低Na血症・高Na血症

🧠 全体像：Na異常は水平衡覚の異常として捉える。低Na血症ではまず血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） を確認し、重い神経症状があれば原因確定前に3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） をボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） する。高Na血症では循環不全を先に治し、発症速度に合わせて自由水欠乏 free water deficit 自由水欠乏（free water deficit） free water deficit（自由水欠乏） を補う。

低Na血症

血清Na <135 mmol/L。症状は絶対値だけでなく低下速度で決まり、頭痛、悪心、混乱、傾眠、痙攣、coma、呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） を来し得る。

浸透圧による分類

真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） では、血清浸透圧serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality）serum osmolality（血清浸透圧） は低下する。

flowchart TD
    A["低Na血症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum osmolality'>血清浸透圧</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>：高血糖など"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>：偽性低Na"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>"]
    E --> F{"尿浸透圧 ≤100 mOsm/kg"}
    F -->|"はい"| G["過剰飲水／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low solute intake'>低溶質摂取</span>"]
    F -->|"いいえ"| H["尿Na＋臨床的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>：消化管・腎性喪失"]
    H --> J["正常容量：SIAD、コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothyroidism'>甲状腺機能低下</span>"]
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high volume (hypervolemic)'>高容量</span>：心不全、肝硬変、腎不全"]

血清・尿浸透圧と尿Naは、輸液や利尿薬投与前に採取できると有用である。血糖、腎機能、K、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、朝コルチゾールを確認し、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）、カルバマゼピンなど原因薬を見直す。SIADは低張性 hypotonicity低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性）、尿の不適切な濃縮、十分な尿Na、臨床的正常循環血液量 euvolemia 正常循環血液量（euvolemia） euvolemia（正常循環血液量） を示し、副腎・甲状腺・腎不全を除外する診断である。

救急治療と補正限界

• 痙攣、深い傾眠、昏睡、呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） など重症症状では、欧州ガイドラインは3% NaCl 150 mLを20分で静注し、20分後に血清Naを測りながら次の150 mLを20分で入れ、これを最大3回（2回の反復）か最初の1時間で血清Naが5 mmol/L上がるまで続けるとしている（体格が大きく外れる場合は2 mL/kg）¹。目標は症状改善であり、正常化ではない。
• その後の補正は通常24時間≤8–10 mmol/L、48時間≤18 mmol/Lに抑える¹。Na ≤105、低K、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、進行肝疾患など浸透圧性脱髄 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄） 高リスクでは24時間≤8 mmol/Lを厳守する。高リスクの目安は≤105より広く取られることが多く、初期血清Na 115 mmol/L未満であれば、ガイドラインが許容する24時間10 mEq/L以内の補正でもODSが起こりうるため、24時間8 mEq/L未満へ引き下げる²。
• 急な水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） で過補正 overcorrection 過補正（overcorrection） overcorrection（過補正） しやすいため、Naと尿量を頻回に監視する。過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） 時はデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）と5% ブドウ糖で停止・再低下を専門的に行う。
• 低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） は0.9%生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） と原因治療、SIADは水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） を基本に溶質増加・尿素などを選択、高容量性hypervolemic 高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性） は水・Na制限、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、心・肝・腎疾患治療を行う³。重症症候性例にバソプレシン受容体拮抗薬 vaptan バソプレシン受容体拮抗薬（vaptan） vaptan（バソプレシン受容体拮抗薬） を用いない¹。

💡 近年、「遅すぎる補正も転帰が悪い」という報告が出ており、この分野は決着していない。 入院時血清Na 120 mEq/L未満の3,274例を集めた多施設観察研究では、24時間あたり6 mEq/L未満の緩徐な補正群は6〜10 mEq/L群に比べて院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） が高く、10 mEq/L超の群はむしろ院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） が低く在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） も短かった（多変量調整でも傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） 重みづけでも同じ向き）⁴。同研究で橋中心髄鞘崩壊症 central pontine myelinolysis 橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis） central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症） は3,274例中わずか7例で、うち5例は補正が24時間8 mEq/L以下だったにもかかわらず発症し、7例中6例がアルコール使用障害 alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD） alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・低K血症・低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） のいずれかを持っていた。⚠️ これは観察研究であり「速く上げてよい」証明ではない。 重症で予後の悪い患者ほど補正が進まないという逆因果が疑われ、著者自身も補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） が神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） に影響するかはさらなる検討が必要と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけている。現時点の答案としては上限（24時間8〜10 mmol/L、高リスクは8未満）を守るのが正しいが、「上限を守ること」と「わざと遅らせること」は別で、低Na血症そのものを放置してよい根拠にはならない、という形で理解する。ODSの真の決定因子 Determinants 決定因子（Determinants） Determinants（決定因子） は補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） だけでなく宿主側の危険因子（アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・低K血症・低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）・高度の低Na血症）にもある。

高Na血症

高Na血症は血清Na >145 mmol/Lで、多くは自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 不足、まれにNa過剰である。高齢者、乳児、意識・口渇障害、飲水不能、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）が高リスクとなる。

推定自由水欠乏 free water deficit 自由水欠乏（free water deficit） free water deficit（自由水欠乏） 量は TBW ×（実測Na / 140 − 1）。これは開始点であり、進行中の尿・便・不感蒸泄insensible perspiration 不感蒸泄（insensible perspiration）insensible perspiration（不感蒸泄） を加え、Naを反復測定して調整する。TBW係数は性別、年齢、体格、脱水で変わる。

慢性または発症時期不明では一般に≤0.5 mmol/L/時、≤10–12 mmol/L/日程度で補正する⁵。急性Na負荷など48時間以内の明確な急性例は、専門的監視下でより速い補正が必要となり得る。尿量と尿浸透圧を確認し、多尿で希釈尿 dilute urine 希釈尿（dilute urine） dilute urine（希釈尿） なら尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） を考え、デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） 反応などで中枢性と腎性を分ける。

まとめ

• 低Na血症は血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） →尿浸透圧→尿Na・体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） の順で鑑別する。
• 重症症候性低Na血症 symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia） symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） は3%食塩水ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） で症状改善を目指し（欧州は150 mLを20分、最大3回か最初の1時間で5 mmol/L上昇まで）、過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） を防ぐ。
• 高Na血症はショックを等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） で先に治し、慢性例は自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） で緩徐に補正する。