ナトリウム（Na+）と水分平衡の異常

🧠 2軸で考える: 「血漿 Na⁺ 濃度」は水とのバランス（＝有効浸透圧 tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)） tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）、細胞が膨らむ/縮む）を、「体総水分量total body water (TBW)体総水分量（total body water (TBW)）total body water (TBW)（体総水分量）/Na⁺ 総量」は体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） （脱水/浮腫）を表す。Na⁺ 異常を見たら必ず体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） を併せて分類するのがコツ。

体液区画・浸透圧・有効浸透圧

• ECF と ICF は電解質組成は違うが 溶質濃度は等しい（膜は水を通す）。
• 有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） は 膜を通れない溶質（Na⁺） が決める。通れる溶質（尿素、エタノール）は有効浸透圧 tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)） tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） を変えない。グルコースは高濃度では有効浸透圧 tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)） tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） を上げる。
• 血漿 Na⁺ の変化 → 高/低浸透圧状態hyper/hypo-osmolar state低浸透圧状態（hyper/hypo-osmolar state）hyper/hypo-osmolar state（低浸透圧状態）。体総水分量total body water (TBW) 体総水分量（total body water (TBW)）total body water (TBW)（体総水分量） の変化 → 体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） の減少/増加。

細胞への影響

• 高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）:
  • 細胞萎縮cell shrinkage細胞萎縮（cell shrinkage）cell shrinkage（細胞萎縮）
  • 細胞骨格障害cytoskeletal injury細胞骨格障害（cytoskeletal injury）cytoskeletal injury（細胞骨格障害）
  • DNADNA（deoxyribonucleic acid） 断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）
  • アポトーシス
• 低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）: 細胞破裂cell rupture細胞破裂（cell rupture）cell rupture（細胞破裂）。
• 変化が極端でなく急速でもなければ、有機浸透圧物質organic osmolyte 有機浸透圧物質（organic osmolyte）organic osmolyte（有機浸透圧物質） （グルタミン酸・タウリンtaurineタウリン（taurine）taurine（タウリン）） の放出/取込みで細胞容積 cell volume 細胞容積（cell volume） cell volume（細胞容積） が守られる。CNS が特に脆弱（BBB は水を通すが Na⁺ は通さない）。低張hypotonic 低張（hypotonic）hypotonic（低張） 状態ではニューロンがタウリン taurine タウリン（taurine） taurine（タウリン） をアストロサイトへ渡し、ニューロンの代わりにアストロサイトが膨らむ。アストロサイトは1〜2日で容積を回復する。

高Na血症（Na⁺ > 145 mmol/L）— 常に高張性

詳しい原因の絞り方（口渇・ADH・腎濃縮能 concentrating ability 濃縮能（concentrating ability） concentrating ability（濃縮能） の三重の防御という枠組み）と補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） は高Na血症で扱う。

• 講義の重症度区分：軽度145–150、中等度150–160、重度>160 mmol/L。
• 高Na血症は常に血漿の高張性 hypertonicity 高張性（hypertonicity） hypertonicity（高張性） を伴うが、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） は減少・増加・不変のいずれもありうる。
• ⭐ 高Na血症の本質はNa過剰ではなく自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） の欠乏である。口渇中枢thirst center 口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢） が保たれ自由に飲水できる人にはまず起こらないため、実際には基礎疾患そのものより「なぜ水を飲めなかったか」（意識障害・乳幼児・高齢者・経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） など）を映す検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） であることが多い。

帰結（主に神経学的、細胞脱水から）

• 口渇
• 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）
• 脱力
• 落ち着きのなさ
• 悪心
• 神経筋の興奮性↑/反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）
• 急性発症または>160：脳が縮む → 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、昏睡、痙攣。慢性 → 可逆的脳症reversible encephalopathy可逆的脳症（reversible encephalopathy）reversible encephalopathy（可逆的脳症）。

治療

原因（尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）、Na過剰投与など）への対応を並行する。⚠️ ショックや高度の循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） があれば、Na値にかかわらずまず等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で循環を立て直す。自由水free water 自由水（free water）free water（自由水） （5%グルコース液や経口水）は循環が安定してから投与する。

自由水欠乏free water deficit 自由水欠乏（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏） 量は次の式で概算できる¹。

この式はその時点までの欠乏しか表さないため、発汗・下痢・浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） など進行中の喪失分と維持必要量を別に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する。可能な限り経口・経腸投与enteral administration 経腸投与（enteral administration）enteral administration（経腸投与） を優先し、消化管が使えないときだけ静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） の5%グルコース液へ切り替える¹。

⚠️ 補正速度rate of correction 補正速度（rate of correction）rate of correction（補正速度） にも上限がある。慢性の経過、または発症時期が不明な例では、血清Naの低下を1日あたりおおむね8〜12 mmol/L以内にとどめる²。急な低下は、すでに有機浸透圧物質 organic osmolyte 有機浸透圧物質（organic osmolyte） organic osmolyte（有機浸透圧物質） を蓄えて適応した脳細胞を相対的に低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 化させ、脳浮腫・脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）・痙攣を招く。明確に48時間以内に発症した急性例（Na過剰投与など原因が明らかな場合）に限り、専門的な監視下でより速い補正が許容されうる。

低Na血症（Na⁺ < 135 mmol/L）— 通常低浸透圧性

詳しい鑑別の進め方と補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） は低Na血症で扱う。

• 生化学的重症度は、欧州の診療ガイドラインでは軽度130–135、中等度125–129、高度profound 高度（profound）profound（高度） <125 mmol/L とし、症状による重症度と混同しないよう「高度」に別の語を当てている³。講義資料は軽度130–135、中等度120–130、重度<120 mmol/L と区切っており、区切りの値は資料によって異なる。いずれにしても生化学的重症度と症状の重さは一致しない（高度でも無症状のことがあり、中等度でも重い神経症状が出ることがある）ため、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は症状で決める。
• ⭐ 血清Na濃度は体内のNa総量そのものではなく、Naと水の比を映す。 高容量性hypervolemic 高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性） の原因（心不全・肝硬変など）では体内総Na量はむしろ過剰なことが多いが、それを上回って水が貯留するために濃度としては低下する。「低Na血症＝Naが足りない」と短絡しない。

診断の進め方

flowchart TD
    A["低Na血症を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma osmolality'>血漿浸透圧</span>を測定"]
    B --> C{"浸透圧は?"}
    C -->|"正常"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudohyponatremia'>偽性低Na血症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperlipidemia'>高脂血症</span>・高蛋白血症による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measurement error'>測定誤差</span>）"]
    C -->|"上昇"| E["転位性低Na血症<br>（高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>が水を細胞外へ引く）"]
    C -->|"低下"| F["真の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic hyponatremia'>低張性低Na血症</span>"]
    F --> G["臨床的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>低容量性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euvolemic'>正常容量性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemic'>高容量性</span>）"]
    G --> H["尿浸透圧・尿Naで機序を絞る"]

①まず血漿浸透圧 plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧） を測り、偽性低Na血症pseudohyponatremia 偽性低Na血症（pseudohyponatremia）pseudohyponatremia（偽性低Na血症） （測定法の誤差）と転位性低Na血症（高血糖などが水を細胞外へ引き出して見かけ上薄める病態）を除外する。②真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） であれば、臨床的な細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） 量（脱水／正常／過剰）を評価する。③そのうえで尿浸透圧（腎が水を十分に希釈できているか）と尿Na（体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） に見合った排泄になっているか）で機序を絞る。この順序を飛ばして体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） の分類だけから入ると、偽性・転位性の症例を真の低Na血症として誤治療しかねない。

SIADH — 除外診断であることを忘れない

SIADHは「Naが足りない」のではなく「水で薄まる」希釈性 dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)） dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）・等容量性euvolemic 等容量性（euvolemic）euvolemic（等容量性） の低Na血症で、浮腫も脱水所見もない。⚠️ 次の項目をすべて満たしたうえで、副腎不全・甲状腺機能低下症・腎不全・利尿薬など他の低Na血症の原因を除外して初めて診断できる除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。これらを見逃したまま水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） のみで管理すると危険である。

• 低張性低Na血症hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） （血清Na<135 mEq/L、血漿浸透圧plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧） <275 mOsm/kg）
• 尿浸透圧の不適切な上昇（>100 mOsm/kg）
• 尿中Naurine sodium 尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na） の上昇（>30 mmol/L、通常の塩分・水分摂取下で）
• 臨床的に正常体液量 body fluid volume体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）
• 甲状腺機能・副腎機能・下垂体機能・腎機能が保たれている
• 最近の利尿薬使用がない

（欧州の診療ガイドラインの必須項目。同ガイドラインは薬剤や遺伝要因による「ADH を介さない抗利尿 antidiuresis抗利尿（antidiuresis） antidiuresis（抗利尿）」も含めるため SIAD＝抗利尿 antidiuresis 抗利尿（antidiuresis） antidiuresis（抗利尿） 不適合症候群の語を用いる³。）

治療は重症度で段階を踏む。慢性・軽症〜中等症では水分制限fluid restriction水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）を第一選択とし、原因薬剤の中止・基礎疾患治療を並行する（講義では慢性期の治療を塩錠と水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） としている）。欧州の診療ガイドラインは、中等度〜高度の SIAD（SIADH を含む抗利尿 antidiuresis 抗利尿（antidiuresis） antidiuresis（抗利尿） 不適合症候群）で水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） を第一選択（2D）、尿素 0.25〜0.50 g/kg/日の追加か、低用量ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） と経口食塩の併用を同格の第二選択（2D）とし、トルバプタンtolvaptanトルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）などのバソプレシン受容体拮抗薬 vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)） vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） は中等度では推奨せず、高度では使わないよう推奨している（いずれも1C）³。一方、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の承認は3極とも存在する。米国ではトルバプタン tolvaptan トルバプタン（tolvaptan） tolvaptan（トルバプタン） が心不全・SIADH を含む高容量性 hypervolemic高容量性（hypervolemic） hypervolemic（高容量性）・正常容量性euvolemic 正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性） の低Na血症（血清Na <125 mEq/L、またはそれより軽くても症候性で水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） に抵抗するもの）に承認されている⁴。EUEU（European Union）の承認はSIADHに続発する低Na血症の成人に限られ⁵、日本ではSIADHにおける低Na血症の改善が効能にあり、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） を実施しても改善しない場合にのみ適用する⁶。

⚠️ 米国の添付文書で、トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン） の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） は2つある。 ①血清Naを綿密に監視できる病院でのみ開始・再開すること（24時間で12 mEq/L を超えるような急速な補正は浸透圧性脱髄 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄） を起こしうる）、②肝毒性のリスクのため、常染色体優性多発性嚢胞腎autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD 常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎） には承認された REMSREMS（Risk Evaluation and Mitigation Strategy） の外で使わないこと。さらに警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・使用上の注意として、肝障害のリスクを抑えるため投与期間を30日までに限り、肝硬変を含む肝疾患のある患者では使用を避ける。重篤な神経症状のために血清Naを緊急に上げる必要がある患者には使わず、低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） 低Na血症には禁忌で、開始後24時間は水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） を避ける⁴。重度の症候例では、下記の補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） の上限を守りながら高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を用いる。

帰結

• 急性: 低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性） → 脳浮腫、ICP↑、脳血流障害cerebral blood flow impairment脳血流障害（cerebral blood flow impairment）cerebral blood flow impairment（脳血流障害）、脳幹ヘルニアbrainstem herniation脳幹ヘルニア（brainstem herniation）brainstem herniation（脳幹ヘルニア）、痙攣（グルタミン酸放出glutamate releaseグルタミン酸放出（glutamate release）glutamate release（グルタミン酸放出））。
• 慢性:
  • 性格変化
  • 嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）
  • 骨粗鬆症（骨から Na⁺ を引き出す → 破骨細胞活性化）

治療と補正速度

⚠️ 痙攣・昏睡など重い神経症状があれば、原因確定を待たずに3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を投与する（講義では Na <121 mmol/L で急速に進み重い神経症状を伴う低Na血症を対象とし、ゆっくりした点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） で部分的・段階的に補正するとしている）。欧州の診療ガイドラインは、急性・慢性を問わず、3%高張食塩水 hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） 150 mL を20分で静注し、20分後に血清Naを測りながらもう一度 150 mL を20分で入れ、これを2回繰り返すか最初の1時間で血清Naが 5 mmol/L 上がるまで続けるとしている。目標は正常値へ一気に戻すことではなく、症状を改善させることで、5 mmol/L 上がって症状が改善したら高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を止める³。

⚠️ その後の補正は、今度は速すぎることが危険になる。上昇幅は最初の24時間で10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内を上限とする³。ただし、初期血清Na 115 mEq/L未満（とくに105 mEq/L以下）・アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・進行した肝疾患・低K血症といったODS高リスク群では、このガイドライン上限（24時間10 mEq/L以内）を守っていてもODSが報告されている。そのためこうした高リスク群では、上限を24時間あたり8 mmol/L未満にさらに引き下げる⁷（1日4〜6 mmol/Lまで抑えるより慎重な運用を推す立場もある）。急速すぎる補正は、慢性低Na血症で浸透圧に適応済みの脳を過度に脱水させ、浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）（ODS、旧称：橋中心髄鞘崩壊症 central pontine myelinolysis橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis） central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症））を招く。数日後に嚥下障害・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・痙性四肢麻痺spastic quadriplegia痙性四肢麻痺（spastic quadriplegia）spastic quadriplegia（痙性四肢麻痺）・閉じ込め状態locked-in state 閉じ込め状態（locked-in state）locked-in state（閉じ込め状態） として顕在化する二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） の経過をたどりうる、不可逆的な合併症である。

flowchart TD
  A["低Na血症 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>は?"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>低容量性</span> → 等張0.9%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemic'>高容量性</span> → 水制限＋利尿薬＋ADH拮抗薬"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euvolemic'>正常容量性</span> → 原因治療（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion'>SIADH</span>は水制限が第一選択）"]
  A --> F["重い症状 → 3%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic saline'>高張食塩水</span>150 mLを20分で<br>（最大3回）、最初の1時間で5 mmol/L上昇が目標"]
  F --> G["以後は24時間10 mmol/L以内<br>それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内に制限<br>ODS高リスク例は24時間8 mmol/L未満"]
  G --> H["⚠️ 急速すぎる補正は禁忌 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic demyelination syndrome, ODS'>浸透圧性脱髄症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locked-in state'>閉じ込め状態</span>"]

上の図の「高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性） → ADH拮抗薬」は講義の記載である。欧州の診療ガイドラインは、細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） が過剰な低Na血症（心不全・肝硬変など）では 軽度〜中等度では Na 値を上げることだけを目的とした治療を行わないよう推奨し（1C）、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） の悪化を防ぐ水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） を提案し（2D）、バソプレシン受容体拮抗薬vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)）vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） は使わないよう推奨している（1C）³。低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） では、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） か平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を 0.5〜1.0 mL/kg/時で投与して細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） 量を戻す（1B）³。

水・Na⁺ 平衡の調節

• 水の摂取: 口渇で調節（視床下部浸透圧受容器 osmoreceptor浸透圧受容器（osmoreceptor） osmoreceptor（浸透圧受容器）、圧受容器baroreceptor圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器）、ANGII）。
• 水の排泄: ADH で調節（浸透圧受容器osmoreceptor浸透圧受容器（osmoreceptor）osmoreceptor（浸透圧受容器）、圧受容器baroreceptor圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器）、悪心）。不感蒸泄insensible perspiration 不感蒸泄（insensible perspiration）insensible perspiration（不感蒸泄） は無調節。
• Na⁺ 排泄: RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）/アルドステロン で調節（集合管で Na⁺再吸収↑、K⁺排泄↑）。Na⁺ 摂取を調節する仕組みは証明されていない（講義では、食塩摂取欲求salt hunger 食塩摂取欲求（salt hunger）salt hunger（食塩摂取欲求） が観察されたのはAddison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）だけとしている）。
• 輸液の使い分け:
  • 膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） （血管内）
  • 等張生理食塩水 saline生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）/リンゲル液Ringer solutionリンゲル液（Ringer solution）Ringer solution（リンゲル液）
  • 5%グルコース（体総水分）
• 体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） 増加 → 原因治療、利尿薬、時に穿刺排液 paracentesis 穿刺排液（paracentesis） paracentesis（穿刺排液） （腹水など）。

体液量の評価と補い方

低Na・高Na血症の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は、それに伴う細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） 量の変化で決まる。同じ病態（浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） など）でもNaと体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） の組み合わせは複数ありうるので、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） は症状と検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） からベッドサイドで判断する。

体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） の増加（浮腫）は、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）・肝硬変・心不全・腎不全のほか、月経前症候群premenstrual syndrome, PMS 月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS）premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群） （プロゲステロンがアルドステロン分泌 aldosterone secretion アルドステロン分泌（aldosterone secretion） aldosterone secretion（アルドステロン分泌） を刺激し、静脈を弛緩させる。卵巣ホルモンが下がる時期に ADH が一過性に上がる）でも起こる。所見は浮腫（部位は原因と体位で変わる）、腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）、体重増加・血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）・頭痛、肺水腫と呼吸困難である。

まとめ

• Na⁺ 異常は必ず体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） （低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）・正常容量性euvolemic正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性）・高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性））と組み合わせて分類し、治療は体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） で決める。
• SIADH は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） で、慢性・軽症〜中等症の第一選択は水分制限 fluid restriction水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限）。バソプレシン受容体拮抗薬vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)）vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） は欧州のガイドラインが推奨しない一方、承認は米国（高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性）・正常容量性euvolemic正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性））・EU（SIADHのみ）・日本（SIADH、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） で改善しない例）にある。
• トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン） は米国添付文書で投与期間を30日までとし、肝硬変を含む肝疾患では使用を避ける。
• 輸液は足りない区画で選ぶ：血管内は膠質液 colloids膠質液（colloids） colloids（膠質液）、細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） は等張晶質液 isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）、体総水分は5%ブドウ糖液。