肝臓の良性・悪性腫瘍

🧠 全体像：肝腫瘤は嚢胞性/充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、肝硬変など高リスク背景、造影ダイナミックパターンで整理する。典型的な血管腫・限局性結節性過形成focal nodular hyperplasia, FNH 限局性結節性過形成（focal nodular hyperplasia, FNH）focal nodular hyperplasia, FNH（限局性結節性過形成） は経過観察、肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA 肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫） は出血・癌化リスクで治療を選ぶ。悪性では転移性腫瘍 Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors） Metastatic Tumors（転移性腫瘍） が最も多く、原発性では肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） （HCCHCC, hepatocellular carcinoma）が中心である。

良性・嚢胞性病変

💡 肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA 肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫） は「良性」で片づけられない亜型を含む。 Bordeaux分類の8亜型のうち3つが高リスクで、β-カテニンexon 3変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）（純型ßex3-HCAと炎症性混合型ßex3-IHCA）は悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）、sonic hedgehog型とβ-カテニンexon 7/8変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） は出血のリスクを負う。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は最大80%を亜型分類できるが、所見が不明瞭なら生検が基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） である²。男性のHCAを大きさを問わず切除するのは、この悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） リスクが男性で高いためで、女性の径基準とは別の根拠に立つ。

⚠️ 「5 cm」の不等号はEASLの文書内で割れている。 推奨欄は「5 cm以上」（西 igual o superior a 5 cm／仏 égale ou supérieure à 5 cm）、本文と管理アルゴリズムの図4は「5 cmを超える」（西 superior a 5 cm／仏 supérieure à 5 cm）で、境界ちょうどの症例がどちらに落ちるかは文書から一意に決まらない。公式official 公式（official）official（公式） スペイン語版・フランス語版の2版で同じ割れ方なので翻訳由来ではない¹。2024年の総説は一貫して「5 cmを超える」側の書き方を採る²。5 cm前後は切除を検討する閾値と幅を持って覚え、不等号の1点で判断を分けない。 なお出血して血行動態が不安定なときの第一段階は切除ではなく塞栓術である¹。

包虫症Echinococcosis包虫症（Echinococcosis）Echinococcosis（包虫症）ではUS／CTCT（computed tomography）／MRIと血清学を組み合わせる。嚢胞性包虫症cystic echinococcosis 嚢胞性包虫症（cystic echinococcosis）cystic echinococcosis（嚢胞性包虫症） は主にEchinococcus granulosusによって生じ、病期に応じアルベンダゾール albendazoleアルベンダゾール（albendazole） albendazole（アルベンダゾール）、PAIR（puncture-aspiration-injection-reaspiration）、手術、経過観察を選ぶ。無計画な穿刺は内容物漏出・アナフィラキシーを招く。多包性包虫症alveolar echinococcosis 多包性包虫症（alveolar echinococcosis）alveolar echinococcosis（多包性包虫症） は主にE. multilocularisによって生じ、浸潤性に増殖するため完全切除＋長期アルベンダゾール albendazole アルベンダゾール（albendazole） albendazole（アルベンダゾール） を目指す。

肝細胞癌

肝硬変、慢性HBVHBV（hepatitis B virus）/HCVHCV（hepatitis C virus）、アルコール関連肝疾患、代謝機能障害関連脂肪性肝炎 steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎）、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、アフラトキシンaflatoxin アフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン） などがリスクである。対象リスク群は腹部US＋AFPAFP（alpha-fetoprotein）を6か月ごとに行う³。

flowchart TD
    A["高リスク患者への6か月ごとの経過観察"] --> B{"US病変 ≥1 cmまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-fetoprotein'>AFP</span>異常"}
    B -->|"はい"| C["多相造影CTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    C --> D{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial phase'>動脈相</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperchromasia; strong (contrast) enhancement'>濃染</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout'>ウォッシュアウト</span>か"}
    D -->|"はい"| E["高リスク背景では非侵襲的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma'>HCC</span>診断"]
    D -->|"いいえ"| F["別の画像<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modality'>モダリティ</span>または生検を個別検討"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>・PSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

AFP単独では診断できない。肝硬変などリスク背景では典型的なダイナミック画像 dynamic (contrast-enhanced) imaging ダイナミック画像（dynamic (contrast-enhanced) imaging） dynamic (contrast-enhanced) imaging（ダイナミック画像） で生検せず診断できる。

💡 生検なしで診断できるのは、高リスク背景で事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が高いからである。 LI-RADSLI-RADS（Liver Imaging Reporting and Data System） v2018を用いた14研究2,708病変のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、LR-5の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 診断能は感度70%・特異度91%で、実際に肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） であった割合はLR-5で95%、LR-4で64%、LR-3で31%、LR-1・LR-2で0%であった⁴。特異度が高く感度は高くないため、LR-5は「これは肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） だ」と言うのには足りるが、LR-5でないことは肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の除外にならない。また同じ画像所見でも肝硬変などの背景が無ければこの精度は成り立たない。

治療はBarcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）などで腫瘍量 tumor burden腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量）、Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）/肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）、門脈圧、全身状態（performance status、PS）を統合する。BCLCは2022年に改訂され、2018年の公式 official 公式（official） official（公式） 更新以降の治療手段 therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools） therapeutic tools（治療手段） の進歩を取り込んだ。ただし改訂版自身が、有望でもモデルへ組み込むには時期尚早なデータがあること、分類だけでは個々の患者の判断は決まらないことを明記している⁵。

⚠️ BCLCは2026年に再改訂された⁶。解説論文によれば、5段階の病期構造と「各病期を根拠に基づく一次治療に対応づける」骨格は維持され、主な変更点は次のとおりである——中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） （B）の多発の定義を「4個以上、または3個以下でも1個以上が3 cmを超える」と明確化した。肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） の補助指標としてALBIスコアを、予後因子・移植適応の判断材料としてAFPを位置づけた（1,000 ng/mL以上は腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） によらず通常は移植の適応外）。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （C）の一次治療はアテゾリズマブ atezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ） ＋ベバシズマブ bevacizumabベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ）、トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） ＋デュルバルマブ durvalumabデュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）、イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） ＋ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ）、カムレリズマブ＋リボセラニブなどの免疫療法併用をソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より優先し、直接比較が無いため順位は付けない。中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） ではTACEが引き続き標準である。意思決定には複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・不確実性・主観性・感情を明示するCUSEの枠組みを組み込んだ⁷。原典（2026年版）の全文は取得できていないため、2022年版に基づく記述を2026年版で逐語確認したものではない。

⚠️ 進行肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の一次治療は、ソラフェニブsorafenib ソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ） から免疫療法併用へ移った。 IMbrave150試験でアテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ） ＋ベバシズマブ bevacizumabベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ）がソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） に対し全生存 overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存）・無増悪生存とも有意に改善し⁸、HIMALAYA試験ではSTRIDEレジメン（トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） 単回300 mg＋デュルバルマブ durvalumabデュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）4週ごと）がソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） に対し全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を延長した⁹。ソラフェニブsorafenib ソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ） は2007年以来10年以上唯一の一次治療だったが、現在は主に併用免疫療法が使えない場合の選択肢である。ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） は出血リスクがあるため、静脈瘤の評価と処置を先に済ませる。

その他の悪性腫瘍

肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） は浸潤性腺癌 invasive adenocarcinoma 浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma） invasive adenocarcinoma（浸潤性腺癌） で、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なら肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が唯一の根治手段である。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例ではゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン＋免疫療法などを用い、FGFR2融合、IDH1変異など分子異常を検索する。肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は一般的標準ではない。

転移性肝腫瘍liver metastasis 転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍） は肝悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） で最も多く、大腸、膵、胃、乳房、肺、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） などが原発となる。原発癌の生物学的特性 biological characteristics生物学的特性（biological characteristics） biological characteristics（生物学的特性）、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 病変、病変分布、将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） の血流・胆道・機能で切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を判断する。とくに大腸癌肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） は切除・焼灼療法ablation 焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法） と全身治療で長期生存や治癒を目指せるため、「肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） 切除は予後を変えない」と一括しない。

まとめ

• 典型的FNH・血管腫は原則経過観察、HCAは性別・径・増大・サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） で治療する。HCAの径の閾値「5 cm」は、EASLの推奨欄が「5 cm以上」、本文と図4が「5 cmを超える」と文書内で割れているので、境界ちょうどの1点で判断を分けない。¹
• HCCの経過観察はリスク群へ6か月ごとのUS＋AFP、診断は多相造影CT/MRI multiphase contrast-enhanced CT/MRI 多相造影CT/MRI（multiphase contrast-enhanced CT/MRI） multiphase contrast-enhanced CT/MRI（多相造影CT/MRI） が中心である。
• 肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） でも、特に大腸癌・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） では切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を多職種で評価する。