電解質異常

🧠 全体像：Na異常は主に水分バランス、K異常は膜電位と不整脈、Mg異常は神経筋興奮 neuromuscular excitability 神経筋興奮（neuromuscular excitability） neuromuscular excitability（神経筋興奮） 性とK・Ca恒常性の問題として考える。まず偽性異常、緊急症状、心電図、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） を確認し、次に血清・尿浸透圧や尿中電解質 urinary electrolytes 尿中電解質（urinary electrolytes） urinary electrolytes（尿中電解質） から病因を絞る。補正速度rate of correction 補正速度（rate of correction）rate of correction（補正速度） が速すぎても遅すぎても危険なため、治療中は値と臨床状態を反復評価する。

高Na血症

高Na血症は血清Na 145 mmol/L超で、Na量に対して自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） が不足した状態を示す。口渇、脱力、意識障害、痙攣を来し、乳幼児、高齢者、意識障害、飲水へ自力でアクセスできない患者で起こりやすい。

体液量による分類

体液量減少volume depletion 体液量減少（volume depletion）volume depletion（体液量減少） では尿中Na urine sodium 尿中Na（urine sodium） urine sodium（尿中Na） を補助的に用いる。尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na） 20 mmol/L未満は腎外喪失、20 mmol/L以上は腎性喪失を示唆するが、CKDCKD（chronic kidney disease）、利尿薬、時期により解釈が変わる。

診断の流れ

flowchart TD
    A["血清Na 145 mmol/L超"] --> B["神経症状と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular fluid, ECF'>細胞外液</span>量を評価"]
    C --> D["尿量と尿浸透圧を測定"]
    D --> E["水喪失・腎性喪失・Na負荷を鑑別"]
    E --> F["原因治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free water'>自由水</span>補充"]
    F --> G["血清Naを反復測定し速度を調整"]

多尿と低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 尿があれば尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） （diabetes insipidus：DI）を考える。現在は中枢性DIをアルギニンバソプレシン欠乏症 arginine vasopressin deficiency, AVP-Dアルギニンバソプレシン欠乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D） arginine vasopressin deficiency, AVP-D（アルギニンバソプレシン欠乏症）、腎性DIをアルギニンバソプレシン抵抗症 arginine vasopressin resistance アルギニンバソプレシン抵抗症（arginine vasopressin resistance） arginine vasopressin resistance（アルギニンバソプレシン抵抗症） と呼ぶこともある。

自由水欠乏量と治療

自由水欠乏free water deficit 自由水欠乏（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏） 量は概算できる。

総体水分量total body water, TBW 総体水分量（total body water, TBW）total body water, TBW（総体水分量） は体重に係数を掛けて推定するが、高齢者、肥満、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） では体組成 body composition 体組成（body composition） body composition（体組成） に合わせて補正する。計算値は出発点にすぎず、継続する尿・消化管喪失を加味する。

• ショックや重度低灌流があれば、まず等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で循環を回復する
• 循環安定後は経口・経管の水を優先し、必要なら5%ブドウ糖液または低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 食塩液を選ぶ
• 慢性または発症時期不明では、一般に0.5 mmol/L/時以下、1日10 mmol/L以下を目安に補正する
• 48時間以内の急性症候性高Na血症では、専門管理下で初期補正を速められるが、症状改善後は速度を落とす
• 中枢性DIではデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を用い、水分出納fluid balance 水分出納（fluid balance）fluid balance（水分出納） とNaを厳密に監視する

低Na血症

低Na血症は血清Na 135 mmol/L未満である。最初に血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） を測定し、真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） かを確認する。

低張性低Na血症の診断

flowchart TD
    A["血清Na 135 mmol/L未満"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum osmolality'>血清浸透圧</span>を測定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>を確認"]
    C --> D["尿浸透圧を測定"]
    D --> E["100 mOsm/kg以下なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water excess'>水過剰</span>摂取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low solute intake'>低溶質摂取</span>"]
    D --> F["100 mOsm/kg超なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>作用あり"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine sodium'>尿中Na</span>を評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・正常容量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high volume (hypervolemic)'>高容量</span>へ分類"]

尿中Naurine sodium 尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na） は直近の利尿薬、食塩摂取salt intake食塩摂取（salt intake）salt intake（食塩摂取）、腎機能で変化する。副腎不全は見逃すと危険であり、正常容量性euvolemic 正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性） 低Na血症では甲状腺機能とともに評価する。

不適切抗利尿症候群

不適切抗利尿症候群syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD 不適切抗利尿症候群（syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD）syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD（不適切抗利尿症候群） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

原因には小細胞肺癌 small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)） small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） などの悪性腫瘍、肺炎・人工呼吸、髄膜炎・頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）・腫瘍・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・脳卒中、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬selective serotonin reuptake inhibitor選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor）selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、カルバマゼピン、NSAIDsなどがある。

症候性低Na血症の緊急治療

重症度はNa値だけでなく症状で決める。痙攣、昏睡、心肺停止cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest）cardiopulmonary arrest（心肺停止）、重い意識障害、嘔吐を伴う進行性神経症状では、3%高張食塩液を用いる。

flowchart TD
    A["重症または中等症の神経症状"] --> B["3%高張食塩液150 mLを20分で投与"]
    B --> C["Naと症状を再評価"]
    C --> D["初期1時間でNa約5 mmol/L上昇または症状改善を目標"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic solution'>高張液</span>を止め原因治療へ"]
    E --> F["24時間の総上昇を原則10 mmol/L以内に制限"]
    F --> G["高リスク例は初日から8 mmol/L未満"]

必要なら初期ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を反復するが、頻回採血と尿量監視を行う。初期Na 115 mmol/L未満、低K血症、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、肝疾患では浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） のリスクが高く、最初の24時間から8 mmol/L未満の補正を目安とする。¹ 過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） 時は専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の管理下で5%ブドウ糖液とデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） を用いて再低下を検討する。バプタンvaptan (V2 receptor antagonist) バプタン（vaptan (V2 receptor antagonist)）vaptan (V2 receptor antagonist)（バプタン） は重症症候性低Na血症 symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia） symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） の緊急治療には用いない。SIADでは水制限を第一選択とし、尿素またはバソプレシン受容体拮抗薬 vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)） vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） は第二選択として慎重に用いる。²

高K血症

高K血症は一般に血清K 5.5 mmol/L以上である。

原因

心電図は重症でも正常なことがある。尖鋭T波peaked T wave尖鋭T波（peaked T wave）peaked T wave（尖鋭T波）、PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、P波消失、QRS幅延長、正弦波sine wave正弦波（sine wave）sine wave（正弦波）、徐脈、心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を認め得る。

緊急治療

flowchart TD
    A["高K血症を確認"] --> B["再検可能性・原因・心電図を評価"]
    B --> C{"高K血症による心電図変化があるか"}
    C -->|"あり"| D["静注Caで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>膜を安定化"]
    C -->|"なし"| E{"K 6.0 mmol/L以上か"}
    D --> F["インスリンとブドウ糖で細胞内移動"]
    E -->|"6.5以上：推奨<br>6.0〜6.4：検討"| F
    E -->|"5.5〜5.9"| G["原因是正と状態に応じたK低下療法"]
    F --> H["吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salbutamol'>サルブタモール</span>を併用"]
    G --> I["K摂取・原因薬を見直す"]
    H --> I
    I --> J["利尿薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potassium binder'>K吸着薬</span>・透析で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal removal'>体外除去</span>"]
    J --> K["血糖・K・心電図を反復監視"]

• 高K血症による心電図変化がある場合は静注Caを投与し、K 6.5 mmol/L以上では心電図変化が明瞭でなくても適応を検討する。CaはKを下げず、心筋膜を一時的に安定化する³
• K 6.5 mmol/L以上ではレギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン）10単位とブドウ糖25 gを静注し、6.0〜6.4 mmol/Lでも臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて検討する。特に非糖尿病患者や初期血糖が低い患者では遅発性低血糖 delayed hypoglycemia 遅発性低血糖（delayed hypoglycemia） delayed hypoglycemia（遅発性低血糖） に注意し、血糖を継続監視する³
• 吸入サルブタモール salbutamol サルブタモール（salbutamol） salbutamol（サルブタモール） 10～20 mgは追加治療であり、単独治療にしない
• 重炭酸Nasodium bicarbonate 重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na） は一律には用いず、重い代謝性アシドーシスなど別の適応がある場合に検討する
• 尿量があればループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）、状況によりジルコニウムシクロケイ酸Na sodium zirconium cyclosilicate ジルコニウムシクロケイ酸Na（sodium zirconium cyclosilicate） sodium zirconium cyclosilicate（ジルコニウムシクロケイ酸Na） などのK吸着薬 potassium binder K吸着薬（potassium binder） potassium binder（K吸着薬） を用いる
• 難治例、乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、急速な組織崩壊 tissue breakdown組織崩壊（tissue breakdown） tissue breakdown（組織崩壊）、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） では透析が確実な除去法である

細胞内移動療法の効果は一時的であり、反跳性上昇rebound increase 反跳性上昇（rebound increase）rebound increase（反跳性上昇） を監視する。腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） リスクや発現の遅さから、ポリスチレンスルホン酸Cacalcium polystyrene sulfonate ポリスチレンスルホン酸Ca（calcium polystyrene sulfonate）calcium polystyrene sulfonate（ポリスチレンスルホン酸Ca） を重症高K血症の中心治療にはしない。

低K血症

低K血症は血清K 3.5 mmol/L未満である。

筋力低下、麻痺、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、イレウスを来し、心電図ではT波平低化 T-wave flatteningT波平低化（T-wave flattening） T-wave flattening（T波平低化）、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）、U波U waveU波（U wave）U wave（U波）、QTに見えるQU延長、心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を認める。酸塩基状態、尿中K、血圧、Mgを確認する。

安定して経口可能なら塩化Kの経口補充 oral supplementation 経口補充（oral supplementation） oral supplementation（経口補充） を優先する。重症、症候性、心電図異常、経口不能では静注し、投与速度dosing rate 投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度） と濃度に応じて持続心電図監視と中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） を用いる。ブドウ糖液はインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） で低K血症を悪化させ得るため溶媒に避ける。低Mg血症があれば同時に補正しないとKが上がりにくい。

Mg異常

高Mg血症

高Mg血症は、腎機能低下にMg含有制酸薬 antacids制酸薬（antacids） antacids（制酸薬）・下剤・静注Mgが重なると起こりやすい。

Mg投与を中止し、心血管・神経筋症状neuromuscular symptoms 神経筋症状（neuromuscular symptoms）neuromuscular symptoms（神経筋症状） には静注Caで拮抗する。循環を保ちながら、腎機能があれば等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） とループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） で排泄を促す。重症または腎不全では血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） を行う。

低Mg血症

低Mg血症は、摂取不足・アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、下痢・吸収不良、利尿薬、ギテルマン症候群Gitelman syndromeギテルマン症候群（Gitelman syndrome）Gitelman syndrome（ギテルマン症候群）、アミノグリコシド、CNI、シスプラチン、アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） などで起こる。

振戦、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、痙攣、QT延長、トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） を来し、低K血症や低Ca血症を難治化させる。軽症で経口可能なら経口Mg、重症・症候性・トルサードでは硫酸Mgを静注し、腎機能に応じて減量・監視する。

まとめ

• 高Na血症は体液量 body fluid volume体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）、尿量、尿浸透圧から水喪失とNa負荷を分け、循環安定後に自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） を計画的に補う。
• 低Na血症はまず血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） を確認し、尿浸透圧、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） で病因を絞る。
• 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） では3%高張食塩液をボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） し、初期改善後は補正上限を厳守する。
• 高K血症では心電図が正常でも安心せず、膜安定化membrane stabilization膜安定化（membrane stabilization）membrane stabilization（膜安定化）、細胞内移動、体外除去extracorporeal removal 体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去） を並行する。
• 低K血症ではMgを必ず確認し、安定例は経口、重症例は監視下で静注補充する。
• Mg異常は神経筋・心電図所見を捉え、重症高Mg血症では静注Caと透析、重症低Mg血症では静注Mgを検討する。