外科学 · S-09

胆嚢・胆道結石の症候・診断・治療

Gallstones of the gallbladder and the biliary tract: symptomatics, diagnostics, treatments

前提：病態: 黄疸の病態生理／ビリルビン代謝異常／胆石症腎結石・胆石（形成）
疾患: 胆石症
症状: 胆道疝痛
スコア: Charcot三徴

🧠 全体像：胆石症 cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）は「胆嚢内で無症候」「胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）閉塞」「総胆管閉塞common bile duct obstruction総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞）」「感染を伴う胆管閉塞 bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction） bile-duct obstruction（胆管閉塞）」「乳頭部閉塞による膵炎」に分ける。超音波を起点に、MRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）を確認し、ERCPは主に治療として用いる。結石の種類・各病態の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・TG18重症度分類TG18 severity gradingTG18重症度分類（TG18 severity grading）TG18 severity grading（TG18重症度分類）・胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）の安全手順（CVS）と胆道損傷 bile duct injury 胆道損傷（bile duct injury） bile duct injury（胆道損傷）管理の詳細は胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）（症状・診断・治療・合併症）に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

胆嚢・胆道結石の症候・診断・治療の要点

各病態の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・治療戦略と図解は胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）（症状・診断・治療・合併症）を参照。

病態・項目	要点	参照先
結石の種類と胆嚢結石 gallbladder stone胆嚢結石（gallbladder stone） gallbladder stone（胆嚢結石）	コレステロール結石cholesterol stone コレステロール結石（cholesterol stone）cholesterol stone（コレステロール結石）（過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）・運動低下）、黒色色素結石black pigment stone 黒色色素結石（black pigment stone）black pigment stone（黒色色素結石）（溶血・肝硬変）、褐色色素結石brown pigment stone 褐色色素結石（brown pigment stone）brown pigment stone（褐色色素結石）（胆道感染・うっ滞）に分類。無症候胆嚢結石asymptomatic gallstones 無症候胆嚢結石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候胆嚢結石）は原則経過観察とし、胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）にはNSAIDs鎮痛と待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的）腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出）を行う	胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） —胆嚢内の結石
総胆管結石症choledocholithiasis 総胆管結石症（choledocholithiasis）choledocholithiasis（総胆管結石症）とERCPの適応	ERCPは偶発症（6〜15%）を伴う治療手技であり、高確率例（画像上の総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、または総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 4 mg/dL超＋胆管拡張 bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張））で直接行い、中間確率例はMRCP・EUS等で確認してから進める¹。採石stone extraction 採石（stone extraction）stone extraction（採石）後は再発予防のため早期に胆嚢摘出を行う	胆管結石症Choledocholithiasis 胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症） —総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管）内の結石
急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）	6時間以上続く右上腹部痛・発熱・Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）で疑い、超音波を第一選択とする。補液・抗菌薬を開始し、手術可能なら同一入院中の早期腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出）を行う（「72時間以内」は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的）上限ではない）²	急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）
急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）	Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）は特異度が高い一方、感度は26.4%と低く³、三徴が揃うまで待たない（低血圧・意識障害が加わるReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴）は重症）。敗血症として蘇生・血液培養・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を開始し、迅速に胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）を行う	胆管炎
胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）の安全手順と胆石性膵炎 gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）	腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）の胆管損傷（約0.42%）は肝門部の解剖識別不良が主因であり⁴、安全確認視野critical view of safety 安全確認視野（critical view of safety）critical view of safety（安全確認視野）の達成を徹底し、困難時は早期に回避手技 bailout procedure 回避手技（bailout procedure） bailout procedure（回避手技）や開腹移行 conversion to open surgery 開腹移行（conversion to open surgery） conversion to open surgery（開腹移行）を選ぶ⁵。胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）（急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎））は胆管炎・持続閉塞がなければ緊急ERCPを行わず、軽症例は同一入院中に胆嚢摘出する	胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）・胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）

flowchart TD
    A["胆石関連症状"] --> B["血液検査＋右上腹部超音波"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallbladder stone'>胆嚢結石</span>のみ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic cholecystectomy'>腹腔鏡下胆嚢摘出</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
    E --> F["抗菌薬・支持療法＋同一入院<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>中間確率"]
    G --> H["MRCPまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>"]
    H --> I["確認後にERCPまたは術中胆管処置"]
    B --> J["胆管炎・持続閉塞"]
    J --> K["蘇生・抗菌薬＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]

まとめ

超音波を起点に、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）の中間確率例はMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で確認し、診断目的のルーチンERCPを避ける¹。
急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）は同一入院早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）を基本とし、72時間を絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的）上限にしない²。術中は安全確認視野 critical view of safety 安全確認視野（critical view of safety） critical view of safety（安全確認視野）の達成で胆管損傷を防ぐ⁵⁴。
胆管炎はCharcot三徴 Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad） Charcot triad（Charcot三徴）が揃わなくても否定せず³、抗菌薬だけでなく迅速な胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）を行う。
胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では胆管炎・持続閉塞がなければ緊急ERCPは不要であり、軽症例は同一入院中に胆嚢摘出を行う。

出典

1.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis（American Society for Gastrointestinal Endoscopy（Gastrointestinal Endoscopy誌）・2019）総胆管結石の臨床的予測因子に基づき高・中間・低確率に層別化し、高確率例は追加画像なしにERCPへ進み、中間確率例はMRCPまたはEUSで確認してから治療する方針をGRADEで検討したガイドライン。ERCPは6〜15%に偶発症を伴う治療手技であり、診断目的の使用を避けるべきとする。閲覧 2026-08-26
2.Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304)（Annals of Surgery・2013）ドイツの急性胆嚢炎618例（入院24時間以内手術群304例対抗菌薬先行後7〜45日での待機的手術群314例）の多施設無作為化試験で、早期手術群は合併症率が有意に低く（11.8%対34.4%）、平均在院日数も短かった（5.4日対10.0日）。開腹移行率・死亡率に有意差はなかった。閲覧 2026-08-26
3.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences・2012）急性胆管炎が疑われた胆道疾患1,432例の後ろ向き解析で、Charcot三徴の感度は26.4%にとどまり特異度は高かった（抄録は95.6%、本文と表3は95.9%で、原典の中で食い違う）。三徴が揃わない例が多いため、揃うまで待たずに他の所見を含めて診断する必要がある。閲覧 2026-09-29
4.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies（Archives of Surgery・2005）イタリア184施設・56,591例の腹腔鏡下胆嚢摘出術の後ろ向き調査で、胆管損傷は235例（0.42%）に生じ、80%は危険因子を認めず、肝門部の解剖識別不良が原因の36.8%を占めた。急性胆嚢炎手術では胆管損傷の頻度がより高かった。閲覧 2026-08-26
5.Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos)（Tokyo Guidelines 2018・2018）腹腔鏡下胆嚢摘出術ではcritical view of safety（胆嚢三角の脂肪・線維組織を完全に取り除き、胆嚢床下部を露出させ、胆嚢に入る2本の管＝胆嚢管と胆嚢動脈のみを確認する）の達成を安全手順の中心とし、達成困難例では早期にbail-out手技（部分切除・胆嚢瘻造設など）へ移行することを推奨する。閲覧 2026-08-26