外科学 · S-09

胆嚢・胆道結石の症候・診断・治療

Gallstones of the gallbladder and the biliary tract: symptomatics, diagnostics, treatments

前提：病態: 黄疸の病態生理／ビリルビン代謝異常／胆石症腎結石・胆石（形成）
疾患: 胆石症
症状: 胆道疝痛
スコア: Charcot三徴

🧠 全体像：胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症）は「胆嚢内で無症候」「胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）閉塞」「総胆管閉塞common bile duct obstruction総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞）」「感染を伴う胆管閉塞 bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction） bile-duct obstruction（胆管閉塞）」「乳頭部閉塞による膵炎」に分ける。超音波を起点に、MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）を確認し、ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は主に治療として用いる。

結石の種類

種類	主な背景
コレステロール結石cholesterol stonesコレステロール結石（cholesterol stones）cholesterol stones（コレステロール結石）	胆汁中コレステロール過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）、胆嚢運動低下、核形成nucleation核形成（nucleation）nucleation（核形成）
黒色色素結石black pigment stone黒色色素結石（black pigment stone）black pigment stone（黒色色素結石）	慢性溶血chronic hemolysis慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血）、肝硬変など。主に胆嚢内
褐色色素結石brown pigment stone褐色色素結石（brown pigment stone）brown pigment stone（褐色色素結石）	胆道感染・うっ滞。胆管内形成が多い

臨床像

病態	痛み・全身所見	重要点
無症候胆嚢結石asymptomatic gallstones無症候胆嚢結石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候胆嚢結石）	症状なし	原則経過観察
胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）	右上腹部・心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）の持続性疼痛が30分〜数時間、悪心。発熱・黄疸なし	胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）の一過性閉塞
急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）	6時間以上続く右上腹部痛、発熱、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）	胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）閉塞＋炎症
総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）	黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、胆道痛	胆管炎・膵炎の原因
急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）	発熱、黄疸、右上腹部痛。重症では低血圧・意識障害	感染した閉塞胆道の緊急ドレナージ emergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage） emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）
胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）	背部へ放散する心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐	乳頭部の一過性または持続性閉塞

Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）は胆管炎を示唆するが感度が低く¹、三徴が揃うまで待たない。低血圧・意識障害を加えたReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴）は重症を示す。

診断

血算、CRPCRP（C-reactive protein）、ビリルビン、ALPALP（alkaline phosphatase）、GGTGGT（gamma-glutamyl transferase）、ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）、腎機能、凝固、乳酸を病態に応じ測定する。
膵炎疑いではリパーゼを優先する。
右上腹部超音波を胆嚢結石・胆嚢炎の第一選択とし、結石、壁肥厚、周囲液、超音波Murphy徴候 Murphy signMurphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）径をみる。
超音波で不明確な胆嚢炎では胆道シンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）、合併症では造影CTを検討する。
総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）が中間確率ならMRCPまたは超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）、高確率または胆管炎なら治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） ERCPへ進む。

診断目的ERCPを避けるため、直接ERCPへ進む高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見）は、画像で総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）を確認、急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、または総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 4 mg/dL超かつ胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張）（胆嚢温存例では総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管）径6 mm超）のいずれかとする。肝胆道系酵素異常、55歳超、胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）のいずれかだけなら中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク）としてMRCP、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）、術中胆道造影intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography）intraoperative cholangiography（術中胆道造影）などで確認する²。

flowchart TD
    A["胆石関連症状"] --> B["血液検査＋右上腹部超音波"]
    B --> C["胆嚢結石のみ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>胆嚢摘出"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
    E --> F["抗菌薬・支持療法＋同一入院<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>中間確率"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>"]
    H --> I["確認後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>または術中胆管処置"]
    B --> J["胆管炎・持続閉塞"]
    J --> K["蘇生・抗菌薬＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]

治療

無症候・症候性胆嚢結石

無症候胆嚢結石asymptomatic gallstones 無症候胆嚢結石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候胆嚢結石）は原則として予防的手術を行わない。胆嚢ポリープgallbladder polyp 胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ）は大きさ・増大・形態、陶器様胆嚢porcelain gallbladder 陶器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（陶器様胆嚢）は石灰化型と癌疑い、溶血性疾患・移植候補は個別リスクで判断し、「存在するだけで全例手術」としない。

胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）にはNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を第一選択とし、適格患者では待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的）腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下）胆嚢摘出を行う。

💡 胆管損傷とcritical view of safety。 腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）による胆管損傷はイタリアの56,591例の調査で0.42%に生じ、多くは胆嚢三角 cystohepatic triangle (Calot triangle) 胆嚢三角（cystohepatic triangle (Calot triangle)） cystohepatic triangle (Calot triangle)（胆嚢三角）の解剖誤認が原因である³。critical view of safety（胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）以外の構造物を胆嚢床から完全に切り離して確認する）を達成できないときは早期に開腹移行やbail-out手技へ切り替える⁴。

急性胆嚢炎

補液、鎮痛、重症度・感染源に応じた抗菌薬を開始し、手術可能なら同一入院中のできるだけ早い腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下）胆嚢摘出を行う。「発症72時間以内だけが手術可能な窓」ではなく、経験ある施設では発症7日以内・入院10日以内を含む早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）が推奨される⁵。手術不耐で敗血症・胆嚢蓄膿 Empyema 蓄膿（Empyema） Empyema（蓄膿）が制御できない場合は経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージを検討する。

総胆管結石・胆管炎

確認された総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）は、ERCPによる乳頭処置・採石または手術時胆管処置で除去する。ERCP後は再発予防のため、可能なら早期に胆嚢摘出を行う。

胆管炎は敗血症として蘇生し、血液培養、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、胆道ドレナージbiliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）を行う。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）では可能な限り速やかに、目安として12時間以内の内視鏡的ドレナージを目指す。

胆石性膵炎

急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）として早期経腸栄養 early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養）、適正な輸液、鎮痛を行う。胆管炎または持続する胆道閉塞がなければ緊急ERCPをルーチンに行わない。軽症では同一入院中に胆嚢摘出し、壊死性・重症で液体貯留がある場合は炎症と局所合併症が落ち着くまで延期する。

まとめ

超音波を起点に、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）はMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で確認する。
ERCPは主に治療であり、診断目的のルーチン施行を避ける。
急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）は同一入院早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）を基本とし、72時間を絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的）上限にしない。
胆管炎は抗菌薬だけでなく迅速な胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）が必要である。
胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では胆管炎・持続閉塞がなければ緊急ERCPは不要である。

出典

1.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences・2012）急性胆管炎が疑われた胆道疾患1,432例の後ろ向き解析で、Charcot三徴の感度は26.4%にとどまり特異度は95.6%だった。三徴が揃わない例が多いため、揃うまで待たずに他の所見を含めて診断する必要がある。閲覧 2026-08-26
2.ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis（American Society for Gastrointestinal Endoscopy（Gastrointestinal Endoscopy誌）・2019）総胆管結石の臨床的予測因子に基づき高・中間・低確率に層別化し、高確率例は追加画像なしにERCPへ進み、中間確率例はMRCPまたはEUSで確認してから治療する方針をGRADEで検討したガイドライン。ERCPは6〜15%に偶発症を伴う治療手技であり、診断目的の使用を避けるべきとする。閲覧 2026-08-26
3.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies（Archives of Surgery・2005）イタリア184施設・56,591例の腹腔鏡下胆嚢摘出術の後ろ向き調査で、胆管損傷は235例（0.42%）に生じ、80%は危険因子を認めず、肝門部の解剖識別不良が原因の36.8%を占めた。急性胆嚢炎手術では胆管損傷の頻度がより高かった。閲覧 2026-08-26
4.Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos)（Tokyo Guidelines 2018・2018）腹腔鏡下胆嚢摘出術ではcritical view of safety（胆嚢三角の脂肪・線維組織を完全に取り除き、胆嚢床下部を露出させ、胆嚢に入る2本の管＝胆嚢管と胆嚢動脈のみを確認する）の達成を安全手順の中心とし、達成困難例では早期にbail-out手技（部分切除・胆嚢瘻造設など）へ移行することを推奨する。閲覧 2026-08-26
5.Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304)（Annals of Surgery・2013）ドイツの急性胆嚢炎618例（入院24時間以内手術群304例対抗菌薬先行後7〜45日での待機的手術群314例）の多施設無作為化試験で、早期手術群は合併症率が有意に低く（11.8%対34.4%）、平均在院日数も短かった（5.4日対10.0日）。開腹移行率・死亡率に有意差はなかった。閲覧 2026-08-26