外科学 · S-10
胆石症の合併症と治療
Gallstones complications and treatment
🧠 全体像：胆石症 cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） は「閉塞部位」と「感染・膵炎の有無」で整理する。胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） 閉塞なら急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管閉塞common bile duct obstruction 総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞） なら総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、そこに感染が加われば急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、乳頭部を一過性に塞げば胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） となる。治療の軸は、感染時の蘇生・抗菌薬と、内視鏡または手術による閉塞解除である。各合併症のTG18診断基準 TG18 diagnostic criteriaTG18診断基準（TG18 diagnostic criteria） TG18 diagnostic criteria（TG18診断基準）・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・Mirizzi症候群Mirizzi syndromeMirizzi症候群（Mirizzi syndrome）Mirizzi syndrome（Mirizzi症候群）・胆石イレウスgallstone ileus胆石イレウス（gallstone ileus）gallstone ileus（胆石イレウス）・胆道損傷bile duct injury 胆道損傷（bile duct injury）bile duct injury（胆道損傷） 管理の詳細は胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） （症状・診断・治療・合併症）に統合されており、本稿では要点のみを整理する。
胆石合併症と治療の要点
各合併症の詳細と図解は胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） （症状・診断・治療・合併症）を参照。
| 病態 | 機序・代表所見 | 治療の要点 | 参照先 |
|---|---|---|---|
| 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） | 胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） の持続閉塞による6時間超の右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）・発熱・Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） （蓄膿Empyema蓄膿（Empyema）Empyema（蓄膿）・壊疽・穿孔に注意） | 補液・抗菌薬（市中感染community-acquired infection 市中感染（community-acquired infection）community-acquired infection（市中感染） の一例はセフトリアキソン＋メトロニダゾール）＋同一入院早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）1。手術不能な超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 例や敗血症性ショックでは超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 下または経皮経肝胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） で感染源を制御する（DRAC 1試験ではEUS下群で有害事象が少なかった）2 | 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） |
| 慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） | 反復する胆石疝痛 biliary colic胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛）・不顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 炎症による胆嚢壁の線維化・肥厚 | 症候性なら待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）。陶器様（磁器様）胆嚢の予防的手術は石灰化の型・年齢・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） で個別化する | 合併症まとめ |
| 総胆管結石症choledocholithiasis総胆管結石症（choledocholithiasis）choledocholithiasis（総胆管結石症） | 総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 内結石による胆道痛、黄疸、ALP・γ-GTP・ビリルビン上昇bilirubin elevationビリルビン上昇（bilirubin elevation）bilirubin elevation（ビリルビン上昇） | 中間確率例はMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） で確認し、高確率例にERCPで結石除去＋早期胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行う | 胆管結石症Choledocholithiasis 胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症） —総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） 内の結石 |
| 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） | 胆道閉塞＋細菌感染。Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）の感度は26.4%と低く3、低血圧・意識障害を伴うReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症を示す | 血液培養・補液・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （重症例ではピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）等）を開始し、TG18重症度に応じて早期胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を行う4 | 胆管炎 |
| 胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） | 乳頭部の一過性閉塞による急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）（背部放散radiating to the back 背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散） 痛、リパーゼ3倍以上） | 適切な補液・鎮痛・早期経口摂取（軽症は24〜48時間以内に低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） 再開）。胆管炎・持続閉塞がなければ緊急ERCPを行わず、軽症例は同一入院中（退院前）に胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行う（PONCHO試験）5 | 胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） |
flowchart TD
A["胆嚢内の結石"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>を持続閉塞"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span><br>早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholecystectomy'>胆嚢摘出術</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>例はドレナージ"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>へ移動"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choledocholithiasis'>総胆管結石症</span><br>ERCP<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone extraction'>採石</span>＋早期胆嚢摘出"]
E --> F["胆汁うっ滞に感染が加わる"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span><br>蘇生・抗菌薬＋早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal papilla'>十二指腸乳頭</span>部を閉塞"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span><br>支持療法＋軽症は同一入院中に胆嚢摘出"]まとめ
- 胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） 閉塞は急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管閉塞common bile duct obstruction 総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞） は総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、閉塞＋感染は胆管炎、乳頭部閉塞は胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） を来す。
- 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は同一入院中の早期腹腔鏡下胆嚢摘出術 early laparoscopic cholecystectomy 早期腹腔鏡下胆嚢摘出術（early laparoscopic cholecystectomy） early laparoscopic cholecystectomy（早期腹腔鏡下胆嚢摘出術） が基本で1、ドレナージは手術不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 例の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） に用いる2。
- ERCPは治療手技であり、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） の中間確率例ではMRCPまたは超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を先行する。
- 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） はCharcot三徴 Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad） Charcot triad（Charcot三徴） が揃わなくても否定せず3、抗菌薬だけでなくTG18重症度に応じた胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が重要である4。
- 軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では早期経口摂取と同一入院中（退院前）の胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） で再発を防ぐ5。
出典
- 1.Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304)（Annals of Surgery・2013）ドイツの急性胆嚢炎618例（入院24時間以内手術群304例対抗菌薬先行後7〜45日での待機的手術群314例）の多施設無作為化試験で、早期手術群は合併症率が有意に低く（11.8%対34.4%）、平均在院日数も短かった（5.4日対10.0日）。開腹移行率・死亡率に有意差はなかった。閲覧 2026-08-26
- 2.Endosonography-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in very high-risk surgical patients with acute cholecystitis: an international randomised multicentre controlled superiority trial (DRAC 1)（Gut・2020）香港・日本・スペインの国際多施設無作為化試験で、胆嚢摘出術に耐えられない超高リスクの急性胆石性胆嚢炎80例を対象に、超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）と経皮経肝胆嚢ドレナージ（PT-GBD）を比較したところ、1年有害事象率はEUS-GBD群25.6%、PT-GBD群77.5%とEUS-GBD群で有意に少なかった。閲覧 2026-08-26
- 3.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences・2012）急性胆管炎が疑われた胆道疾患1,432例の後ろ向き解析で、Charcot三徴の感度は26.4%にとどまり特異度は高かった（抄録は95.6%、本文と表3は95.9%で、原典の中で食い違う）。三徴が揃わない例が多いため、揃うことを診断の必須条件にしない。閲覧 2026-09-29
- 4.Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos)（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences（日本肝胆膵外科学会）・2018）日本・台湾の大規模症例集積で、TG13重症度分類（Grade I軽症・II中等症・III重症）は重症度が高いほど30日死亡率が高く、Grade II（中等症）では早期・緊急胆道ドレナージを受けた群の30日死亡率が有意に低かったことを示し、これを踏まえてTG18の重症度分類・診断基準が提案された。閲覧 2026-08-26
- 5.Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial（The Lancet・2015）オランダ23施設の軽症胆石性膵炎266例を対象にした無作為化試験（PONCHO）で、同一入院中（無作為化後3日以内）の胆嚢摘出術は、25〜30日後の待機的胆嚢摘出術に比べ、6か月以内の胆石関連合併症による再入院・死亡を有意に減らした（5%対17%、リスク比0.28）。胆管損傷などの安全性エンドポイントは両群で稀かつ同程度だった。閲覧 2026-08-26