレード3以上の治療関連有害事象は22%対66%と、免疫療法のほうが少なかった。閲覧 2026-08-25
4.Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer（The New England Journal of Medicine・2018）6件の第3相試験12,834例を統合したIDEA解析。3か月治療の6か月に対する非劣性は全体集団では確認されなかった（ハザード比1.07、95%CI 1.00〜1.15）。ただしCAPOXでは非劣性が示され（ハザード比0.95、95%CI 0.85〜1.06）、FOLFOXでは示されなかった（1.16、95%CI 1.06〜1.26）。T1-3かつN1の低リスク群では3か月が6か月に非劣性で3年無病生存率83.1%対83.3%、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた（64.4%対62.7%、ハザード比1.12、P=0.01）。短縮の動機はオキサリプラチンの蓄積性神経毒性の回避である。閲覧 2026-08-25