腎結石・胆石（形成）

🧠 全体像：腎結石も胆石も、根っこは「何かが過飽和 supersaturation 過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） で析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） し、それを止める阻害因子が足りない」という同じロジック。腎結石は尿中成分（Ca・ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト）・尿酸・シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン））の過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）、胆石はコレステロールの過飽和 supersaturation 過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） ＋胆嚢運動低下 gallbladder hypomotility 胆嚢運動低下（gallbladder hypomotility） gallbladder hypomotility（胆嚢運動低下） が主役で、成分の違いがX線での見え方（不透過か透過か）を左右する。

腎結石（尿路結石症）

• 尿路集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） のどこにでも生じる結石の形成。すべてにムコタンパクmucoprotein ムコタンパク（mucoprotein）mucoprotein（ムコタンパク） の有機マトリックスを含む。
• 一般的な原因： 結石構成成分による尿の過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）が溶解度を超えること＋阻害因子の欠如（例：クエン酸）。過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）・核形成nucleation核形成（nucleation）nucleation（核形成）・成長という古典的理解に加え、Randallプラークへの付着や尿細管プラグ plug プラグ（plug） plug（プラグ） など複数の経路が関与するとされる。¹

結石の種類

💡 結石型ごとの割合はコホートで幅があり、カルシウム含有結石を約75%とし、ストルバイトstruvite ストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト） を2〜3%程度とやや低く見積もる報告もある。¹

💡 高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） は、血清Caが正常な特発性高カルシウム尿症 idiopathic hypercalciuria特発性高カルシウム尿症（idiopathic hypercalciuria） idiopathic hypercalciuria（特発性高カルシウム尿症）・肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） でも、副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）・ビタミンD過剰・悪性腫瘍などの高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） でも起こる。高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） の代表である原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） は、カルシウム結石全体の推定約5%にとどまる²。つまり「カルシウム結石＝高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）」ではない。

形態と臨床

• 80%が片側性。腎盂・腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）・膀胱に生じ、平滑または不整。サンゴ状結石staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石）は腎盂＋腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） を満たす。
• 大きな腎盂結石は無症状のことがある。小結石 → 尿管 → 鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） へ放散する激しい疝痛（腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛））＋血尿。閉塞 → 水腎症、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・出血、尿路感染の合併。診断は放射線学的。

胆石（胆石症）

• 危険因子： 加齢、女性（2倍）、西欧社会、遺伝、胆嚢運動の低下（妊娠、体重減少、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））。古典的な「40歳代・女性・肥満・色白・多産multiparity 多産（multiparity）multiparity（多産） （forty, female, fatty, fair, fertileの5F）」は現在も主要な危険因子とされる。³
• 70〜80%は無症状。有症状 → 胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）、胆嚢炎、蓄膿Empyema蓄膿（Empyema）Empyema（蓄膿）・穿孔・瘻孔、胆管炎、閉塞性の胆汁うっ滞、膵炎、腸閉塞（胆石イレウスgallstone ileus胆石イレウス（gallstone ileus）gallstone ileus（胆石イレウス））。⚠️ 無症候性胆石asymptomatic gallstones 無症候性胆石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候性胆石） の10年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 症候化率は約10〜20%にとどまり、胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） 合併も0〜0.5%とまれなため、無症候性胆石asymptomatic gallstones 無症候性胆石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候性胆石） に対する予防的胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） は一般に推奨されない。ただし胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） の高危険群（3 cmを超える結石、10 mmを超えるポリープ、陶器様胆嚢porcelain gallbladder陶器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（陶器様胆嚢）、胆嚢壁肥厚gallbladder wall thickening胆嚢壁肥厚（gallbladder wall thickening）gallbladder wall thickening（胆嚢壁肥厚）、充満結石）では、無症候でも胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を考慮すべきとされる（弱い推奨）。³

コレステロール結石

• 結晶性のコレステロール一水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 物。4因子： 胆汁のコレステロール過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）、核形成nucleation核形成（nucleation）nucleation（核形成）、胆嚢の運動低下・うっ滞、粘液の過剰分泌。
• リスク：エストロゲン（肝コレステロール分泌の増加）、肥満・急速な体重減少、高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）。
• 胆嚢内にのみ生じる。卵円形で硬く、80%がX線透過性 radiolucentX線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性）。先進国ではコレステロール結石 cholesterol stone コレステロール結石（cholesterol stone） cholesterol stone（コレステロール結石） が優位だが胆石保有率・型の割合は集団で大きく異なる。⁴

色素結石

• 非抱合型ビリルビンunconjugated bilirubin非抱合型ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン）（溶血、胆道感染）由来 → 不溶性のビリルビン酸カルシウム。
• 黒色 ＝ 無菌胆汁、小型、しばしばX線不透過 radiopaqueX線不透過（radiopaque） radiopaque（X線不透過）。褐色 ＝ 感染した胆管、軟らかく脂ぎった、X線透過性radiolucentX線透過性（radiolucent）radiolucent（X線透過性）。胆嚢内の結石は主にコレステロール石 cholesterol gallstoneコレステロール石（cholesterol gallstone） cholesterol gallstone（コレステロール石）・黒色色素石black pigment stone 黒色色素石（black pigment stone）black pigment stone（黒色色素石） であるのに対し、胆管内の結石の大半は褐色色素石 brown pigment stone 褐色色素石（brown pigment stone） brown pigment stone（褐色色素石） であり、存在部位によって成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） が異なる。⁵

💡 ポイント： カルシウム結石（最多、X線不透過radiopaqueX線不透過（radiopaque）radiopaque（X線不透過））— 高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） にはサイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） またはクエン酸製剤 citrate preparationクエン酸製剤（citrate preparation） citrate preparation（クエン酸製剤）、低クエン酸尿hypocitraturia 低クエン酸尿（hypocitraturia）hypocitraturia（低クエン酸尿） にはクエン酸製剤 citrate preparationクエン酸製剤（citrate preparation） citrate preparation（クエン酸製剤）。ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト） → ウレアーゼ陽性菌感染によるサンゴ状結石 staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus） staghorn calculus（サンゴ状結石）。尿酸（X線透過、酸性尿acidic urine酸性尿（acidic urine）acidic urine（酸性尿））— まずクエン酸製剤 citrate preparation クエン酸製剤（citrate preparation） citrate preparation（クエン酸製剤） による尿のアルカリ化urinary alkalinization尿のアルカリ化（urinary alkalinization）urinary alkalinization（尿のアルカリ化）が基本で、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）は高尿酸尿を伴う例に用いる²。胆石：コレステロール（5F、X線透過）と色素（溶血・感染）。

⚠️ 「シュウ酸カルシウム結石calcium oxalate stone シュウ酸カルシウム結石（calcium oxalate stone）calcium oxalate stone（シュウ酸カルシウム結石） の予防に食事性カルシウムを制限する」というかつての指導は現在は推奨されない。 食事性カルシウムを制限すると腸管内でシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） と結合するカルシウムが減り、遊離シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） の吸収・尿中排泄urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion）urinary excretion（尿中排泄） がかえって増える（カルシウム摂取量200 mg/日で腸管シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 吸収率 absorptivity 吸収率（absorptivity） absorptivity（吸収率） 17%、1,200 mg/日で2.6%という報告がある）。高カルシウム尿hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿） を伴うシュウ酸カルシウム結石 calcium oxalate stone シュウ酸カルシウム結石（calcium oxalate stone） calcium oxalate stone（シュウ酸カルシウム結石） の男性120例を対象とした5年間の無作為化試験でも、通常量カルシウム（1,200 mg/日）・通常量蛋白質・低塩分の食事の方が従来の低カルシウム食（400 mg/日）より結石再発が少なかった。⁶

まとめ

• 腎結石は尿中の結石成分の過飽和 supersaturation 過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） と阻害因子（クエン酸など）の欠如で形成される。
• 頻度はシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） カルシウム・リン酸カルシウムcalcium phosphate リン酸カルシウム（calcium phosphate）calcium phosphate（リン酸カルシウム） 結石が最多（約80%）で、ストルバイトstruvite ストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト） はウレアーゼ陽性菌感染によるサンゴ状結石 staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus） staghorn calculus（サンゴ状結石）、尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） はX線透過性 radiolucent X線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性） で低pH尿に生じる。
• 胆石はコレステロール結石 cholesterol stone コレステロール結石（cholesterol stone） cholesterol stone（コレステロール結石） （過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）・核形成nucleation核形成（nucleation）nucleation（核形成）・胆嚢運動低下gallbladder hypomotility胆嚢運動低下（gallbladder hypomotility）gallbladder hypomotility（胆嚢運動低下）・粘液過剰分泌の4因子）とビリルビン由来の色素結石 Pigment stones 色素結石（Pigment stones） Pigment stones（色素結石） （黒色＝無菌胆汁、褐色＝感染胆管）に大別される。
• 胆石の危険因子は加齢、女性、西欧社会、遺伝、胆嚢運動の低下（妊娠・体重減少・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））。
• 多くは無症状だが、閉塞すると腎結石は疝痛・血尿、胆石は胆道疝痛 biliary colic胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛）・胆嚢炎・膵炎などを来す。