くも膜下出血

🧠 全体像：くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）（SAH）は「人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）」と表現される雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）で発症する脳血管救急である。多くは脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）（多くはWillis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）の分岐部にできる嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤））の非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）破裂による。診断がついたら、動脈瘤の早期閉鎖・ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）・水頭症と遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）の反復監視という3本柱を並行させることが治療の骨格になる。片頭痛・一次性頭痛症候群の赤旗所見red-flag findings赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見）（雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛））としても必ず鑑別に挙がる。

病態

Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）の分岐部にできた嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）（ベリー）動脈瘤が破裂すると、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）の「ジェット様」出血によりくも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）の圧が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）し、突然の激烈な頭痛を来す。動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）までの時期は予測できない「時限爆弾」であり、動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）の破裂が原因となることもある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saccular aneurysm'>嚢状動脈瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous malformation (AVM)'>動静脈奇形</span>の破裂"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>出血"]
    B --> C["急性頭蓋内圧上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thunderclap headache'>雷鳴頭痛</span>・意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningismus'>髄膜刺激症状</span>"]
    B --> E["再出血リスク（動脈瘤閉鎖まで持続）"]
    B --> F["髄液循環の閉塞による水頭症"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cerebral ischemia'>遅発性脳虚血</span>"]

臨床像と初期評価

雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、悪心・嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）などの髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、新規発作を緊急所見として扱う。まず気道・換気・循環を安定化し、疼痛・嘔吐・興奮を治療しながら、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を損なわない範囲で血圧を管理する。

診断

flowchart TD
    A["新規重度の非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>頭痛（alert、発症1時間以内に最大強度）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ottawa SAH rule'>オタワSAHルール</span>6項目が全て陰性か"}
    B -->|"はい"| Z["SAHの追加検索は不要（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>の裁量）"]
    B -->|"いいえ、または適用対象外"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>頭部CT"]
    C --> D{"SAHを確認できるか"}
    D -->|"はい"| E["CTAで出血源（動脈瘤・AVM）を検索"]
    D -->|"陰性、発症6時間超または新規神経脱落あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthochromia'>キサントクロミー</span>）を追加"]
    E --> G["不明確ならDSAで詳細評価・治療計画に利用"]
    F -->|"陽性"| G
    G --> H["再破裂予防のため可能な限り発症24時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coil embolization'>コイル塞栓術</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clipping'>クリッピング</span>で閉鎖"]

重症度分類

⚠️ 原版Fisher分類Fisher scaleFisher分類（Fisher scale）Fisher scale（Fisher分類）は数字が大きいほど血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）リスクが高い、という並びになっていない。 グレード4は「くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）の血液は少ないが脳内・脳室内に血腫がある」型を指すので、血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）リスクが最も高いのはグレード4ではなく、くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）に厚い血液が溜まるグレード3である。この不自然さを解消するために、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の厚さと脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）の有無を直交する2軸として組み直したのがmodified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類）であり、こちらは0から4へ単調monotone単調（monotone）monotone（単調）にリスクが上がる。

⭐ いずれの分類も単独で予後を決めるものではなく、初期重症度評価と遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）リスクの推定に用いる標準的な尺度である。

💡 CT・CTA/MRAが陰性でSAHを除外できても、雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）の評価はそこで終わらない。 特に反復する雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）では可逆性脳血管攣縮症候群RCVS可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）RCVS（可逆性脳血管攣縮症候群）を考慮する——RCVSでも脳表くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を来しうるが、動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）によるSAHとは出血の機序・分布、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）がまったく異なる。

治療

1. 原因の早期閉鎖： 動脈瘤閉鎖前は再出血を避けつつ脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を保つよう血圧を個別に管理し、再破裂予防のため可能な限り発症後24時間以内にコイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）またはクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）で閉鎖する³。両術式が技術的に選択可能な前方循環anterior circulation前方循環（anterior circulation）anterior circulation（前方循環）の良好グレードgood grade良好グレード（good grade）good grade（良好グレード）例、および後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）の動脈瘤では、機能予後の観点からコイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）がクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）に優先される³。クリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）は開頭を要するが、コイル塞栓が技術的に困難な形態（広頸部など）で確実な閉鎖を狙える利点がある。最終的な選択は動脈瘤の形態・部位・患者背景を踏まえ、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）医と脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）医が共同で判断する。
2. 遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）対策： ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）の経腸投与enteral administration経腸投与（enteral administration）enteral administration（経腸投与）をできるだけ早期に開始し³、等容量euvolemia等容量（euvolemia）euvolemia（等容量）を保つ。資料に見られる「Triple-H療法triple-H therapyTriple-H療法（triple-H therapy）triple-H therapy（Triple-H療法）」（予防的高血圧・血液希釈hemodilution血液希釈（hemodilution）hemodilution（血液希釈）・循環血液量増加hypervolemia循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加））は現行では行うべきでない（かえって医原性合併症を増やすとされる）³。等容量euvolemia等容量（euvolemia）euvolemia（等容量）の維持を基本とし、症候性の遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）が実際に生じたときに限り血圧を上げる。神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化時は血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）だけでなく、低酸素、感染、水頭症、再出血、代謝異常も再評価する。
3. 水頭症・頭蓋内圧管理： 急性水頭症acute hydrocephalus急性水頭症（acute hydrocephalus）acute hydrocephalus（急性水頭症）には外部脳室ドレーンexternal ventricular drain外部脳室ドレーン（external ventricular drain）external ventricular drain（外部脳室ドレーン）を、頭蓋内圧亢進には頭位・鎮静・浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）などを病態に応じて用いる。
4. 発作管理： 発作は治療するが、全例への長期予防的抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）の一律投与はせず、利益と副作用を個別に比較する。

⚠️ 再出血は動脈瘤が閉鎖されるまで、特に発症早期に危険性が高い。 血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）・鎮痛・早期閉鎖を含む集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）で対応する。

合併症と予後

生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）には記憶・注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）、身体障害、不安・抑うつが残ることがある。年齢、初期意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、出血量、再出血・水頭症・遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）の有無が予後を左右する。

まとめ

• 雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、嘔吐、意識障害を見たらSAHを迅速に検索する。多くは嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤）の非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）破裂による。
• オタワSAHルールOttawa SAH ruleオタワSAHルール（Ottawa SAH rule）Ottawa SAH rule（オタワSAHルール）と、発症6時間以内の高性能CTを組み合わせて評価し、CTA/MRA/DSAで出血源を検索する。破裂動脈瘤はできれば発症24時間以内にコイル塞栓術coil embolizationコイル塞栓術（coil embolization）coil embolization（コイル塞栓術）（技術的に可能なら優先）またはクリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）で閉鎖する。
• ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）の早期開始と等容量euvolemia等容量（euvolemia）euvolemia（等容量）維持で遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）に備え、水頭症・再出血を反復監視する。予防的なTriple-H療法triple-H therapyTriple-H療法（triple-H therapy）triple-H therapy（Triple-H療法）は現行では行うべきでない。
• 予後は初期重症度（Hunt–Hess/WFNS分類WFNS grading scaleWFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類）、Fisher/modified Fisher分類modified Fisher scalemodified Fisher分類（modified Fisher scale）modified Fisher scale（modified Fisher分類））、再出血、遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、水頭症に左右される。