膵・胆道悪性腫瘍

🧠 全体像：膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） は早期症状に乏しく、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） の評価が治療の出発点となる。胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） は解剖学的位置で肝内 intrahepatic肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内）・肝門部・遠位に分け、胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） と切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） で術式を決める。いずれも画像、病理、胆道ドレナージbiliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ） の適応、全身治療を多職種で統合する。

膵癌

大部分は膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） である。喫煙、肥満、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、糖尿病、家族歴、BRCA1/2・PALB2・ATM などの遺伝的背景 genetic background 遺伝的背景（genetic background） genetic background（遺伝的背景） がリスクとなる。

膵腫瘍の分類

部位による症状

診断と切除可能性評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic cancer'>膵癌</span>を疑う症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidentaloma'>偶発腫</span>瘤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas-protocol contrast CT'>膵プロトコル造影CT</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>と遠隔転移を評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
    C --> F["局所進行・転移性"]
    D --> G["外科切除＋周術期全身治療"]
    E --> H["組織診断→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>→再評価"]
    F --> I["組織診断・分子検査→全身治療／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative therapy'>緩和治療</span>"]

• 第一選択は膵プロトコル多相造影CT（pancreas-protocol multiphasic CTCT（computed tomography））で、上腸間膜動静脈、門脈、腹腔動脈celiac trunk 腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈） などとの関係を評価する。
• 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） は小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） の描出と穿刺生検に有用である。術前・全身治療を行う場合は原則として組織診断を得る。
• CA19-9 は治療反応・再発監視の補助であり、単独でスクリーニングや確定診断には使わない。胆汁うっ滞で偽高値 falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値）、Lewis抗原陰性者で偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） となる¹。

💡 Lewis陰性は「まったく産生されない」ではない。 CA19-9はLewis式血液型抗原 blood group antigen 血液型抗原（blood group antigen） blood group antigen（血液型抗原） の糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） であり、FUT3が機能しないLewis陰性者では偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になる。ただし膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） 1,482例の遺伝子型解析では、Lewis陰性は8.4%で、そのうちCA19-9が2 U/mL以下にとどまったのは41.9%、逆に27.4%は基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 37 U/mLを超えていた¹。「Lewis陰性者ではCA19-9が産生されない」と言い切るのではなく、「低めに出るので陰性を除外根拠にしない」と理解する。

手術と再建

[!警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）] 術式の適応に注意 Frey手術・Beger手術は主に慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） に対する膵頭部温存術であり、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の標準根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） ではない。

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例でも微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） を想定し、患者の全身状態と病理リスクに応じて修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）²やゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）系などの周術期治療を組み合わせる。全身状態が保たれた転移例の一次治療は修正FOLFIRINOXか、ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） ＋nab-パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） （アルブミン結合albumin binding アルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合） パクリタキセル paclitaxelパクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） 125 mg/m²）である³。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では胆道閉塞への内視鏡的ステント endoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）、疼痛への腹腔神経叢 celiac plexus 腹腔神経叢（celiac plexus） celiac plexus（腹腔神経叢） ブロック、膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） への酵素補充も重要である。

⚠️ 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） の位置づけは切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） の区分で違う。 「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）」と「境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）」を同じに扱わない。オランダのPREOPANC試験（切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） ＋境界切除可能 borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable） borderline resectable（境界切除可能） 246例）は長期解析で術前ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善したが（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.73、95%CI 0.56〜0.96、P=0.025）、生存期間中央値の差は15.7か月対14.3か月と1.4か月にすぎず、差が明確に出たのは5年生存率（20.5%対6.5%）であった⁴。一方、北欧のNORPACT-1試験（切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な膵頭部癌 carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head） carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） に限定した第2相、140例）では、術前FOLFIRINOX 4コースは18か月生存割合を改善せず（60%対73%）、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値も25.1か月対38.5か月と先行手術より良くはならなかった⁵。境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行例では術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） が主軸だが、明確に切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な例で術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を一律に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する根拠はまだ確立していない。

胆管癌

肝門部胆管癌のBismuth–Corlette分類

閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） ではMRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）、造影CT、必要に応じてERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）／胆道鏡で進展を評価する。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） では、ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチンを骨格に免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を加える。ESMOは2023年版ガイドラインへの2025年の中間更新で、シスプラチン＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）とシスプラチン＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）の両方を一次治療として推奨している（[I, A]）⁶。進行例ではFGFR2融合、IDH1、BRAF V600E、HER2、NTRK、MSIなどの分子プロファイル patient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile） patient-specific molecular profile（分子プロファイル） を調べる。

⚠️ 2剤を選び分ける指標は無い。 同じ中間更新は、臨床的・生化学的・分子的なバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） も、有効性・毒性の目立った差も、いずれか一方の免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を優先する根拠として見いだせないと明記している⁶。また、KEYNOTE-966の原著自身の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「新たな治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢になりうる」という表現にとどまっており、ガイドラインの推奨（[I, A]）と原著の言い回しの強さは別物である⁷。

💡 一次治療に免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が加わったのは2022年以降である。 10年以上ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチンのままだった進行胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） の一次治療は、デュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） を追加したTOPAZ-1試験（685例）⁸とペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を追加したKEYNOTE-966試験（1,069例。全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値12.7か月対10.9か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.83、95%CI 0.72-0.95、P=0.0034）⁷がいずれも全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） の改善を示し、化学療法＋抗PD-1/PD-L1抗体へ移った。中央値の差は2か月弱であり、「免疫療法が加わった」という枠組みの大きさと効果量の大きさは別に読む。標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） では、FGFRFGFR（fibroblast growth factor receptor）阻害薬ペミガチニブの第2相FIGHT-202試験で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） が得られたのはFGFR2融合・再構成のコホートだけで、その他のFGF/FGFR異常群・異常なし群では奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） がなかった⁹。**「FGFR経路の異常があれば効く」ではなく「FGFR2の融合・再構成に限る」**という点が要点である。

胆嚢癌

胆石、慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎）、磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）、膵胆管合流異常pancreaticobiliary maljunction 膵胆管合流異常（pancreaticobiliary maljunction）pancreaticobiliary maljunction（膵胆管合流異常） などが関連する。早期は無症状で、胆嚢摘出後の病理で偶発的に見つかることが多い。

⚠️ T1bで「議論がある」のは、追加切除をするかどうかではない。 米国の総説は「胆嚢摘出後に診断された胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） では、T1b以上は根治的胆嚢摘出術 radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy） radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） を要する」と書き¹²、国際合意（IHPBA-APHPBA 2024）は「pT1bの患者には完成手術を提示すべきである」とする¹¹。系統的レビューも「筋層に浸潤するT1b以上では再切除が推奨される」としたうえで、議論が残るのは再切除の術式・範囲・時期であると書き分けている¹⁰。高齢・全身麻酔の高リスク・重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） で適応を絞りうるという議論はあったが、国際合意では推奨として採択されなかった¹¹。「個別に検討」とだけ覚えると、提示すべき根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を提示しない方向へ倒れる。

T4でも一律に根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） できるわけではない。手術はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） の見込み、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） 機能、患者の耐術能 operability (surgical fitness) 耐術能（operability (surgical fitness)） operability (surgical fitness)（耐術能） を統合して判断する。

まとめ

• 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は膵プロトコルCTで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を判定し、手術と全身治療を組み合わせる。
• CA19-9は補助マーカーであり、単独診断には用いない。Lewis陰性者では偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になりうるが、全例で検出されなくなるわけではない¹。
• 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） は境界切除可能 borderline resectable境界切除可能（borderline resectable） borderline resectable（境界切除可能）・局所進行例が主戦場で、明確に切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な例への一律の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は未確立である（PREOPANC⁴とNORPACT-1⁵で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が分かれる）。
• 胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） は肝内 intrahepatic肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内）・肝門部・遠位で術式が異なり、進行例では分子検査が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） につながる。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の一次治療は、ESMOの2025年中間更新がシスプラチン＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） へのデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 併用・ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用の両方を[I, A]で推奨しており、2剤を選び分ける指標は無い⁶。
• 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） はT1a（粘膜にとどまる）なら単純胆嚢摘出術 simple cholecystectomy 単純胆嚢摘出術（simple cholecystectomy） simple cholecystectomy（単純胆嚢摘出術） で足りるが、筋層に及ぶT1b以上では根治的胆嚢摘出術 radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy） radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） （完成手術）を提示すべきである——残る論点は再切除の術式・範囲・時期であって、行うかどうかではない。¹⁰¹²¹¹