胆嚢・胆道の悪性疾患

🧠 全体像：胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） と胆管癌 Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma） Cholangiocarcinoma（胆管癌） は、早期には無症候で、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な段階のR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） だけが根治を目指せる。胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） は肝内 intrahepatic肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内）・肝門部・遠位で術式が変わり、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）、免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）、分子異常に応じた治療を組み合わせる。

胆嚢癌と胆管癌の比較

胆嚢癌

胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は稀だが侵襲性が高く、女性に多い。早期は無症候で、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）に対する胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） 後の病理検査で偶発的に診断されることが多い。

危険因子と症候

• 長期の胆石・慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎）、特に大きな結石
• 胆嚢ポリープgallbladder polyp 胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ） ：10 mm以上、増大、広基性wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性） などでは悪性リスクを評価する
• 膵・胆管合流異常、胆嚢壁石灰化
• 進行例では右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、体重減少、悪心、黄疸、腫瘤、腹水

磁器様胆嚢porcelain gallbladder 磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢） の癌リスクは石灰化様式で異なるため、石灰化があるだけで一律に癌または手術適応としない。

診断と病期評価

超音波で胆嚢内腫瘤、不整な壁肥厚、壁層構造の消失を評価し、造影CTで肝浸潤、リンパ節、腹膜・遠隔転移を検索する。MRI/MRCPは胆管浸潤と血管解剖の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） に有用である。CA19-9とCEAは閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） でも上昇するため診断には用いず、治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と経過観察に使う。

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） と考えられる病変では、腫瘍播種tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding）tumor seeding（腫瘍播種） を招き得る経皮的生検 percutaneous biopsy 経皮的生検（percutaneous biopsy） percutaneous biopsy（経皮的生検） を安易に行わず、手術戦略を肝胆膵外科チームで決める。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性で全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を行う場合は組織診断を得る。

外科治療

胆管切除はR0達成に必要な場合に行い、ルーチンには追加しない。偶発胆嚢癌incidental gallbladder cancer 偶発胆嚢癌（incidental gallbladder cancer）incidental gallbladder cancer（偶発胆嚢癌） では初回標本の深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）、断端、胆嚢穿孔、ポート部汚染を再評価して追加切除を決める¹。

⚠️ T1bで「議論がある」のは追加切除の要否ではない。 系統的レビューは「筋層に達するT1b以上では再切除が推奨される」としたうえで、議論が残るのは再切除の術式・範囲・時期であると書き分けている¹。国際合意（IHPBA-APHPBA 2024）も「pT1bの患者には完成手術を提示すべきである」とし、pT1bでは5年生存率が84.8%へ低下し、リンパ節転移・遺残病変が約9.9%にみられることを根拠に挙げる。高齢・全身麻酔の高リスク・重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） で適応を絞りうるという議論はあったが、例外は推奨として採択されなかった²。

⚠️ ポート部のルーチン切除は行わない。 再発を減らさず生存も改善せず、最大8%に瘢痕ヘルニア incisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia） incisional hernia（瘢痕ヘルニア） を生じる²。

胆管癌

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholangiocarcinoma'>胆管癌</span>の発生部位"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC'>肝内胆管癌</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>＋リンパ節評価"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perihilar cholangiocarcinoma'>肝門部胆管癌</span>"]
    D --> E["胆管切除＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>／拡大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>＋リンパ節郭清"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal cholangiocarcinoma'>遠位胆管癌</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除術</span>"]

分類と症候

• 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） ：肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） 内腫瘤として発生し、倦怠感、体重減少、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） 不快感など非特異的である。
• 肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） ：左右肝管分岐部付近に発生する。Klatskin腫瘍Klatskin tumor Klatskin腫瘍（Klatskin tumor）Klatskin tumor（Klatskin腫瘍） とも呼ばれる。
• 遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma 遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌） ：膵内胆管を含む遠位胆管に発生する。

肝外胆管癌extrahepatic cholangiocarcinoma 肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）extrahepatic cholangiocarcinoma（肝外胆管癌） では進行性無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、掻痒、食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） が典型的で、感染を伴えば胆管炎を来す。

診断

1. 超音波で胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） と閉塞レベルを推定する。
2. 造影CTとMRI/MRCPで胆管内進展、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、肝萎縮、リンパ節・遠隔転移、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） 容量を評価する。将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） 容量が不十分なら大量肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） の前に門脈塞栓術を検討する³。
3. ERCPまたは経皮経肝胆道造影 percutaneous transhepatic cholangiography 経皮経肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography） percutaneous transhepatic cholangiography（経皮経肝胆道造影） は、細胞診・生検と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が必要な場合に行う。術前胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） の手技（内視鏡的・経皮経肝）選択には一長一短があり、施設方針と個々の解剖で選ぶ⁴。
4. CA19-9・CEACEA（carcinoembryonic antigen）は補助的であり、胆道感染・閉塞改善後に解釈する。

治療

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なら、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） には肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）、肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） には胆管切除を伴う葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） または拡大肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）、遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma 遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌） には膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） を行い、いずれもR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） と適切なリンパ節評価を目指す。切除後は適格例でカペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）による補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を検討する（ESMO：[II, A]）⁵。

早期の切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 肝門部胆管癌 perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma） perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） の一部は、厳格な選択基準、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）、病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） を含む専門施設プロトコル下で肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） の対象となる。一般的な胆管癌 Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma） Cholangiocarcinoma（胆管癌） すべてに肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を適用しない。

切除不能・再発例

• 症候性胆道閉塞にはERCPまたは経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） で減黄 biliary decompression 減黄（biliary decompression） biliary decompression（減黄） する。
• 一次治療の骨格はゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチンで、ESMOはこれをPS 0-1の標準治療とし（[I, A]）、デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）併用を一次治療で考慮すべきとする（[I, A]。根拠はTOPAZ-1⁶の全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.76、95%CI 0.64〜0.91）⁵。
• ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）併用も同格である。 KEYNOTE-966は未治療1,069例で全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値12.7か月対10.9か月（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.83、95%CI 0.72〜0.95、片側p=0.0034）を示し⁷、ESMOの2025年中間更新は逐語で「デュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） 併用とペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用を一次治療として推奨する［I, A］」とし、2剤を選び分ける臨床的・生化学的・分子的な指標は無く、有効性・毒性にも特筆すべき差は無いと明記している⁸。
• ⚠️ 2023年版だけを読むとペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用が一段弱く見えるが、それは同版が2022年12月公開でこの試験を含まなかったためである⁵。
• 二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） はFOLFOXFOLFOX（FOLFOX regimen）が標準（ESMO：[I, A]）⁵。
• 進行例では包括的ゲノム・分子プロファイリングを行い、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） のFGFR2融合⁹、IDH1変異など、治療可能な異常を検索する。
• 全身状態、胆道感染、肝・腎機能、患者目標を踏まえ、放射線治療や支持緩和医療を組み合わせる。光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） は一部施設で胆道開存・局所制御の補助として検討されるが、標準全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の代わりにはならない。

まとめ

• 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は胆嚢摘出後の偶発診断が多く、pT1aは単純胆嚢摘出で足り、pT1b以上は追加の根治的胆嚢摘出術 radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy） radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） を提示すべきとされる（議論が残るのは術式・範囲・時期のほう）。¹²
• 胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） は肝内 intrahepatic肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内）・肝門部・遠位で術式が異なる。
• MRCPは胆道マッピングに有用だが、組織採取や減圧が必要ならERCP／経皮的手技を使う。
• 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） では胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） とゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチン（ESMO：[I, A]）を基本に、ESMOが2025年中間更新で[I, A]として推奨するデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 併用またはペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用を加え、分子標的治療molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療） へつなげる。⁸
• 肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は厳格なプロトコルに適合する肝門部胆管癌 perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma） perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） など、限定された症例で検討する。