尿路結石症

🧠 全体像：尿路結石症 urolithiasis 尿路結石症（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石症） は疝痛と血尿を来すが、発熱を伴う閉塞は抗菌薬だけでは治らない泌尿器救急である。急性期は疼痛・感染・閉塞・腎機能を評価し、回収した結石と代謝評価に基づいて再発予防を個別化する。

結石の種類

食事Caを過度に制限すると腸管シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 吸収が増える。食事由来Caは通常1,000–1,200 mg/日程度を食事とともに確保し、Na・動物性蛋白・過量ビタミン Cを抑える¹。

急性期の評価

疝痛は側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） から下腹部・鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） へ放散し、悪心・嘔吐と血尿を伴う。じっとできないことが多いが、症状だけで大動脈疾患、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）、胆道・消化管・婦人科疾患gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） を除外できない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>疝痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・発熱・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>・妊娠を確認"]
    B --> C["尿検査・培養、血算、クレアチニン・電解質"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose CT'>低線量CT</span>／超音波"]
    C --> E{"感染＋閉塞／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anuria'>無尿</span>か"}
    D --> E
    E -->|"はい"| F["直ちに抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrostomy'>腎瘻</span>で減圧"]
    E -->|"いいえ"| G{"疼痛・腎機能・自然<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>可能性"}
    G -->|"安定"| H["鎮痛＋観察±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>促進"]
    G -->|"難治・閉塞持続・腎障害"| I["URS／SWL／PCNLを選択"]

非妊娠成人では非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） 低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） が高精度で、妊娠・小児では超音波を第一選択とする。尿検査、尿培養、クレアチニン、血算、電解質を確認する。

💡 「最初に撮る検査」は欧州と米国で書き方が違う。 EAU 2025は超音波を第一選択 first-line modality第一選択（first-line modality） first-line modality（第一選択）とし、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） を結石評価の標準 gold standard標準（gold standard） gold standard（標準）と位置づける²。一方、米国放射線学会（ACR）の適正基準は非妊娠成人の急性側腹部痛で非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を初期画像の中心とし、妊娠中は超音波を優先する³。⚠️ どちらかが誤りなのではなく、放射線被曝radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝） と即時の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） ゼロ検査をどう重み付けするかの差である。共通しているのは、確定診断・治療計画に用いるCTは低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） プロトコルであること、妊娠では超音波が先に来ることの2点で、この2つを答えにする。初回でも可能なら結石を回収して赤外分光法 infrared spectroscopy 赤外分光法（infrared spectroscopy） infrared spectroscopy（赤外分光法） またはX線回折で分析する。

治療

• 腎疝痛renal colic 腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛） には禁忌がなければNSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）を第一選択とし、必要時に他の鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） を加える。オピオイドは二次選択である²。無理な大量輸液で排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） を促さない。
• 敗血症を伴う閉塞または無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） は、尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） か経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） で緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） し、培養採取と抗菌薬を直ちに行う。結石の根治処置は敗血症改善後に行う。
• 感染、疼痛難治、腎機能悪化、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・両側閉塞、自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） 可能性が低い場合は早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） する。
• α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） による排石促進療法 medical expulsive therapy (MET) 排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)） medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法） （medical expulsive therapy, MET）は、保存的管理conservative management 保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理） が可能な遠位尿管結石 distal ureteral stone遠位尿管結石（distal ureteral stone） distal ureteral stone（遠位尿管結石）、特に5–10 mmで利益が見込まれる⁴。合併症が出れば中止する。

⚠️ METの適応は「尿管結石ならとりあえず」から「5 mmを超える遠位尿管結石 distal ureteral stone遠位尿管結石（distal ureteral stone） distal ureteral stone（遠位尿管結石）」へ狭まった。 きっかけは2015年のSUSPEND試験で、英国24施設・1,167例の無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） でタムスロシン tamsulosin タムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン） もニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン） も、4週以内に追加処置を要さなかった割合をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） （80%）から動かさなかった（タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） 81%、調整リスク差 risk difference リスク差（risk difference） risk difference（リスク差） 1.3%、95%CI −5.7〜8.3）⁵。💡 その後のCochraneレビューは、効果が結石径で分かれることを示し、5 mm超の結石では利益が大きい可能性があるとした⁴。SUSPENDは小さい結石（自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） する例）を多く含んでいたため差が出にくかった、という読み方である。EAUEAU（European Association of Urology） 2025も「選択された尿管結石患者で考慮しうる」という条件つきの推奨にとどめている²。

• 尿管鏡ureteroscopy 尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡） （URS）、体外衝撃波砕石術extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)体外衝撃波砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)）extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)（体外衝撃波砕石術）、経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL) 経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術） を大きさ・位置・密度・解剖・患者希望で選び、腎結石>2 cmではPCNLが基本となる²。

再発予防

全例で尿量>2.5 L/日を目標に飲水し、Naを減らし、野菜・果物を含む均衡食を勧める⁶¹。再発、高リスク、両側、多発、若年、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） などでは24時間尿の量、Ca、シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）、クエン酸、尿酸、Na、クレアチニンと血清Ca・尿酸・腎機能を評価する。

• 高カルシウム尿症hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症） ：Na制限＋サイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） 系薬。
• 低クエン酸尿症：クエン酸カリウム potassium citrateクエン酸カリウム（potassium citrate） potassium citrate（クエン酸カリウム）。
• 尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） ：クエン酸カリウム potassium citrate クエン酸カリウム（potassium citrate） potassium citrate（クエン酸カリウム） などで尿pHを目標範囲へ。高尿酸尿症hyperuricosuria 高尿酸尿症（hyperuricosuria）hyperuricosuria（高尿酸尿症） にはアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を考慮する⁶。
• 感染結石struvite 感染結石（struvite）struvite（感染結石） ：完全除去と感染制御が中心で、単なる尿酸性化だけでは不十分である。

まとめ

• 発熱・敗血症を伴う閉塞は、抗菌薬と緊急尿路減圧を同時に要する。
• 非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を基本とし、妊娠・小児では超音波を優先する。
• 正常量の食事Ca、尿量確保、Na制限を基盤に、結石分析stone analysis結石分析（stone analysis）stone analysis（結石分析）・24時間尿で薬物予防を選ぶ。