尿路結石症

🧠 全体像：尿路結石症 urolithiasis 尿路結石症（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石症） は疝痛と血尿を来すが、発熱を伴う閉塞は抗菌薬だけでは治らない泌尿器救急である。急性期は疼痛・感染・閉塞・腎機能を評価し、回収した結石と代謝評価に基づいて再発予防を個別化する。

結石の種類

食事Caを過度に制限すると腸管シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 吸収が増える。食事由来Caは通常1,000–1,200 mg/日程度を食事とともに確保し、Na・動物性蛋白・過量ビタミン Cを抑える¹。

急性期の評価

疝痛は側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） から下腹部・鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） へ放散し、悪心・嘔吐と血尿を伴う。じっとできないことが多いが、症状だけで大動脈疾患、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）、胆道・消化管・婦人科疾患gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） を除外できない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>疝痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・発熱・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>・妊娠を確認"]
    B --> C["尿検査・培養、血算、クレアチニン・電解質"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast low-dose CT'>非造影低線量CT</span>／超音波"]
    C --> E{"感染＋閉塞／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anuria'>無尿</span>か"}
    D --> E
    E -->|"はい"| F["直ちに抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrostomy'>腎瘻</span>で減圧"]
    E -->|"いいえ"| G{"疼痛・腎機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous stone passage'>自然排石</span>可能性"}
    G -->|"安定"| H["鎮痛＋観察±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>促進"]
    G -->|"難治・閉塞持続・腎障害"| I["URS／SWL／PCNLを選択"]

非妊娠成人では非造影低線量CT non-contrast low-dose CT 非造影低線量CT（non-contrast low-dose CT） non-contrast low-dose CT（非造影低線量CT） が高精度で、妊娠・小児では超音波を第一選択とする。尿検査、尿培養、クレアチニン、血算、電解質を確認する。

💡 「最初に撮る検査」は欧州と米国で書き方が違う。 EAU 2025は超音波を第一選択 first-line modality第一選択（first-line modality） first-line modality（第一選択）とし、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） を結石評価の標準 gold standard標準（gold standard） gold standard（標準）と位置づける²。一方、米国放射線学会（ACR）の適正基準は非妊娠成人の急性側腹部痛で非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を初期画像の中心とし、妊娠中は超音波を優先する³。⚠️ どちらかが誤りなのではなく、放射線被曝radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝） と即時の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） ゼロ検査をどう重み付けするかの差である。共通しているのは、確定診断・治療計画に用いるCTは低線量low-dose 低線量（low-dose）low-dose（低線量） プロトコルであること、妊娠では超音波が先に来ることの2点で、この2つを答えにする。初回でも可能なら結石を回収して赤外分光法 infrared spectroscopy 赤外分光法（infrared spectroscopy） infrared spectroscopy（赤外分光法） またはX線回折で分析する。

治療

• 腎疝痛renal colic 腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛） には禁忌がなければNSAIDを第一選択とし、必要時に他の鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）・制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） を加える。オピオイドは二次選択である²。無理な大量輸液で排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） を促さない。
• 敗血症を伴う閉塞または無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） は、尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） か経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） で緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） し、培養採取と抗菌薬を直ちに行う。結石の根治処置は敗血症改善後に行う。
• 感染、疼痛難治、腎機能悪化、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・両側閉塞、自然排石spontaneous stone passage 自然排石（spontaneous stone passage）spontaneous stone passage（自然排石） 可能性が低い場合は早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） する。
• α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） による排石促進療法 medical expulsive therapy (MET) 排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)） medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法） （MET）は、保存的管理conservative management 保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理） が可能な遠位尿管結石 distal ureteral stone遠位尿管結石（distal ureteral stone） distal ureteral stone（遠位尿管結石）、特に5–10 mmで利益が見込まれる⁴。合併症が出れば中止する。

⚠️ METの適応は「尿管結石ureteral stone 尿管結石（ureteral stone）ureteral stone（尿管結石） ならとりあえず」から「5 mmを超える遠位尿管結石 distal ureteral stone遠位尿管結石（distal ureteral stone） distal ureteral stone（遠位尿管結石）」へ狭まった。 きっかけは2015年のSUSPEND試験で、英国24施設・1,167例の無作為化プラセボ対照試験 randomized placebo-controlled trial 無作為化プラセボ対照試験（randomized placebo-controlled trial） randomized placebo-controlled trial（無作為化プラセボ対照試験） でタムスロシン tamsulosin タムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン） もニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン） も、4週以内に追加処置を要さなかった割合をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） （80%）から動かさなかった（タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） 81%、調整リスク差 risk difference リスク差（risk difference） risk difference（リスク差） 1.3%、95%CI −5.7〜8.3）⁵。💡 その後のCochraneレビューは、効果が結石径で分かれることを示し、5 mm超の結石では利益が大きい可能性があるとした⁴。SUSPENDは小さい結石（自然排石spontaneous stone passage 自然排石（spontaneous stone passage）spontaneous stone passage（自然排石） する例）を多く含んでいたため差が出にくかった、という読み方である。EAU 2025も「選択された尿管結石 ureteral stone 尿管結石（ureteral stone） ureteral stone（尿管結石） 患者で考慮しうる」という条件つきの推奨にとどめている²。

• 尿管鏡ureteroscopy 尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡） （URS）、体外衝撃波砕石術extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)体外衝撃波砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)）extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)（体外衝撃波砕石術）、経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL) 経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術） を大きさ・位置・密度・解剖・患者希望で選び、腎結石>2 cmではPCNLが基本となる²。

再発予防

全例で尿量>2.5 L/日を目標に飲水し、Naを減らし、野菜・果物を含む均衡食を勧める⁶¹。再発、高リスク、両側、多発、若年、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） などでは24時間尿の量、Ca、シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）、クエン酸、尿酸、Na、クレアチニンと血清Ca・尿酸・腎機能を評価する。

• 高カルシウム尿症hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症） ：Na制限＋サイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） 系薬。
• 低クエン酸尿症hypocitraturia 低クエン酸尿症（hypocitraturia）hypocitraturia（低クエン酸尿症） ：クエン酸カリウム potassium citrateクエン酸カリウム（potassium citrate） potassium citrate（クエン酸カリウム）。
• 尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） ：クエン酸カリウム potassium citrate クエン酸カリウム（potassium citrate） potassium citrate（クエン酸カリウム） などで尿pHを目標範囲へ。高尿酸尿症hyperuricosuria 高尿酸尿症（hyperuricosuria）hyperuricosuria（高尿酸尿症） にはアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を考慮する⁶。
• 感染結石struvite 感染結石（struvite）struvite（感染結石） ：完全除去と感染制御が中心で、単なる尿酸性化だけでは不十分である。

まとめ

• 発熱・敗血症を伴う閉塞は、抗菌薬と緊急尿路減圧を同時に要する。
• 非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） を基本とし、妊娠・小児では超音波を優先する。
• 正常量の食事Ca、尿量確保、Na制限を基盤に、結石分析stone analysis結石分析（stone analysis）stone analysis（結石分析）・24時間尿で薬物予防 pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis） pharmacologic prophylaxis（薬物予防） を選ぶ。