内科学 · L-40
低Na血症・高Na血症
Hyponatremia and Hypernatremia
🧠 全体像：Na異常は水平衡覚の異常として捉える。低Na血症ではまず血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） を確認し、重い神経症状があれば原因確定前に3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） をボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） する。高Na血症では循環不全を先に治し、発症速度に合わせて自由水欠乏 free water deficit 自由水欠乏（free water deficit） free water deficit（自由水欠乏） を補う。詳細は電解質異常に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 低Na血症の分類 | 血清Na 135 mmol/L未満。症状は絶対値より低下速度で決まる。高張性hypertonicity 高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性） （高血糖、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール））と等張性 isotonic 等張性（isotonic） isotonic（等張性） （高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高蛋白血症hyperproteinemia 高蛋白血症（hyperproteinemia）hyperproteinemia（高蛋白血症） で間接ISEを用いた偽性低Na血症 pseudohyponatremia偽性低Na血症（pseudohyponatremia） pseudohyponatremia（偽性低Na血症））を除き、真の低張性 hypotonicity 低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性） では血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） が低下する | 低Na血症 |
| 低張性hypotonicity 低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性） の鑑別 | 尿浸透圧100 mOsm/kg以下は過剰飲水・低溶質摂取low solute intake低溶質摂取（low solute intake）low solute intake（低溶質摂取）、それを超えれば尿Naと臨床的体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） で低容量 hypovolemia 低容量（hypovolemia） hypovolemia（低容量） （消化管・腎性喪失）、正常容量（SIAD、コルチゾール・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下））、高容量high volume (hypervolemic) 高容量（high volume (hypervolemic)）high volume (hypervolemic)（高容量） （心不全・肝硬変・腎不全）に分ける。採取は輸液・利尿薬の前が望ましく、血糖・腎機能・K・TSH・朝コルチゾールと原因薬（サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、SSRI、カルバマゼピン）も確認する | 低張性低Na血症hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） の診断 |
| 緊急治療と補正上限 | 痙攣・深い傾眠・昏睡・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） では3%食塩水150 mLを20分で静注し、20分後のNaを見て最大3回か最初の1時間で5 mmol/L上昇まで反復する。目標は症状改善で、その後は24時間10 mmol/L以内、48時間18 mmol/L以内。初期Na 115 mmol/L未満や低K・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・進行肝疾患は24時間8 mmol/L未満12 | 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） の緊急治療 |
| 過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） への対応 | 急な水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） で過補正 overcorrection 過補正（overcorrection） overcorrection（過補正） しやすいのでNaと尿量を頻回に監視し、過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） 時はデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） と5%ブドウ糖で専門的に再低下させる。重症症候性例にバソプレシン受容体拮抗薬 vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)） vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） を用いない。低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） は生理食塩液 saline生理食塩液（saline） saline（生理食塩液）、SIADは水制限が基本、高容量性hypervolemic 高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性） は水・Na制限とループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）3 | 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） の緊急治療 |
| 緩徐な補正の転帰 | 入院時Na 120 mEq/L未満の3,274例の観察研究で、24時間6 mEq/L未満の補正群は6〜10 mEq/L群より院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） が高く、10 mEq/L超でむしろ低かった。橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis 橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症） は7例で、うち5例は8 mEq/L以下の補正でも発症した。観察研究で逆因果が疑われ、速く上げてよい証明ではない。上限を守りつつ低Na血症を放置しない4 | 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） の緊急治療 |
| 高Na血症 | 血清Na 145 mmol/L超で多くは自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 不足。低容量hypovolemia 低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量） はショックなら等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を先行し、正常容量（尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） など）は自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） とデスモプレシン desmopressinデスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン）、高容量high volume (hypervolemic) 高容量（high volume (hypervolemic)）high volume (hypervolemic)（高容量） はNa源中止と自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） ＋ループ利尿（必要時透析）。自由水欠乏量free water deficit 自由水欠乏量（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏量） は総体水分量 total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW） total body water, TBW（総体水分量） ×（実測Na/140−1）で、継続喪失を加えて反復測定する | 体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） による分類、自由水欠乏量free water deficit 自由水欠乏量（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏量） と治療 |
| 高Na血症の補正速度 rate of correction補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） | 慢性または発症時期不明では0.5 mmol/L/時以下、1日8〜12 mmol/L以内。48時間以内の明確な急性例は専門的監視下でより速い補正が必要になりうる5 | 自由水欠乏量free water deficit 自由水欠乏量（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏量） と治療 |
flowchart TD
A["低Na血症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum osmolality'>血清浸透圧</span>"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>：高血糖など"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>：偽性低Na"]
B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>"]
E --> F{"尿浸透圧 ≤100 mOsm/kg"}
F -->|"はい"| G["過剰飲水／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low solute intake'>低溶質摂取</span>"]
F -->|"いいえ"| H["尿Na＋臨床的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>：消化管・腎性喪失"]
H --> J["正常容量：SIAD、コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high volume (hypervolemic)'>高容量</span>：心不全、肝硬変、腎不全"]まとめ
- 低Na血症は血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） →尿浸透圧→尿Na・体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） の順で鑑別する。
- 重症症候性低Na血症 symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia） symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） は3%食塩水ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） で症状改善を目指し（欧州は150 mLを20分、最大3回か最初の1時間で5 mmol/L上昇まで）、過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） を防ぐ。
- 高Na血症はショックを等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） で先に治し、慢性例は自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） で緩徐に補正する。
- 詳細は電解質異常を参照する。
出典
- 1.Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia（European Society of Intensive Care Medicine / European Society of Endocrinology / ERA-EDTA・2014）低Na血症の補正上限（重い症状の改善後は最初の24時間で合計10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内、血清Naが130 mmol/Lに達するまで。7.1.2.4、1D）を確認した。重い症状では急性・慢性を問わず3%高張食塩水150 mLを20分で静注し（1D）、20分後に血清Naを測りながら次の150 mLを20分で入れ、これを2回繰り返すか、最初の1時間で血清Naが5 mmol/L上がるまで続けること（2D）。EJE版全文PDF（Wayback 20221226020019）で2026-09-24に確認閲覧 2026-09-24
- 2.Osmotic Demyelination Syndrome following Correction of Hyponatremia by ≤10 mEq/L per Day（Kidney360・2021）初期血清Na 115 mmol/L未満などODS高リスクの慢性低Na血症では、ガイドラインが許容する範囲内の補正（24時間10 mEq/L以内）であってもODSが発症しうるため、こうした高リスク群では補正を24時間あたり8 mEq/L未満にさらに制限すべきことを確認した。閲覧 2026-08-25
- 3.Treatment of chronic hyponatremia and controversy about osmotic demyelination syndrome（Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism・2026）SIADでは水制限を第一選択とし、尿素やバソプレシン受容体拮抗薬を第二選択とすること。閲覧 2026-08-25
- 4.Severe Hyponatremia Correction, Mortality, and Central Pontine Myelinolysis（NEJM Evidence・2023）入院時血清Na 120 mEq/L未満の3,274例の多施設観察研究で、24時間あたり6 mEq/L未満の補正は6〜10 mEq/L群に比べ多変量調整・傾向スコア重みづけのいずれでも院内死亡率が高く、10 mEq/L超の補正はむしろ院内死亡率が低く在院日数も短かった。橋中心髄鞘崩壊症は7例のみで、うち5例は24時間8 mEq/L以下の補正でも発症し、7例中6例がアルコール使用障害・低栄養・低カリウム血症・低リン血症のいずれかを有していた。補正速度が神経合併症に影響するかはさらなる検討が必要と結論づけられている。閲覧 2026-08-25
- 5.Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction（New England Journal of Medicine・2015）高Na血症の補正上限（発症時期不明・慢性例では1日あたり8〜12 mmol/L以内が目安）を確認した。閲覧 2026-08-25