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胆道疝痛

Biliary colic

臓器系: 肝胆膵
科目: Surgery
トピック: 外科学 S-09：胆嚢・胆道結石の症候・診断・治療
関連疾患: 胆石症

🧠 全体像：胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛）は、胆石が胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）を一過性に塞ぎ、収縮しようとする胆嚢の内圧が上がって起こる内臓痛である。名前は「疝痛」だが、実際には波を打たずに一定の強さで続き、30分〜数時間で治まる¹。閉塞が続いて胆嚢壁に炎症が起これば急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）になる。このノートの軸は、疝痛で済んでいるのか、胆嚢炎・胆管炎Cholecystitis/cholangitis胆嚢炎・胆管炎（Cholecystitis/cholangitis）Cholecystitis/cholangitis（胆嚢炎・胆管炎）・膵炎へ進んだのかを、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・発熱・圧痛・黄疸・検査で見分けることにある。右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）全体の鑑別（胸部・腎・骨盤内の原因を含む）は右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）で扱う。

痛みの特徴

誘因：脂肪の多い食事のあと、コレシストキニンCCK, cholecystokinin コレシストキニン（CCK, cholecystokinin）CCK, cholecystokinin（コレシストキニン）の刺激で胆嚢が収縮すると、出口の塞がった胆嚢の内圧が上がる。食後およそ1時間での発症、夕方から夜間の発症、睡眠中に目が覚める痛みは胆道痛を強く示唆する¹。
部位と放散：右上腹部〜心窩部 epigastrium 心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部）に生じ、右背部・右肩へ放散する。いずれも関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）で、右背部（肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）の下）へは、胆嚢の内臓感覚 visceral sensory / GVA/SVA 内臓感覚（visceral sensory / GVA/SVA） visceral sensory / GVA/SVA（内臓感覚）が入る下位 lower 下位（lower） lower（下位）胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄）の分節が受け持つ皮膚に痛みが投射される。右肩へは、刺激が横隔膜に及ぶと横隔神経 phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve） phrenic nerve（横隔神経）（C3〜C5）を介して、同じ頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄）分節が受け持つ肩の皮膚に投射される。
性状と持続：急に始まるか次第に強まってから一定の強さで続き、少なくとも15〜30分続く。1時間を超える持続は胆道痛を強く示唆する。多くは自然に治まる。5時間を超えて続けば急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）であることが多い¹。
随伴症状：悪心・嘔吐を伴うことがある。
発作の合間：発作が治まれば無症状になり、発作は不規則な間隔で繰り返す。

⚠️ 胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・腹部膨満・放屁flatulence 放屁（flatulence）flatulence（放屁）といった症状は胆石に特徴的なものではなく、機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）や胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）などでも起こり、胆嚢を摘出しても残ることが多い¹。胆石があっても、これらの症状を胆石のせいと決めて手術の理由にしない。

💡 単純な胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛）では血液検査の大半が正常である¹。白血球・CRP の上昇、黄疸、胆道系酵素biliary enzymes 胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）やリパーゼの上昇があれば、疝痛の段階を越えた合併症を考える。

胆道疝痛か急性胆嚢炎か

	胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）	急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）
何が起きているか	胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）の一過性の閉塞	胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）の閉塞が続き、胆嚢壁に炎症
持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）	30分〜数時間で治まる	数時間以上続き強まる（5時間超が目安¹）
発熱	ない	伴うことが多いが、ないこともある
右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）の圧痛・Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）	発作が治まれば乏しい	陽性になりやすいが、陰性でも否定できない
血液検査	たいてい正常	白血球・CRP の上昇
超音波	胆嚢結石gallbladder stone胆嚢結石（gallbladder stone）gallbladder stone（胆嚢結石）	胆嚢腫大、4 mm を超える壁肥厚、胆嚢周囲の液体貯留、超音波 Murphy 徴候¹
対応	鎮痛。症候性なら胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術）を計画する	重症度と全身状態に応じて早期胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術）またはドレナージ

急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）（重症度別の手術時期とドレナージ）は胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）で扱う。

急性胆嚢炎の診断基準（Tokyo Guidelines 2018）

Tokyo Guidelines 2018（TG18）は、2013年版（TG13）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）を変更せずに採用している²。

項目	内容
A 局所の炎症所見	Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）／右上腹部の腫瘤・痛み・圧痛
B 全身の炎症所見	発熱／CRP 上昇／白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）上昇
C 画像所見	急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）に特徴的な画像所見
疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）	A の1項目＋B の1項目
確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）	A の1項目＋B の1項目＋C

急性肝炎Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎）、ほかの急性腹症 acute abdomen急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症）、慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎）を除外したうえで当てはめる。画像検査の第一選択は超音波である²。この基準の精度は研究によって大きく異なり、451例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究）では感度91.2%・特異度96.9%だったが、別の研究では感度83.1%・特異度37.5%にとどまった²。基準を満たすかどうかだけで決めず、臨床像と合わせて判断する。

重症度は、臓器障害の有無と局所の炎症の強さで3段階に分ける²。

重症度	定義
重症Grade III重症（Grade III）Grade III（重症）	次のいずれか1つ以上の臓器障害：循環（ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） 5 μg/kg/分以上または量を問わないノルアドレナリンを要する低血圧）、神経（意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）の低下）、呼吸（PaO2/FiO2比PaO2/FiO2 ratio PaO2/FiO2比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（PaO2/FiO2比）＜300）、腎（乏尿または血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン）＞2.0 mg/dL）、肝（PT-INR＞1.5）、血液（血小板＜10万/mm³）
中等症Grade II中等症（Grade II）Grade II（中等症）	次のいずれか1つ：白血球＞18,000/mm³、右上腹部の圧痛を伴う腫瘤の触知、症状の持続が72時間超、高度な局所炎症（壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎）、胆嚢周囲膿瘍pericholecystic abscess胆嚢周囲膿瘍（pericholecystic abscess）pericholecystic abscess（胆嚢周囲膿瘍）、肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、胆汁性腹膜炎bile peritonitis胆汁性腹膜炎（bile peritonitis）bile peritonitis（胆汁性腹膜炎）、気腫性胆嚢炎emphysematous cholecystitis気腫性胆嚢炎（emphysematous cholecystitis）emphysematous cholecystitis（気腫性胆嚢炎））
軽症Grade I軽症（Grade I）Grade I（軽症）	重症・中等症のいずれにも当たらない

💡 重症の臓器障害の項目は、急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）の重症度（閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）で扱う）と同じである。中等症の項目は胆管炎と違い、胆嚢そのものの局所の炎症の強さを見ている。

Murphy徴候は陰性でも否定できない

Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）は、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）を圧迫したまま深く息を吸わせると、痛みで吸気が途中で止まる所見で、胆嚢の炎症を示す。単純な胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛）では発作が治まれば陰性のことが多く、陽性なら急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）への進展を疑う。

⚠️ ただし感度は低い。2007年版の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）（TG07）を検証した研究では感度20.5%・特異度87.5%で²、系統的レビューでも陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） 2.8（95%信頼区間0.8〜8.6）と信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間）が1をまたいだ。単独の所見や検査で急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）を確定・除外できるものはなく、超音波などの画像検査が要る³。

発熱・黄疸・背部痛が加わったら

flowchart TD
    A["右上腹部〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastrium'>心窩部</span>の痛みの発作"] --> B{"数時間以内に治まり<br>発熱・黄疸がないか"}
    B -->|"治まる"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span><br>超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallbladder stone'>胆嚢結石</span>を確認"]
    B -->|"続く・発熱あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>を疑う<br>超音波とTG18の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic criteria'>診断基準</span>・重症度"]
    B -->|"黄疸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary enzymes'>胆道系酵素</span>の上昇"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>を疑う"]
    B -->|"背部へ抜ける痛み・リパーゼ上昇"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span>を疑う"]
    E --> G["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shaking chills'>悪寒戦慄</span>があれば<br>胆管炎として重症度を評価"]

黄疸や胆道系酵素 biliary enzymes 胆道系酵素（biliary enzymes） biliary enzymes（胆道系酵素）の上昇は、結石が総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管）へ落ちたことを示す。発熱が加われば急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）として扱い、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）と重症度は閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）に譲る。
背部へ抜ける持続痛とリパーゼの上昇は急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を示す。

治療

胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）の鎮痛にはジクロフェナク diclofenac ジクロフェナク（diclofenac） diclofenac（ジクロフェナク）やインドメタシン indomethacin インドメタシン（indomethacin） indomethacin（インドメタシン）などのNSAIDsを用いる（EASL：中等度の質のエビデンス・弱い推奨）。NSAIDs は鎮痙薬 Antispasmodics 鎮痙薬（Antispasmodics） Antispasmodics（鎮痙薬）より鎮痛効果が高く、発作の経過中に急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）へ進むリスクを下げる。痛みが強ければオピオイドを使ってよく、無作為化試験では NSAIDs とオピオイドの鎮痛効果に差はなかった。腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、消化管合併症、NSAIDs への過敏症があれば NSAIDs を避ける¹。

症候性の胆嚢結石 gallbladder stone 胆嚢結石（gallbladder stone） gallbladder stone（胆嚢結石）には、通常は腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下）の胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）を計画する（中等度の質・強い推奨）¹。痛みが続く・強まる、発熱・黄疸が加わるなど、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）や胆管炎へ進んだ場合は、それぞれの重症度に応じた対応に切り替える。

まとめ

胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）は胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）の一過性の閉塞による内圧上昇で生じ、名前に反して一定の強さで続き、30分〜数時間で治まる。
右上腹部〜心窩部 epigastrium 心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部）に生じ、右背部・右肩へ放散する。食後・夜間の発症は胆道痛を示唆し、胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・膨満は胆石に特徴的でない。
5時間を超える持続・発熱・右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）の圧痛は急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）を示唆する。TG18の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）は局所所見（A）＋全身所見（B）で疑診 suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診）、画像（C）を加えて確診 confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診）。
重症度は臓器障害でGrade III、局所炎症の強さ（白血球＞18,000、腫瘤触知palpable mass腫瘤触知（palpable mass）palpable mass（腫瘤触知）、72時間超、壊疽・膿瘍など）でGrade II。
Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）は感度が低く、陰性でも急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）を否定できない。画像の第一選択は超音波。
黄疸は総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）・胆管炎、背部への痛みとリパーゼ上昇は胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）を考える。
鎮痛は NSAIDs、症候性なら胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術）を計画する。

出典

1.EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones（European Association for the Study of the Liver（J Hepatol）・2016）発行元が公開するPDF（Wayback保存版）の全文で、症候性胆石を疑う特徴を「右上腹部または心窩部の少なくとも15〜30分続く激しい痛みの発作で、右背部または肩へ放散し鎮痛薬に反応する」としていること（非常に低い質のエビデンス・弱い推奨）、痛みは急に始まるか次第に強まってから一定の強さで続き、多くは自然に治まること、不規則な周期・食後約1時間での発症・夕方から夜間の発症・睡眠中の覚醒・1時間を超える持続が胆道痛を強く示唆し、5時間を超える持続はたいてい急性胆嚢炎を示すこと、胸やけ・腹部膨満・放屁などは胆石に特徴的でなく胆嚢摘出後も残ることが多いこと、単純な症候性胆嚢結石では血液検査は大多数で正常であること、急性胆嚢炎は発熱・数時間続く右上腹部の激痛・圧痛（Murphy徴候）で疑うこと（中等度の質・強い推奨）、超音波で胆嚢腫大・4 mmを超える壁肥厚・胆嚢周囲の液体貯留・超音波Murphy徴候をみること、胆道疝痛はジクロフェナク・インドメタシンなどのNSAIDsで治療し（中等度の質・弱い推奨）、NSAIDsは経過中の急性胆嚢炎への進展を減らし鎮痙薬より鎮痛効果が高く、無作為化試験でオピオイドとの差はなかったこと、症候性胆嚢結石には胆嚢摘出術を優先すること（中等度の質・強い推奨）を確認した。閲覧 2026-09-29
2.Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis（Tokyo Guidelines 2018・2018）誌上版全文（Wayback の id_ 付きURLで出版社の全文HTMLを取得）で、TG13の急性胆嚢炎診断基準をそのままTG18に採用したこと、A（局所の炎症所見：Murphy徴候、右上腹部の腫瘤・痛み・圧痛）・B（全身の炎症所見：発熱、CRP上昇、白血球数上昇）・C（急性胆嚢炎に特徴的な画像所見）のうちAの1項目＋Bの1項目で疑診、さらにCを満たせば確診とし、急性肝炎・他の急性腹症・慢性胆嚢炎を除外すること、TG13基準の感度・特異度は451例の多施設研究で91.2%・96.9%だったが別の研究では83.1%・37.5%だったこと、TG07の検証研究でMurphy徴候の感度は20.5%・特異度87.5%だったこと、超音波を急性胆嚢炎の形態診断の第一選択の画像検査として推奨すること（推奨1、レベルC）、重症度はGrade III（循環：ドーパミン5 μg/kg/分以上または量を問わないノルアドレナリンを要する低血圧、神経：意識レベル低下、呼吸：PaO2/FiO2比300未満、腎：乏尿またはクレアチニン2.0 mg/dL超、肝：PT-INR 1.5超、血液：血小板10万/mm³未満のいずれか1つ）、Grade II（白血球18,000/mm³超、右上腹部の圧痛を伴う腫瘤触知、症状の持続72時間超、壊疽性胆嚢炎・胆嚢周囲膿瘍・肝膿瘍・胆汁性腹膜炎・気腫性胆嚢炎などの高度な局所炎症のいずれか1つ）、Grade I（いずれにも当たらない）とすることを確認した。閲覧 2026-09-29
3.Does This Patient Have Acute Cholecystitis?（JAMA・2003）PubMed抄録で、17研究の系統的レビューにおいて急性胆嚢炎を確定・除外できるほどの尤度比をもつ単独の臨床所見・検査はなく、Murphy徴候の陽性尤度比2.8（95%信頼区間0.8〜8.6）、右上腹部圧痛の陰性尤度比0.4（同0.2〜1.1）はいずれも信頼区間が1をまたぎ、超音波などの追加検査なしに診断・除外できないと結論したことを確認した。抄録のみを閲覧しており全文は未取得。閲覧 2026-09-29