胆道系・胆嚢の炎症と腫瘍

🧠 全体像：急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は結石による物理的閉塞が引き金となり、うっ滞した胆汁中のレシチン lecithin レシチン（lecithin） lecithin（レシチン） がリゾレシチン lysolecithin (lysophosphatidylcholine) リゾレシチン（lysolecithin (lysophosphatidylcholine)） lysolecithin (lysophosphatidylcholine)（リゾレシチン） という化学的刺激物に変わることで炎症が起こる。結石が炎症を「直接」起こすのではなく「閉塞と過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）」を介して起こすという視点は、慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） の理解にも共通する。

胆嚢炎（胆嚢の炎症）

A）急性結石性胆嚢炎

• 結石を含む胆嚢の急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）。
• 胆石による胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・胆嚢頸部の閉塞が原因。

発生機序

• 閉塞 → 胆汁うっ滞 → ホスホリパーゼphospholipase ホスホリパーゼ（phospholipase）phospholipase（ホスホリパーゼ） が胆汁レシチン lecithin レシチン（lecithin） lecithin（レシチン） を加水分解 → リゾレシチンlysolecithin (lysophosphatidylcholine)リゾレシチン（lysolecithin (lysophosphatidylcholine)）lysolecithin (lysophosphatidylcholine)（リゾレシチン）（粘膜に毒性）＋プロスタグランジン → 化学的炎症。

flowchart TD
    A["胆石による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>・胆嚢頸部の閉塞"] --> B["胆汁うっ滞"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>が胆汁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lecithin'>レシチン</span>を加水分解"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lysolecithin (lysophosphatidylcholine)'>リゾレシチン</span>（粘膜毒性）＋プロスタグランジン"]
    D --> E["化学的炎症"]

形態

• 胆嚢の腫大、壁の肥厚。
• 蓄膿Empyema蓄膿（Empyema）Empyema（蓄膿）（膿で満たされた内腔）、出血、線維素化膿性滲出物。

臨床

• 強い右上腹部痛、発熱、悪心、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）。
• ⭐ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （東京ガイドライン2018）：A 局所の炎症所見（Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） の腫瘤・疼痛・圧痛）＋B 全身の炎症所見（発熱、CRPCRP（C-reactive protein）上昇、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 上昇）で疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）、さらに C 特徴的な画像所見がそろえば確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）。重症度は臓器障害があればGrade III、白血球18,000/mm³超・右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） の有痛性腫瘤・症状持続72時間超・著明な局所炎症（壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎）、胆嚢周囲膿瘍pericholecystic abscess胆嚢周囲膿瘍（pericholecystic abscess）pericholecystic abscess（胆嚢周囲膿瘍）、肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、胆汁性腹膜炎bile peritonitis胆汁性腹膜炎（bile peritonitis）bile peritonitis（胆汁性腹膜炎）、気腫性胆嚢炎emphysematous cholecystitis気腫性胆嚢炎（emphysematous cholecystitis）emphysematous cholecystitis（気腫性胆嚢炎））のいずれかでGrade II、どちらでもなければGrade Iとする¹。
• 抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症） → 総胆管閉塞common bile duct obstruction総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞）（総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石））を示唆。

B）急性無石性胆嚢炎

• 症例の約5〜10% — 結石なし。
• 状況：敗血症、術後、重度外傷・熱傷、重症疾患。ICUICU（intensive care unit）患者を対象とした研究では、手術に至った例の多くが複数臓器不全を合併し院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は約44%と予後不良であった²。

C）慢性胆嚢炎

• 反復する急性発作に続くことがあるが、先行エピソードなしに潜行性 insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)） insidious (onset)（潜行性） に発症することも多い。
• ほぼ常に胆石と関連するが、結石は直接の原因ではない — 胆汁の過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）が炎症と結石の両方の素因。
• 形態：粘膜萎縮mucosal atrophy粘膜萎縮（mucosal atrophy）mucosal atrophy（粘膜萎縮）、線維性の壁肥厚、Rokitansky-Aschoff洞Rokitansky-Aschoff sinuses Rokitansky-Aschoff洞（Rokitansky-Aschoff sinuses）Rokitansky-Aschoff sinuses（Rokitansky-Aschoff洞） の肥大・過形成。
• 臨床：反復性の右上腹部痛、しばしば食後。

胆管炎

• 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）は胆管壁の炎症、ほぼ常に細菌性。
• 胆汁流bile flow 胆汁流（bile flow）bile flow（胆汁流） を閉塞するあらゆる病変が原因 — 特に総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）（胆道系の結石）、ほかに腫瘍、ステントstentステント（stent）stent（ステント）、膵炎、狭窄。
• 上行性胆管炎ascending cholangitis上行性胆管炎（ascending cholangitis）ascending cholangitis（上行性胆管炎）：感染が肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） へ上行。
• 古典的Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）：発熱＋右上腹部痛＋黄疸（悪寒も典型的）。
  • ⚠️ 三徴は特異度が非常に高いが感度が低い：従来の報告でも感度は50〜70%で、最近の多施設の症例集積では三徴による診断率は26.4%・21.2%にとどまった。黄疸も60〜70%にしかみられない。このため東京ガイドライン2018は三徴を診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） としては用いない³。三徴がそろわないことは胆管炎の否定にならない。
• ⭐ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （東京ガイドライン2018）：A 全身の炎症（発熱・悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）、炎症反応）の1項目＋B 胆汁うっ滞（黄疸、肝機能検査異常）またはC 画像（胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）、狭窄・結石・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） など成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） を示す所見）の1項目で疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）、A・B・Cから各1項目で確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）。重症度は臓器障害があればGrade III、白血球異常・39℃以上・75歳以上・総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 5 mg/dL以上・低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） のうち2項目でGrade IIとする³。
• 最重症型：化膿性胆管炎 — 膿が胆管を拡張 → 肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）のリスク。

胆嚢癌

• 胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）は胆道系で最も多い悪性腫瘍。
• 女性にやや多い、70歳代。
• 危険因子：胆石（長期）、細菌・寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）、磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）（かつては高率とされたが、選択バイアスselection bias 選択バイアス（selection bias）selection bias（選択バイアス） の少ない13研究124例に限ると胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） 合併率は約6%〈範囲0〜33%〉で、石灰化のない対照1%〈0〜4%〉に対する相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） は8.0〈95%CI 1.0-63.0〉と、従来言われてきたほど高くない）⁴。
  • ⚠️ ただし原著は「リスクは想定より低い」で終わらず、併存症のない患者には予防的胆嚢摘出が妥当で、重い併存症のある患者では非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 方針を考慮すると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。合併率が下方修正されたことを「手術しなくてよい」と読み替えない⁴。
• 型：
  • 平坦、硬性、浸潤性 — 低分化
  • ポリープ状・隆起性 — 高分化
• 通常診断時に転移（領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） ＋隣接消化器）。一方で全胆嚢摘出標本の0.25〜0.89%には偶発的に胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） が見つかり、粘膜にとどまる病変（T1a以下）では胆嚢摘出単独でも5年生存率が最大100%となるなど、発見時の深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） で予後が大きく異なる⁵。
  • ⚠️ T1aは「粘膜にとどまる」病変であり、粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） への浸潤はT1aではない。 深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） が筋層に及ぶT1b以上では再切除が推奨される——議論が残るのは再切除の術式・範囲・時期であって、再切除を行うかどうかではない⁵。
• 症状は潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）、胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） と区別不能（腹痛、黄疸、悪心・嘔吐）。

胆管癌

• 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） の胆管細胞から生じる、胆道分化を伴う腺癌。米国の全国データベース（2004〜2015年、27,120例）では肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） の罹患数が年平均4.16%ずつ増加しており近年増加傾向にある⁶。
• Klatskin腫瘍Klatskin tumorKlatskin腫瘍（Klatskin tumor）Klatskin tumor（Klatskin腫瘍） ＝ 肝門部（肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 接合部）の胆管癌 Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma） Cholangiocarcinoma（胆管癌）。
• 年齢60〜70歳。
• 危険因子：PSC（重要な関連）、肝吸虫liver fluke肝吸虫（liver fluke）liver fluke（肝吸虫）（Clonorchis sinensis）、慢性胆道感染、総胆管嚢腫choledochal cyst総胆管嚢腫（choledochal cyst）choledochal cyst（総胆管嚢腫）。
• 分子標的：FGFR2融合を持つ既治療進行例ではFGFRFGFR（fibroblast growth factor receptor）阻害薬ペミガチニブが奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しうる一方、他の異常群・異常なし群では奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） がない⁷。IDH1変異（肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） の約13%）を持つ既治療例では選択的阻害薬イボシデニブが無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） を有意に延長する⁸。
• 共通の特徴：慢性胆汁うっ滞＋炎症。
• 進行するまで無症状 → しばしば切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） → 予後不良。

💡 ポイント： 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） ＝ 胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） の結石 → リゾレシチンlysolecithin (lysophosphatidylcholine) リゾレシチン（lysolecithin (lysophosphatidylcholine)）lysolecithin (lysophosphatidylcholine)（リゾレシチン） の化学的傷害（結石性、90%）、無石性 ＝ ICU/敗血症。上行性胆管炎：Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）（発熱＋右上腹部痛＋黄疸。特異的だが感度は低く、診断は東京ガイドラインのA＋B＋C）、化膿性 → 肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）。胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）：女性、70歳代、胆石、磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）、診断時に転移。胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）：PSC、肝吸虫liver fluke肝吸虫（liver fluke）liver fluke（肝吸虫）、Klatskin ＝ 肝門部、予後不良。

まとめ

• 急性結石性胆嚢炎acute calculous cholecystitis 急性結石性胆嚢炎（acute calculous cholecystitis）acute calculous cholecystitis（急性結石性胆嚢炎） は胆石による胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 閉塞→胆汁うっ滞→リゾレシチン lysolecithin (lysophosphatidylcholine) リゾレシチン（lysolecithin (lysophosphatidylcholine)） lysolecithin (lysophosphatidylcholine)（リゾレシチン） による化学的傷害という機序で生じる。
• 急性無石性胆嚢炎acute acalculous cholecystitis 急性無石性胆嚢炎（acute acalculous cholecystitis）acute acalculous cholecystitis（急性無石性胆嚢炎） （5〜10%）は敗血症・術後・重症疾患など重症患者に生じ、結石を伴わない。
• 慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） はほぼ常に胆石を伴うが、結石自体が直接の原因ではなく胆汁の過飽和 supersaturation 過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） が炎症と結石形成の両方の素因となる。
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は局所＋全身の炎症所見で疑診 suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診）、画像所見を加えて確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） する（東京ガイドライン2018）。
• 上行性胆管炎ascending cholangitis 上行性胆管炎（ascending cholangitis）ascending cholangitis（上行性胆管炎） は総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） などによる胆汁流 bile flow 胆汁流（bile flow） bile flow（胆汁流） 閉塞で生じ、Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） （発熱＋右上腹部痛＋黄疸）が古典的所見だが感度が低い（最近の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では三徴による診断率が2〜3割）ため、診断は全身の炎症＋胆汁うっ滞＋画像の組み合わせで行う。化膿性胆管炎は肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） のリスクを伴う最重症型。
• 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は胆道系最多の悪性腫瘍で、長期の胆石・磁器様胆嚢porcelain gallbladder 磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢） が危険因子。診断時にはしばしば転移している。偶発的に見つかった場合、粘膜にとどまるT1a以下なら胆嚢摘出単独でも5年生存率は最大100%だが、筋層に及ぶT1b以上では再切除が推奨される（残る論点は術式・範囲・時期）。⁵
• 胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） はPSCとの関連が重要で、肝門部のものをKlatskin腫瘍 Klatskin tumor Klatskin腫瘍（Klatskin tumor） Klatskin tumor（Klatskin腫瘍） と呼び、いずれも無症状で進行し予後不良。