尿路感染症・無症候性細菌尿

🧠 全体像：尿路感染症は膀胱炎と全身性UTIUTI（urinary tract infection）を分け、閉塞・妊娠・男性・カテーテル・耐性菌などのリスクで診断と治療を調整する。症状のない細菌尿は、原則として妊娠と尿路粘膜を損傷する内視鏡処置 endoscopic procedure 内視鏡処置（endoscopic procedure） endoscopic procedure（内視鏡処置） 前だけをスクリーニング・治療する。

症候群による分類

原因は大腸菌が最多で、Klebsiella、Proteus、Staphylococcus saprophyticus、Enterococcusなどが続く。性行為、既往UTI、尿路異常・閉塞、結石、カテーテル、抗菌薬曝露がリスクとなる。

診断

flowchart TD
    A["尿路症状／発熱"] --> B{"全身症・側腹部痛"}
    B -->|"なし"| C["膀胱炎を評価"]
    B -->|"あり"| D["腎盂腎炎／全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary tract infection'>UTI</span>を評価"]
    C --> E["非典型・再発・男性・妊娠なら培養"]
    D --> F["尿培養＋感受性、血液検査"]
    F --> G{"閉塞・敗血症・48–72時間不応"}
    G -->|"はい"| H["超音波／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>"]
    G -->|"いいえ"| I["局所耐性に基づく抗菌薬"]

典型的な単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） は症状と尿試験紙 urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick） urine dipstick（尿試験紙） で診断できる。尿培養は腎盂腎炎、男性、妊娠、再発、非典型、治療不応、耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）、複雑な尿路背景で行う²。膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） や尿混濁 cloudy urine (turbid urine) 尿混濁（cloudy urine (turbid urine)） cloudy urine (turbid urine)（尿混濁） だけでは感染を診断しない。腎盂腎炎では培養を必ず採取し、閉塞疑い、敗血症、腎機能低下、治療48–72時間で改善しない場合は画像を行う。

抗菌薬治療

• 非妊娠女性の単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） ：ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）、または地域耐性が許容され感受性が見込める場合のトリメトプリム trimethoprim トリメトプリム（trimethoprim） trimethoprim（トリメトプリム） –スルファメトキサゾール sulfamethoxazole スルファメトキサゾール（sulfamethoxazole） sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール） を代表的第一選択とする²。腎機能、妊娠、相互作用、培養歴で選ぶ。腎機能低下例ではニトロフラントイン nitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin） nitrofurantoin（ニトロフラントイン） の有効性が一様でないため、腎機能と地域の耐性状況をあわせて選ぶ³。欧州ではこれらに加えてピブメシリナム pivmecillinam ピブメシリナム（pivmecillinam） pivmecillinam（ピブメシリナム） も第一選択に数えられる（国により入手可否が異なる）²。
• 腎盂腎炎：培養を採取し、重症度と地域耐性に応じて経口または静注薬を選ぶ⁴。ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） と経口ホスホマイシン oral fosfomycin 経口ホスホマイシン（oral fosfomycin） oral fosfomycin（経口ホスホマイシン） は腎実質濃度が不十分なため用いない。
• 敗血症、嘔吐、妊娠中の腎盂腎炎、閉塞、重い併存症では入院・静注治療を検討する。感染性閉塞infected obstruction 感染性閉塞（infected obstruction）infected obstruction（感染性閉塞） は抗菌薬に加えて緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） が必要である。
• 男性を一律にfluoroquinoloneで治療せず、前立腺関与、培養、組織移行性tissue penetration組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性）、地域耐性に基づく。fluoroquinoloneは安全性と耐性を踏まえ適応を絞る。

⚠️ フルオロキノロンは単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） の第一選択から外れた。 理由の主体は耐性ではなく安全性である——腱障害 tendinopathy腱障害（tendinopathy） tendinopathy（腱障害）・腱断裂tendon rupture腱断裂（tendon rupture）tendon rupture（腱断裂）、末梢神経障害、大動脈瘤aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤） といった稀だが重篤で不可逆になりうる有害事象のリスク上昇が疫学研究で報告され、代替薬が使える限りフルオロキノロンを使わないという処方原則が定着した⁵。国際的な専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意も「フルオロキノロンは、主として安全性の懸念（加えて耐性率の上昇）のために単純性尿路感染症 uncomplicated urinary tract infection 単純性尿路感染症（uncomplicated urinary tract infection） uncomplicated urinary tract infection（単純性尿路感染症） の第一選択ではない」と明記している²。💡 古い教科書では単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） に3日間のシプロフロキサシン ciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン）／レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） が並んでいるので、「短期間で効く」ことと「第一選択である」ことを混同しないよう注意する。

再発性膀胱炎は一般に6か月で2回以上または1年で3回以上。培養で確認し、性行為関連、閉経後、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、結石などを評価する。行動調整、閉経後の腟エストロゲン vaginal estrogen腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン）、ヒプル酸塩methenamine hippurateヒプル酸塩（methenamine hippurate）methenamine hippurate（ヒプル酸塩）、選択例の自己開始・性交後または連続抗菌薬予防を共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。

無症候性細菌尿

無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） は、尿路症状がない状態で通常≥10⁵ CFU/mLの細菌を認めること。非カテーテルの女性は連続2検体、男性は1検体で定義する。膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） の有無は定義を変えない⁶。

⚠️ 無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） は原則として治療しない。 これはこの単元で最も試験に出る一文である。米国感染症学会（IDSAIDSA, Infectious Diseases Society of America）の2019年改訂版は、スクリーニングと治療の対象を妊婦と侵襲的泌尿器処置を受ける人に限り、健康な女性、高齢の女性・男性、糖尿病、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） のある人では治療を推奨しないと明記している⁶。💡 2005年版からこの骨格自体は変わっていないが、2019年版は無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） への抗菌薬投与が不適切な抗菌薬使用の主要な一因であり耐性化を促すと位置づけ、加えて好中球減少、固形臓器移植solid organ transplantation固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植）、非泌尿器手術など2005年版が扱わなかった集団と、局在性のない症状（せん妄・転倒など）の解釈を新たに扱った点が更新である⁶。

高齢者のせん妄や転倒だけで、局所尿路症状・発熱・循環不全がなければASBを抗菌薬治療せず、他原因を検索して観察する⁶。不要な培養と治療は副作用、Clostridioides difficile感染、耐性化を増やす。

まとめ

• 膀胱炎と全身性UTIを症状で分け、腎盂腎炎では培養、閉塞疑いでは画像とコントロールを行う。
• ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）・ホスホマイシンfosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン） は膀胱炎には使えるが、腎盂腎炎には用いない。
• ASBを治療する基本場面は妊娠と尿路粘膜を損傷する内視鏡処置 endoscopic procedure 内視鏡処置（endoscopic procedure） endoscopic procedure（内視鏡処置） 前である。