胆石症の合併症と治療

🧠 全体像：胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） は「閉塞部位」と「感染・膵炎の有無」で整理する。胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） 閉塞なら急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管閉塞common bile duct obstruction 総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞） なら総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、そこに感染が加われば急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、乳頭部を一過性に塞げば胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） となる。治療の軸は、感染時の蘇生・抗菌薬と、内視鏡または手術による閉塞解除である。

胆石合併症の見取り図

flowchart TD
    A["胆嚢内の結石"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>を持続閉塞"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>へ移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choledocholithiasis'>総胆管結石症</span>"]
    E --> F["胆汁うっ滞に感染が加わる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>"]
    D --> H["十二指腸乳頭部を閉塞"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span>"]

急性胆嚢炎

胆石が胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） に嵌頓して胆嚢内圧が上がり、虚血と炎症を来す。典型像は持続する右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、発熱、悪心・嘔吐、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性である。血液検査では白血球・CRPCRP（C-reactive protein）上昇を認め、超音波で胆石、胆嚢腫大、壁肥厚、周囲液体貯留、超音波Murphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） を評価する。

合併症には胆嚢蓄膿 Empyema蓄膿（Empyema） Empyema（蓄膿）、壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎）、穿孔、胆汁性腹膜炎bile peritonitis胆汁性腹膜炎（bile peritonitis）bile peritonitis（胆汁性腹膜炎）、周囲膿瘍がある。

治療

1. 循環評価、補液、鎮痛、必要に応じた制吐 antiemesis 制吐（antiemesis） antiemesis（制吐） を行う。
2. 感染の重症度と地域の耐性状況に応じて抗菌薬を開始する。市中感染の一例はセフトリアキソン＋メトロニダゾールであるが、敗血症や医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） ではより広域にする。
3. 手術可能なら、同一入院中のできるだけ早期に腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う。発症72時間以内は望ましいが、72時間を超えたことだけを理由に一律延期しない¹。

⚠️ 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、麻酔の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌、手術に耐えない重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） では緊急手術を避け、抗菌薬と経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージで感染源を制御する²。高齢という理由だけで胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を否定しない。

慢性胆嚢炎

反復する胆石疝痛 biliary colic 胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛） または不顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 炎症により胆嚢壁が線維化・肥厚し、収縮能が低下する。症候性胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） では待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） が根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） となる。

磁器様胆嚢porcelain gallbladder 磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢） は胆嚢壁石灰化を示す。胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） リスクは石灰化の型によって異なり、従来考えられたほど一様に高くないため、無症候例の予防的手術は年齢、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、石灰化様式を含め個別化する。

総胆管結石症

右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） または心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、黄疸、胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） 肝障害を来す。超音波で胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） を確認し、中間確率例では磁気共鳴胆管膵管撮影 magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP 磁気共鳴胆管膵管撮影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP） magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影） または超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） で不要なERCPを避ける。

ERCPは診断目的だけにルーチン施行せず、結石除去・乳頭切開・ドレナージが必要な高確率例に用いる。胆嚢結石を伴う場合は、結石除去後に同一入院または早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を計画する。

急性胆管炎

胆道閉塞に細菌感染が加わった緊急病態である。Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）は発熱、右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、黄疸であり、低血圧と意識障害が加わるReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） を示唆する。ただし感度は低く³、三徴が揃わなくても否定できない。重症度はTG18分類（軽症・中等症・重症）で層別化し、中等症以上では早期の胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が予後を改善する⁴。

初期対応と閉塞解除

• 血液培養を採取し、補液、臓器支持、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を開始する。
• ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）は重症例の選択肢だが、腎機能、既往培養、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） の有無に応じて選ぶ。
• 中等症以上、保存的治療反応不良、臓器障害を伴う重症例ではERCPによる早期胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を行う。重症例では蘇生と並行して可能な限り速やかに実施する。
• ERCP不能時は経皮経肝胆道ドレナージ percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD） percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） または外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を検討する。

胆石性膵炎

胆石が乳頭部を一過性に閉塞し、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を起こす。持続する心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）、悪心・嘔吐に加え、血清リパーゼまたはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上となることが多い。

• 循環状態を反復評価しながら適切に補液し、鎮痛する。
• 軽症では忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に応じ24〜48時間以内に低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） を再開し、単純な「腸管安静」を長引かせない。
• 胆管炎を合併すれば24時間以内を目安にERCPを行う。胆管炎や持続性胆道閉塞がなければ、緊急ERCPをルーチンには行わない。
• 軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では、再発予防のため退院前に胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行う⁵。重症壊死性膵炎 necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis） necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） では局所炎症が落ち着くまで手術時期を個別化する。

まとめ

• 胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） 閉塞は急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管閉塞common bile duct obstruction 総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞） は総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、閉塞＋感染は胆管炎、乳頭部閉塞は胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） を来す。
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は同一入院中の早期腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） が基本で、ドレナージは手術不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 例の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） に用いる。
• ERCPは治療手技であり、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） の中間確率例ではMRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）またはEUSを先行する。
• 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は抗菌薬だけでなく胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が重要である。
• 軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では早期経口摂取と退院前胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） で再発を防ぐ。